处理困难的患者

九、处理困难的患者

每一个医师都会遇到一些特别难对付的就诊者，他们有各种难以解释的主诉和无法满足的要求，医师很不情愿接诊这些就诊者，他们常常使医师感到无可奈何、不耐烦，甚至逃避。遇到这类就诊者，医师要保持自己的身心健康就必须认识到这样的事实：承认就诊者的现状，承认他们的困苦。因为这些就诊者很少体验成功，他们特别容易受挫，但他们都竭尽全力用他们自己认为可能的方法去争取成功，他们努力以使自己的需要能够得到满足。

除非是危及生命的情况，对待这些就诊者接诊时间不应超过15 min。不管其问题多复杂，也不管其喋喋不休。在这15 min的时间内，医师要充分安排，要兼顾到就诊者的医学和社会心理学方面的情况，将就诊者的病情放在整个生活环境中去考虑。还要限制问题的数量，多余问题另约时间复诊。这样做的好处是使就诊者体会到医师的关心，随着时间的推移就诊者会逐渐学会利用医师的时间。不愉快的会谈也就会减少。

下面列举几种常见类型的就诊者的处理。

（一）疑病性神经症患者

疑病性神经症患者最大的特征是过分关注躯体症状，他们将大量的时间和注意力集中在自己的躯体症状上，每个症状都是疾病的证据，他们生活在这种担忧之中。疑病性神经症患者有顽固的信念，他们认为“健康”就是没有“症状”，安慰不能解决这类患者的躯体症状。这类患者四处求医，当他们发现没人能够治愈他们的症状时，他们更加焦虑，情绪因此低落。

定期就诊可以改善这类患者的状况，开始隔周一次，逐渐延长间隔时间，最后可以维持大约6周一次。限制每次就诊时间也是非常重要的，7～8 min或许更有效。由于有定期的就诊，每次治疗可只集中1～2个问题。

必须认真承认并关心患者的症状，同时给予同情反应，一句类似“这里不舒服，那里也不好，真令人痛苦”的话，不是一句无聊和无谓的话。BA T HE技术贯彻在每次就诊中，心理社会问题的讨论向患者传达了一个这样的信息，医师关注的是患者的整体情况，患者因此体会到生病不是引起关注和反应的唯一方式。通过这种方式，最终可以使患者感觉到躯体症状数量和强度是与紧张、焦虑水平相关联的。

（二）慢性疾病抱怨者

慢性疾病抱怨者和疑病性神经症患者一样都有很多症状，并且反复就诊。他们的不同在于疑病性神经症患者只是过度关心自己的健康，所谓“焦虑而健康”。慢性疾病抱怨者很少有病情好转的时候，因此他们对医师所做的任何努力决不领情。

心身医学代表人物Alexander认为被压抑的情绪可以躯体症状的形式表露出来，宣泄情感可以帮助减轻躯体症状。长期抱怨者不善于表述自己的情感，这类患者容易激起机体的应激反应，从而激活生理反应，患者体验的躯体症状就来源于那些未释放的交感神经兴奋。这类患者习惯于以抱怨的方式换取他人的关注和关心，当回应不佳时，他们会增加抱怨的强度，其结果是进一步增加了患者的痛苦。

承认他们的痛苦并认识到试图缓解的困难可能是最有效的治疗。给予患者理解与同情，努力使患者在行为上做一些小的积极的改变很有帮助，这将有利于患者获得小的成功，日积月累的小的成功可以产生惊人的变化。

研究表明生活压力增加了患者就诊次数和费用，尤其是躯体化症状明显的患者。应用认知性应激管理干预可以帮助患者重新解释其处境，由此改变情绪反应，释放的情绪可减轻躯体症状，也就减少了患者对医疗服务的依赖。

（三）抑郁症患者

抑郁是常见的临床问题，但在除精神科和心理医学科以外的临床上，其识别非常低。全科医师使用BA T H E技术，结合药物和（或）行为治疗或认知疗法，抑郁症可以在短期内治愈。允许抑郁症状的存在，鼓励其在生活上做一些小的改变是非常明智的。

在医学模式处于变革的今天，医疗保健体系面临着严峻的考验。生物医学模式哺育下成长起来的医师必须做出选择，要么继续维持现有的生物医学模式，接受公众的不满，拒绝医学科学新的发现；要么接受医学模式的变更，将医学相关的社会心理学问题融入到每天的工作中，使患者受益，自己因此享受工作的乐趣和职业的成功，这是每位从事医务工作的人员必须考虑的问题。

（周　云）