脱水导致细胞外液渗透压怎么变化

一、高渗性脱水

高渗性脱水（hypertonic dehydration）又称低血容量性高钠血症（hypovolemic hyponatremia），主要特征是失水多于失钠，患者血钠浓度＞150mmol／L，血浆渗透压＞310mmol／L。

（一）原因和机制

机体失水或丢失低渗体液是引起高渗性脱水的主要原因。通常情况下，细胞外液渗透压升高及容量减少可刺激渴感，机体饮水后可使渗透压和容量恢复正常，因此仅仅因水或低渗液的丢失不易引起高渗性脱水的发生。然而在一些特定条件下，如水源断绝、患者不能或不会饮水或患者的渴感丧失，由于机体不能及时补充丢失的水，才会形成失水多于失钠的情况，导致血浆渗透压升高。常见的原因如下。

1．饮水不足　见于水源断绝、吞咽困难、丧失渴感、上消化道梗阻不能饮水者；婴儿、极度衰弱、昏迷或脑血管意外患者等不能自动饮水而又缺乏必要的护理时。此时，患者一方面摄水不足，另一方面通过皮肤、呼吸的不感蒸发又不断丢失水分，使失水大于失钠，血浆渗透压升高。

2．失水过多　见于单纯失水或低渗体液的丧失的病例。①经肺失水，见于各种原因引起的过度通气；②经皮肤失水，见于大量出汗、发热或甲状腺功能亢进时；③经肾失水，见于中枢性尿崩症（ADH产生和释放不足）及肾性尿崩症（肾远曲小管和集合管对ADH缺乏反应），或反复使用甘露醇或高渗葡萄糖引起渗透性利尿，使水分丢失过多；④经胃肠道丢失，严重呕吐和腹泻时虽丢失的是等渗液，但如不给任何处理，加上不感觉失水，会导致失水多于失钠。另外，婴幼儿水样腹泻，粪便中钠浓度在60mmol／L以下，亦可导致失水大于失钠。

（二）对机体的影响

1．口渴求饮　因失水多于失钠，细胞外液渗透压增高，刺激渴感中枢（渴感障碍者除外）；血容量减少通过肾素－血管紧张素系统产生的血管紧张素Ⅱ也可刺激渴感中枢；脱水引起唾液腺分泌减少，口腔咽喉部干燥等产生口渴。

2．尿的改变　细胞外液渗透压增高刺激下丘脑渗透压感受器，引起ADH分泌增多，使肾脏集合管和远曲小管上皮细胞对水的重吸收增加，从而引起尿量少和尿比重增高（尿崩症患者除外）。早期或轻症患者，由于血容量减少不明显，醛固酮分泌不增多，故尿中仍有钠排出。其浓度还可因水重吸收增多而增高；在晚期和重症病例，可因血容量减少、醛固酮分泌增多而致尿钠含量减少。

3．细胞内、外液的变化　细胞内液渗透压相对较细胞外液低，细胞内水分向细胞外转移，使体液丢失以细胞内液更明显（图7－1A）。

图7－1　脱水时体液分布变化示意图

以上3点都能使细胞外液得到水分补充，使渗透压倾向于回降。可见，在高渗性脱水时，细胞内、外液都有减少，但因细胞外液可能从以上几个方面得到补充，故细胞外液和血容量的减少在早期不如低渗性脱水明显，发生休克者也较少。

4．细胞外液渗透压增高　其可使脑细胞脱水，引起一系列中枢神经系统功能障碍的症状，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至导致死亡。脑细胞因脱水而显著缩小时，颅骨与脑皮质之间的血管张力增大，因而可致静脉破裂而出现局部脑内出血和蛛网膜下隙出血，检查可有血性脑脊液。

5．脱水严重的患者　由于血容量降低使皮肤血管收缩，汗腺细胞脱水使汗腺分泌减少，机体散热功能降低。在小儿易引起体温调节中枢功能减弱，体温升高，导致“脱水热”。严重脱水使血容量明显降低，引起循环功能障碍，血压降低，发生休克症状。