常见外伤与急症的分类及成因

一、常见外伤与急症的分类及成因

能否及时、有效地抢救各类急症及危重患者，反映了该社区的管理水平及全科医师的医疗技术力量。大部分非集中发生的急症可在社区诊断并获得解决，如高热、晕厥、猝死等急病类，创伤、中毒、烫伤、异物吸入等意外事件。全科医师因地域的关系，往往先于医院的急救人员到达现场。现场的识别与急救、运送至医院急诊室的途中治疗等，对于患者的生命极为重要，因此，全科医师必须掌握社区常见急症发生的原因及其处理原则。

常见的社区急诊一般可以分为几大类，主要有以下。

（一）创伤

因暴力、高空坠落、切割、挤压、灾难或交通事故等都可引起身体一处或多处部位的创伤（trauma），其中50%以上的创伤由车祸造成。美国每年遭遇交通事故有2 175万人次，5万多人死亡。英国每年交通事故达950万人次，其中2.7万～3万人死亡。1995年我国因交通事故致死者已达7万以上，是我国男性居民和城市人群首位伤害死因，近年来更有上升趋势。据国家安全生产监督局统计，2003年我国共发生各类事故963 976起，死亡136 340人，其中道路交通事故667 507起，造成104 372人死亡、494 174人受伤，直接经济损失达33.7亿元。上海中小学生所有意外死亡的首要原因亦是交通事故，约占41%。

（1）单纯的软组织损伤、四肢骨折、关节脱位，可仅表现为局部轻至剧烈的疼痛，皮肤或黏膜破坏，因出血及皮下淤血而迅速出现的血肿。一般伤员神志清楚，能正确提供受伤时间及致伤方式。

（2）受伤部位达2处解剖部位或以上的严重创伤称多发性创伤。多发性创伤的伤势多较严重，可有颅脑创伤、胸腹部及其内脏损伤。头面部创伤常有意识及瞳孔的变化，往往伴有昏迷。胸部创伤常有肋骨骨折和血气胸，如果发生心脏及大血管的破损，伤者可当场死亡。腹部创伤常伴有肝、脾、肾等实质性脏器的损伤或破裂，可因大量内出血而休克。

（二）意外伤害

上海市疾病预防控制中心最新统计，意外死亡已成为上海学生的第一大死因，其中交通事故占41%，煤气中毒占36%，溺水占13%，自杀占10%。

1.溺水　据报道，全世界每年约有14万人（美国约有8千人、英国有1 100人、澳大利亚及挪威各近500人）死于溺水（drowning）。其中50%为5岁以下儿童，青春期少年亦为高发人群。溺水为意外事故中三大主要死因之一。人沉没于水中，呼吸道包括肺泡被水或污泥杂草阻塞，或因呛水引起喉、气管反射性痉挛，声门关闭而窒息和缺氧。溺入淡水者，低渗淡水经肺泡、肺毛细血管进入血循环，引起血液稀释，血容量增加和溶血，血钾增高，血钠及氯化物、血浆蛋白等被稀释而降低；溺入海水者，高渗海水进入肺内，使大量体液渗入肺间质及肺泡，引起急性肺水肿，有效循环血量减少，血液浓缩，血压下降，血钠和氯化物等浓度增加，血钾浓度一般变化不大。不论吸入淡水或海水均可因肺泡表面活性物质的破坏而出现肺不张、肺水肿、低血氧、呼吸和（或）代谢性酸中毒。此外，还可出现心力衰竭、脑水肿。

2.烧伤　按致伤原因可分为4类：热伤、电烧伤、化学和放射烧伤。热伤最常见，占各种烧伤原因的85%～90%。热伤源包括热水、铁水等热的液体，水蒸气等炽热的气体，烫的稀饭和热的固体等。各种原因引起的火焰，如汽油、乙醇（酒精）等易燃物引燃致伤的俗称水火烫伤。烧伤及烫伤主要累及皮肤与皮下组织，烧伤的组织极易坏死，大面积烧伤使液体蛋白和电解质大量丢失，可致血压下降，休克乃至衰竭死亡。烧伤者的创面亦可被细菌感染，导致脓毒性休克，危及生命。化学烧伤可引起组织坏死并在烧伤后12 h慢慢扩展，如饮入强酸等化学品可造成胃及食管穿孔。火灾中吸入烟及热空气可烧伤肺部。严重烫伤的皮肤亦会产生瘢痕，甚至会使活动受限，影响功能。

