褥疮的预防及护理

第十节　褥疮的预防及护理

一、褥疮的预防及护理规范

二、褥疮的预防及护理操作流程

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三、流程说明

褥疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死，也称压力性溃疡。2007年美国国家褥疮专家组将褥疮定义为：褥疮是皮肤或皮下组织由于压力、摩擦力或剪切力而导致皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。

1.褥疮的危险因素 分为外源性因素、内源性因素。内源性因素包括移动能力受限、营养不良、有并发症、衰老的皮肤。外源性因素包括压力、剪切力、摩擦力和皮肤潮湿。

2.褥疮好发部位 褥疮多发生在长期受压的缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹的或肌层较薄的骨隆突处，最好发于骶尾部，与卧位有密切的关系，好发部位随卧位的不同亦有所不同。

3.褥疮的分期：

I期：淤血红润期。主要表现为受压部位的皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木。判断标准为，解除对该部位的压力30分钟后，皮肤颜色仍不能恢复正常。此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止褥疮的发展。

Ⅱ期：炎性浸润期。损伤延伸到皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结，皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水疱。水疱破溃后，形成潮湿红润的创面，如不采取积极的措施，褥疮继续发展，此期患者感觉疼痛。

Ⅲ期：溃疡期。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期。前着较轻，为浅层组织感染、化脓，脓液流出后，形成溃疡，患者感觉疼痛加重。后者严重，感染向周围及深部扩展，常可抵达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。若细菌及毒素侵入血液循环，还可造成脓毒血症或败血症，危及患者的生命。

4.褥疮的预防 评估和确定患者发生褥疮的危险程度，包括危险因素、好发部位等，对褥疮高危患者采取预防措施，关键是消除危险因素，改善机体营养状况，避免局部组织长期受压。

5.褥疮的护理 褥疮的治疗、护理根据褥疮的严重程度而有所差异，但有效地去除局部压力，改善患者的全身状况，褥疮创面的局部治疗是治疗褥疮的关键。

5.1　I期褥疮（淤血红润期）：此期关键在于去除危险因素，避免褥疮进展。主要措施为增加更换体位次数，避免局部过度受压，避免摩擦力和剪切力，可采用湿热敷等物理措施促进循环。此时皮肤已经受损，应避免局部按摩，防止进一步损害。但可以在受损部位外周（褥疮边缘5cm之外）按摩，促进局部血液供应。

5.2　Ⅱ期褥疮（炎性浸润期）：此期重点是保护创面，预防感染。小水疱可用滑石粉包扎，促进吸收；大水疱消毒皮肤后用注射器抽出渗出液，外涂2％呋喃西林溶液，再用无菌纱布覆盖包扎。已经破溃露出创面的水疱，消毒创面和创周皮肤后用无菌敷料包扎。

5.3　Ⅲ期褥疮（溃疡期）：此期护理原则为解除压迫、控制感染、促进修复。首先要清洁创面、清除局部坏死组织，露新鲜肉芽，对创面要进行换药和包扎。对于大面积褥疮和久治不愈者，可以考虑手术治疗，清除坏死组织，行皮瓣移植，促进愈合。

目前各种局部作用药物和各种包扎敷料已用于治疗褥疮。药物有酶、抗菌药、氧化剂等，选用何种药物取决于溃疡的深度。包扎敷料有透明敷料、水胶体敷料和水凝胶等，既可与局部作用药物合用，也可单用。它们在褥疮治疗中的应用已越来越广泛。

四、操作考核评分标准

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