心身治疗的实施

六、心身治疗的实施

（一）心理治疗

心理治疗包括所有的流派，如精神分析、行为主义、人本主义等所发展的治疗和手段，它是心身治疗的基础。心理治疗当由心理专科医师实施，但全科医师亦应能掌握基本的方法，详见所述及的BA T H E技术。

（二）催眠

催眠是历史悠久的一种心理治疗技术。19世纪外科医师甚至用它实施手术。从生理、生化的一些研究看催眠不同于睡眠，它是一种通过心理暗示让意识集中并处于一种放松的状态，从而达到消除杂念和烦恼对大脑的干扰。处于催眠状态的人，意识高度集中，只与催眠师保持独特的、密切的“单线”联系，轻松接受其各种暗示，而很少关注周围的其他事情。在这种状态中，大脑容易接受暗示，从而引起躯体反应。

并非每一个人都能接受催眠，能否成功取决于个体的暗示性。普通人群中成功率大约为80%，其中近1/2的人可达深度催眠状态。从年龄看5岁的儿童暗示性最强，随着年龄增长逐渐下降，20岁时趋于平稳，老年人暗示性就比较差。想像力良好者，对催眠师又信任者，成功概率增加。随着催眠次数的增加，个体的暗示性亦增强。多疑者、注意力维持差者，如受精神活性物质和药物影响的人、对人缺乏信任者、注意力缺陷者、严重抑郁者和器质性脑病者成功机会下降。

催眠的适应证包括：皮肤病、疼痛、自身免疫缺乏、失眠、哮喘、焦虑、胃肠功能紊乱如肠易激惹综合征等，还可降低化疗的不良反应、进行术前准备、改变行为和提高运动成绩等。

有文字可查的催眠术至少有2 000年以上历史，但长期与巫术等混合在一起，被蒙上一层神秘色彩。这种状况至今在各地仍不难见。由于其对心身疾病治疗的有效性，现实生活中不乏对神汉巫婆的迷信和崇拜，而一些正规医学院校毕业的医师却视之为“巫术”、“迷信”和“歪门邪道”，我国近代催眠术发展的历史从侧面反映了这一状况。1909年我国创立了中国心灵俱乐部，鼎盛时期会员达8万之众。由于滥用，其声誉受损，甚至遭到抨击，发展一落千丈。解放后催眠一度被当成唯心主义的东西受到批判，掌握该技术的医师也不敢传授。改革开放以来，思想得到解放，这一技术也开始复苏，陆续有些全国性的催眠讲习班介绍催眠术，参加培训者多限于精神科医师和医学心理工作者。由于心身关系的复杂性，以及其对心身疾病治疗的有效性，全科医师掌握并积极在患者中应用意义深远。

（三）松弛和静坐

国内外研究均提示就诊者中60%患者的疾病是应激相关的。应激造成A NS和HPA失调，因此引起免疫系统和健康的损害。按照信息医学循环的理论：应激事件的个人含义引起情绪变化，伴随相应化学物质的改变，导致躯体症状，进而引起健康水平下降。静坐和松弛反应可以降低交感神经系统的反应性。

静坐（meditation）是在清醒状态下屏除杂念，将注意力专注在某一特定的事情上，从而进入某种特殊的心境而进行的一项训练。通过这项训练可使训练者的精神和身体完全放松，被慢性应激增强的肾上腺儿茶酚胺的分泌因此得到抑制，由儿茶酚胺刺激的边缘系统抑制的免疫活动因而得到解除。静坐时心率可降低至24次/分，呼吸频率降低至6次/分，氧消耗减少20%，心输出量减少30%，血中可的松水平也明显降低，放松相关的α脑电波增加。

静坐是放松训练中研究得比较多的一种松弛形式，一般推荐每天训练1～2次，每次15～20 min。还有很多其他形式的放松训练如呼吸锻炼、超脱静坐（transcendental meditation）、逐步肌肉放松（PMR）、自生训练（autogenic training）等，有氧锻炼也能诱导松弛反应，我国古老的太极拳、气功，印度的瑜伽是这些训练得以发展的源泉。临床医师可以根据患者具体的情况和喜好选择合适的方式指导患者。