3.电击伤　是指一定强度的电流通过人体引起的组织烧伤或内部器官功能障碍的一种损伤，俗称触电。

闪电、接触裸露的家用电线、某些带电体或意外事故中折断的电线等均可引起电击伤。另外，触电时间越长，组织受损程度越重，紧贴电源的人可能受到严重的烧伤；雷击因一瞬而过，电流在体内一闪而过，内部组织损伤不太严重，但往往引起血管内膜剥脱、中膜弹性纤维板撕裂、血管破裂，心、肺麻痹，可致神经损伤、大脑点状出血、水肿软化等。

电击伤有电源进口及出口，人体接触电源处为进口，人体踩地处为出口，电流经过人体只有在克服皮肤电阻或身体着地时才能完成。电流通过身体组织产生巨大热量，可严重烧伤并破坏机体组织。电击还可使人心搏骤停，甚至猝死。

4.急性中毒　某些化学物如强酸、强碱、硫化氢、有机磷杀虫剂、安眠药等大量毒物短时间内经皮肤、黏膜、呼吸道、消化道或注射等途径进入人体，致使机体受损的全身性疾病称为急性中毒（acute poisoning）。

中毒有职业性中毒及因用药过量、自杀或谋杀、儿童误食有毒物质的生活中毒。

凡集体用餐的学校、企事业单位因食用被细菌或细菌毒素污染的食物亦可引起急性食物中毒。其特点为发病集中，来势凶猛，一般发生在同一家庭，同一伙食或同一餐厅，发病时间可视被污染物量的多少和个体免疫强弱而不同，一般为2～24 h。

急性中毒者病情凶险，患者有呕吐、嗜睡、昏迷、发绀、呼吸困难，必须及早治疗。

5.一氧化碳中毒　煤气、汽车尾气、火炉废气、甲烷在空气中达到一定浓度导致人体发生一氧化碳（CO）中毒。一氧化碳中毒是工业生产性中毒与日常生活性中毒的主要原因。室内门窗紧闭，在无烟囱的情况下使用煤气或火炉取暖，以及在通风不良的浴室内使用燃气加热器沐浴都可发生一氧化碳中毒（carbon monoxide poisoning）。

一氧化碳中毒主要引起组织缺氧，一氧化碳吸入体内后，与红细胞的血红蛋白结合形成稳定的碳氧血红蛋白。一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白的亲和力强200～300倍，而碳氧血红蛋白的解离比氧合血红蛋白的解离慢3 600倍。因此，一氧化碳以极大的优势与氧争夺血红蛋白，严重影响了血循环中氧的输送，使机体组织急性缺氧。如不能及时纠正缺氧，临床上会有严重的脑功能障碍，迅速出现脑水肿、脑疝，继而呼吸停止。

6.异物吸入　各类异物意外进入气管和支气管往往与在工作中或进食时的不良习惯有关，加之一个突发因素即可发病，此种情况尤以儿童较为突出。

儿童常喜欢玩圆形、光滑的小玩具，并且常把小玩物放进口中，含在口内玩耍。他们也爱吃自己尚不能用牙齿来咀嚼的果仁类食品。由于儿童生长发育尚不健全，如牙齿未出齐、咀嚼功能不完善、咽喉反射保护功能不健全等，再加上突发因素如哭、笑、跌跤、吵闹等，异物容易落入呼吸道。

成人有时也有不良习惯，如工作中喜欢把钉及针含在口中，突然开口说话或大笑，而忘记口内有东西，使异物进入气管。

7.自杀　随着经济的发达和社会压力加大，面对失恋、离异、工作不顺心、升学受阻、失业等困难不能解决，近年来自杀有上升趋势。据世界卫生组织统计，全世界每年有自杀企图者达200万人，因自杀而死亡的有100万人。在我国平均每2 min就有1人死于自杀，上海近3年的自杀率为8～10人/10万人。自杀已在我国的死亡原因中排序为第5位。自杀者中有一半患有精神疾病，其中大多数为精神分裂症和抑郁症。还有一些是在突发事件中发生的，如亲人死亡、不堪忍受慢性疾病的折磨、心理调适不佳，如此时得不到家庭的温暖、朋友的疏导、社会的支持就会产生瞬间的自杀意图。常见的自杀方式有跳楼、自缢、投河、触电、用利器割血管、服毒、用过量的精神药物等。

