类风湿关节炎的康复

二、类风湿关节炎的康复

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节炎为主要的慢性全身炎症性疾病。在我国的发病率约1.6%，男女比为1∶4.5。病变常呈对称性，主要侵犯小关节，如近端指间关节、掌指关节、腕关节及足关节为最常见。由于关节炎症反复发作成迁延不愈，最终破坏关节软骨和骨组织，导致关节强直畸形，关节肌肉萎缩，影响关节功能，严重可影响全身其他器官或组织。类风湿关节炎致残率较高，常使患者工作能力丧失，日常生活依赖他人，无法参加社会活动。

（一）类风湿关节炎的诊断

本病诊断缺少特异性方法，主要依据临床经验，可参照美国风湿病学会1987年（第51届ARA会议）类风湿关节炎修订的诊断标准：

（1）早晨关节僵硬至少1 h（≥6周）。

（2）3个以上关节肿胀（≥6周）。

（3）手掌指关节或近端指间关节肿胀（≥6周）。

（4）对称性关节肿胀。

（5）手X线改变。

（6）皮下结节。

（7）类风湿因子阳性。

如果具备以上4项即可确诊。

随着科学技术的进步，检查手段的不断先进，近年当临床怀疑类风湿关节炎时可建议行MRI检查，MRI能显示类风湿关节炎的病理改变优于X线摄片，有利于类风湿关节炎的早期诊断。

（二）康复治疗

目的是通过康复技术、训练及物理治疗等方法缓解疼痛，以维持或恢复关节功能，防止发生关节功能障碍和畸形，保持日常生活活动能力的独立性。

根据类风湿关节炎的病情变化，临床将其分成急性期、亚急性期和慢性期3个阶段，每个阶段的治疗目的和方法是不相同的。

1.急性期　康复的治疗目的是减轻疾病症状和改善全身健康状况。治疗主要是休息、药物治疗、夹板固定和受累关节的轻微活动。适当的卧床休息和被动活动对维持和改善关节、肌肉的功能，防止因长期卧床而造成不良反应有益。卧床时间视患者病情而定，当患者患有多发性关节炎时应完全卧床休息，并采取正确的卧床姿势。枕头不宜过高，避免用软床垫，床要平整结实，中间不能有凹陷。平卧时膝下不宜垫枕头，双足支撑于床端的垫板上，以防足下垂畸形。白天采取固定的仰卧姿势，用少量的枕头保持脊柱的良好姿势。在最小的帮助下进行主动活动，这种主动加助动的练习方法可减少拉伤发生的可能性。

在急性炎症渗出期除卧床休息外，各种类型的夹板固定可以起到消炎止痛、保护关节、减轻关节挛缩的作用。夹板应每天卸下一次，在此时间给予适度的活动训练，可预防关节僵硬的发生。即便是固定于夹板中的肢体也需要在白天每小时进行2～3次的肌肉收缩训练，以防止肌肉萎缩。夹板固定时间一般以不超过3周为宜。

急性期还需要药物治疗，药物分成两大类，非特异性的对症治疗包括激素类药物和非甾体类抗炎药物；缓解病情的药物服用较长时间后可影响病变的活动性及其发展。非甾体抗炎药物广泛用于治疗第一线。

2.亚急性期　此期关节情况似乎已经稳定，但过度的关节活动会引起关节炎症状的突然发作。康复治疗主要是维持全身健康状况，防止疾病加剧及纠正畸形。

患者仍需卧床休息，但休息时间应逐渐减少，并逐渐减少夹板在白天的固定时间，可仅在晚上使用。患者在床上、坐位可继续进行主动加助动的训练，并逐渐增加训练时间和次数并练习站立平衡。在他人或助行器帮助下练习步行或用轮椅代步，也可用拐杖练习走步。应用拐杖、助行器、轮椅可减轻下肢负荷，缓解疼痛，防止关节受损。尽量鼓励患者独立完成日常生活活动训练，如进食、穿脱衣裤、梳洗、洗澡、取物、走路、上下楼梯等。为了使患者达到生活自理，需要为患者创造一个环境，改变某些家居装置，如拆掉门槛便于行走，毛巾架、储物柜位置应尽可能安装低些，走道、卫生间墙壁上安装扶手等。

3.慢性期　由于在炎症急性期没有很好采取积极的预防措施，有的患者常会产生关节和肢体的挛缩畸形，应用物理疗法，如温热法、水疗法、低中频电疗法等可起到缓解肌肉痉挛和疼痛，改善关节及其周围组织血液循环的作用。

由于关节不稳定以及肌肉力量不能控制会导致关节进一步损伤，因此增加关节活动范围训练和控制这种运动的肌肉力量的练习同时进行。在练习前可先进行热疗，在家中可用热水袋热敷20 min，使患部肌肉软组织松弛，血供增加后再进行活动。开始每天每个患侧关节重复同一活动2～3次，活动后若没有出现超过1 h的疼痛、痉挛和炎症复发的情况，3～4 d后可增加到每天2次，每次每个患侧关节重复同一活动6～8次，2周后可增加到每天2～3次，每次每个关节活动10次。患者每天反复多次少量练习不仅效果好，还可避免过度活动产生疲劳而失去肌肉控制，在关节活动范围的极限部位发生扭伤。

类风湿关节炎患者要注意关节保护，保持正确体位，保持关节正常的对位对线，避免同一姿势长时间负重，有急性疼痛时关节不应负荷或活动。使用合适的辅助器，减轻或消除病变关节的重力，尽量在最合适的体位下进行工作和日常生活活动。

（三）类风湿关节炎功能障碍严重程度的评定

在家庭、社区康复中，为了评估患者功能障碍程度或了解康复效果常常采取自评的方法，采用的Fries功能障碍调查表（表8-2）如下。

表8-2　Fries功能障碍调查表

续表

注：每项动作分“无困难”为0分，“有困难”为1分，“需要帮助”为2分，“不能完成”为3分进行评定，分数越高说明功能障碍越厉害。