全科医师在糖尿病并发症防治中的职责

四、全科医师在糖尿病并发症防治中的职责

糖尿病的治疗目的是预防和延缓各种并发症，提高患者的生活质量。由于糖尿病是一全身性代谢疾病，并发症可累及心、脑、肾、眼、血管、神经等多个脏器和组织，因此需要多专科协作，其中全科医师应当发挥其协调性服务的优势。

1.急性并发症　糖尿病急性并发症主要包括高血糖引起的酮症酸中毒、非酮症性高渗昏迷和乳酸性酸中毒。低血糖引起的昏迷。感染，创伤，心、脑血管事件，药物使用不当等是引发高血糖危象的主要诱因，其中感染是最常见的原因。降血糖药物或胰岛素过量，减少、延迟或忘记进食，体力活动增加和过量饮酒则是低血糖的主要诱因。糖尿病急性并发症重在预防，全科医师应将患者的血糖控制在合适的范围，做好患者的糖尿病教育工作，去除上述诱因。一旦发生上述并发症，全科医师应当能够识别并予以紧急处理，及时转诊。

2.慢性并发症

1）大血管病变：2型糖尿病发生大血管疾病的危险是非糖尿病患者的2～4倍，女性也不例外。冠心病、卒中和周围血管病变都易于发生，美国糖尿病协会（ADA）已宣布糖尿病为冠心病的等危症，因此全科医师应警惕患者可能患有的大血管病变。但一般体格检查或静息状态下的心电图不易发现缺血性心脏病。由于糖尿病患者可能存在自主神经病变，因此即使是发生心肌梗死也不感觉疼痛，全科医师应予以注意。2型糖尿病患者常同时患有高血压和血脂异常，这些都是大血管病变的高危因素。为了使大血管疾病的危险性降至最低，必须同时给予治疗，单纯控制血糖是远远不够的。调整血脂、控制血压和服用阿司匹林是降低大血管事件危险性的有效措施。2型糖尿病心血管病变的防治中，降压治疗应当强调24 h的平稳控制血压，首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，提倡小剂量联合降压治疗。推荐的糖尿病患者血压控制目标为17.3/10.6 kPa（130/80 mmHg）。糖尿病调脂治疗强调TG、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）在内的各项血脂指标的调整，优先达标次序为LDL-C、HDL-C和TG。目前推荐的糖尿病患者血脂控制目标为LDL-C≤2.6 mmol/L、HDL-C≥1.1 mmol/L、TG≤1.7 mmol/L、TC≤4.6 mmol/L。全科医师在糖尿病大血管病变防治中的主要职责是全面控制患者大血管疾病的危险因素，包括血压、血脂、血糖、吸烟等，采取综合措施，力争各项指标达到理想控制，将心血管疾病的风险降到最小。

2）微血管病变

（1）糖尿病肾病：糖尿病肾病是目前美国和欧洲终末期肾病最常见的病因。早期的糖尿病肾病仅出现微量白蛋白尿（≥30 mg/d），此时如血糖和血压得以严格控制，该阶段的糖尿病肾病可以逆转。如不予特殊干预，则以后可发展至临床糖尿病肾病（≥300 mg/d）。除了进一步可发展至肾衰竭，白蛋白尿还是大血管病变的危险因素。糖尿病肾病最重要的加重因素是高血压，采用血管紧张素转换酶抑制剂严格控制血压可延缓肾功能的减退。在2型糖尿病确诊时就应当进行尿微量白蛋白检查，1型糖尿病可在发病后5年才开始进行微量白蛋白尿的筛查。筛查方法以检测随机尿中白蛋白与肌酐比值对门诊患者简易可行，结果准确。全科医师应对糖尿病患者尿微量白蛋白予定期筛查。如果初次筛查阴性，以后应每年进行一次尿微量白蛋白的检查。

（2）糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变是20～74岁成年人失明的最常见原因。在糖尿病发病的最初20年内，几乎所有的1型糖尿病和60%以上的2型糖尿病患者发生视网膜病变。糖尿病视网膜病变是从非增殖性病变发展到增殖性病变。1型糖尿病患者在发病后的3～5年内，2型糖尿病患者在确诊时应进行全面的眼科检查。糖尿病病程时预测视网膜病变发生和进展的最强指标，严格控制血糖和血压可防止和延缓糖尿病视网膜病变的进展。及时的激光治疗也能防止多数具有严重视网膜病变患者的视力丧失。全科医师应及时建议和督促糖尿病患者定期进行眼科检查，严格控制血糖和血压。

（3）糖尿病神经病变：糖尿病神经病变的患病率为47%～90%，新诊断的2型糖尿病患病率达12.4%～30%。目前50%～70%的非创伤性截肢是由于糖尿病神经病变所引起的。糖尿病神经病变的临床表现多样，可出现外周神经受累，表现为末梢性感觉障碍、梢肌无力、疼痛等，也可累及自主神经，表现为直立性低血压（体位性低血压），出汗异常，便秘、腹泻交替，胃轻瘫，排尿困难，阳痿等。糖尿病神经病变一旦出现，治疗效果较差，故应以预防为主。严格控制血糖能显著降低糖尿病神经病变的发生，延缓其发展，因此全科医师应督促患者的血糖控制，预防糖尿病神经病变的发生。

（4）糖尿病足：糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。周围神经病变伴痛觉消失是糖尿病足部溃疡的最常见原因，这种类型的神经病变和溃疡可以完全没有疼痛。周围血管疾病也可引起足部溃疡，而这种溃疡多伴有疼痛。在糖尿病足部溃疡的发生、发展中，神经病变与周围血管疾病往往同时起作用。神经性溃疡多发生于压力增加的部位，如足底。因此治疗时需降低局部压力，如去除胼胝体、穿合适的鞋等。血管性溃疡好发于足的边缘，治疗时需积极改善血供。无论何种溃疡，抗生素的治疗常常需要持续数周或数月。全科医师应对所有的糖尿病患者进行每年一次的足部检查以识别高危足的状况，定期检查足部的感觉和足背动脉搏动可以发现引起溃疡的潜在危险。社区可使用5.07/10 g的尼龙丝来测定感觉，这是一种简单的感觉检测方法。用单尼龙丝测定时，当施以10 g的力时就会被弯曲。如果患者不能感到这个压力就可认为这只脚存在感觉丧失。因此对于这些已明确处于危险中的患者，全科医师应进行详细足部护理的健康教育，如控制洗脚水的温度，保持足部清洁，积极治疗足部真菌感染，穿合适的鞋，防止外伤、感染、冻伤，每日检查趾甲和皮肤等。严格控制血糖，戒烟和良好的足部护理是预防糖尿病足的有力措施。