8.狂犬病　因生活条件的改善，城市居民养宠物的比例日益增多，尤以狗、猫为多。因狗、猫的唾液中带有狂犬病病毒，因此若被未打过防疫针的狗或猫咬伤后极有可能被染上狂犬病。狂犬病的潜伏期最长可达14年，一旦发作，其死亡率可达100%。因此，全科医师对此病应足够重视。

（三）急性疾病

1.高热　是社区急诊中最常见的就诊原因之一。临床上体温（以口温为例）超过39℃以上称为高热，41℃以上称为超高热。发热的机制迄今尚未完全阐明，概言之，系由致热源直接作用于体温调节中枢，或体温中枢功能紊乱，或各种原因引起的产热过多或散热过少，而使体温超出正常范围。

高热可由多种因素引起，但大多数是由细菌、病毒、支原体、真菌等引起的急性感染，如上呼吸道感染、肺炎、急性胃肠炎、阑尾炎、胆囊炎、肾盂肾炎、婴幼儿及儿童的传染性疾病。

此外，还有风湿热、风湿病、红斑狼疮、中暑、热射病等非感染性发热在社区急诊中也能见到。

2.急性腹痛　亦是社区医师经常遇到的症状之一。急腹痛病因众多，涉及内、外、妇等多科领域。

社区急症中引起腹痛的常见病因为：急性胃肠炎、急性胰腺炎、胆囊炎、急性阑尾炎和宫外孕等。

3.上消化道出血　社区诊所常能遇见因呕血和（或）黑粪就诊的患者，其症状是上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）。凡出血部位在十二指肠Treitz韧带以上的消化道，均属上消化道出血。胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血亦属此范围之内。出血量在500 ml以上者，称为大量出血。

上消化道出血的病因较为复杂，临床上以消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜病变最为常见。剧烈呕吐、情绪不安、酗酒、饮食失调、疲劳过度、受寒、感染及使用肾上腺皮质激素、水杨酸类药物或非类固醇类抗炎药等常为其诱发因素。

4.晕厥（syncope）　是由多种因素引起的脑部缺血、缺氧的一过性意识丧失，它既不同于意识始终清楚的眩晕（vertigo），又不同于历时较长的意识丧失——昏迷（coma）。大多数晕厥发作前有前驱症状，表现为恶心、胸闷、头晕、面色苍白、出冷汗，此过程仅为几秒至1、2 min，此时如患者立即平卧，片刻即能缓解。然而，一旦前驱症状出现，患者来不及采取措施，晕厥即刻发作，难以防范。

晕厥是社区常见的急症之一。

晕厥常见的原因有：反射性晕厥、心源性晕厥、脑源性晕厥。

反射性晕厥又可分为单纯性晕厥、直立低血压性晕厥、排尿性晕厥、颈动脉窦性晕厥、咳嗽性晕厥等。

5.中暑　人们在高温季节、高温环境、烈日暴晒下工作或活动后易引起体温调节功能紊乱，水、电解质失衡及神经功能损害。按病情轻重可分为先兆中暑、轻症中暑和重症中暑。重症中暑根据发病机制和临床表现的不同又可分为中暑高热、中暑衰竭、中暑痉挛和日射病等。

（四）其他

1.药物变态反应　某些患者在应用青霉素等药物或注射血清等异体蛋白后即刻至半小时内，可突然发生过敏性休克。患者可呈面色苍白、呼吸困难、血压下降、意识不清等，严重者可致死亡。还有一些表现为恶心、呕吐、腹泻或急性荨麻疹者，经及时处理后可获救。

2.低血糖症　某些病理和生理原因使血糖降至正常值以下，患者会出现心悸、出冷汗、饥饿等低血糖症状。社区诊所中，引起低血糖的常见原因有：①糖尿病患者应用过量的降糖药物；②功能性低血糖；③胰岛β细胞瘤等引起的内分泌疾病。

3.毒性咬伤和蜇伤　在乡村野外，每年都有许多人被毒蛇、毒虫和黄蜂等其他动物咬伤或蜇伤，这些动物口腔或带刺的器官会射出有毒液体，一旦进入人体，吸收极快，引起中毒。轻者伤口周围疼痛、肿胀和变色；重者可导致内出血和心脏、呼吸系统以及肾衰竭，造成死亡。