文献报道放松训练在紧张性头痛、焦虑、失眠、银屑病、高血压、老年心肌缺血和心功能不全、老年的认知功能和药物治疗的使用方面显示出良好的疗效。这种治疗简便有效、价格低廉、患者耐受性好，尤其适合焦虑患者、冠心病患者、复发性疼痛综合征和慢性疾病患者。但也有少数报道指出静坐等放松训练引起的不良反应，如乳腺癌患者，可能与训练时间长短、疾病类型等有关。

（四）生物反馈

根据Neal Miller的研究，通过对自主神经的训练可以使内脏活动朝向预期的方向改变。生物反馈就是利用这一机制，训练者在治疗师的引导下通过意念、放松等技术使自身的生理功能发生改变，借助电子仪器将机体内的生理变化指标转换成光、声或图像等易辨别的反馈信号，通过反复训练，使训练者掌握调节内脏活动和躯体的其他功能，到达防治疾病的目的。

常见的生物反馈类型包括：肌电反馈、皮温反馈、皮电反馈、脑电图反馈、心率和血压反馈等。

自20世纪60年代以来已经有大量的研究证实了生物反馈的疗效。其适应证包括：雷诺病、紧张性尿潴留、哮喘、焦虑、失眠、心律失常、消化性溃疡、头痛、高血压、肠易激惹综合征、慢性疼痛综合征、药物和乙醇（酒精）依赖、癫$、绝经期综合征、注意力缺陷多动综合征、化疗相关的恶心及呕吐等。

（五）引导想像

引导想像（guided imagery）是图像进入大脑的过程，在这个过程中，想像能同无自觉意识的生理过程相互交流。按信息医学循环理论，想像借助于图像在信息、解释、情感和躯体变化这些环节相互交流之间起到了一个桥梁的作用。Kosslyn等（1995年）用正电子断层扫描（PET）证实：视觉想像和真实的视觉一样能够激活大脑的视觉皮质。同理，想像听音乐会激活听觉皮质，想像触觉激活感觉皮质，这些被激活的皮质与边缘系统是相互作用的，边缘系统是与情绪、内脏活动紧密联系的中枢，它作用于HPA和A NS产生生理反应。创伤后应激障碍就是这一机制的实证，这类患者大脑内反复呈现创伤性画面，同时伴出汗、心悸、脸色苍白等明显的全身性生理反应。

引导想像有3种类型：心理演练、意念治疗、评估或诊断想像。

（1）心理演练（mental rehearsal）：就是用想像的方式以图像的形式在脑中演习事物呈现的过程，通过这种演练可以使患者更能耐受这一过程。研究显示应用这种方法可降低不安和疼痛，主要用来帮助可能引起患者焦虑或压力的情况，如外科手术、考试、竞技活动等。

（2）意念治疗：是以假设图像能直接或间接影响躯体生理活动为基础。这种治疗需要将意识集中于某个现实或想像中的物体，由于集中而摒弃了脑内其他杂念的干扰，心身得到放松。有研究显示患者压力降低，化疗相关的恶心、呕吐减轻，疼痛缓解。更有研究显示老年人和癌症患者的免疫力得到提高，健康大学生的中性粒细胞黏附性增强。有人报道让患者想像白细胞像鲨鱼一样在体内吞噬癌细胞，但其治疗作用没最终确立。

（3）评估或诊断想像：处于应激状态的个体，其记忆杂乱无章，潜意识深处往往堆积的是一些紊乱无序的图像、感觉和情感，思维很难将它们组织起来进行有效的交流，言语无法表达这些创伤的记忆。评估或诊断想像就是在一个有经验的治疗者引导下，借助图像这个工具，帮助患者将潜意识的思维得到表达，进而揭示有关健康、生活方式和躯体症状的意义和见解。Rauch（1996年）的研究为这一方法提供了证据。创伤后应急障碍患者当脑内出现创伤性想像时，PET显示其脑内负责言语的Broca区活动下降，而负责情感和视觉想像的右侧大脑半球被激活。想像作为创伤记忆和意识思维的桥梁，通过这个桥梁将隐藏在潜意识内的创伤记忆引导到意识范围内，促使了患者对它的了解和认识，由此起到消除躯体症状的目的。

心身治疗有效，但不同患者对不同医师以及不同的方法反应不一。可以按照心理社会因素影响健康结局的模式，从应激生活事件、患者的应对方式和社会资源等3个维度，用整合的方式寻找改善患者健康状况的方法，促进患者健康。