第三节 整体护理伦理
整体护理是在现代科学交叉综合发展趋势以及由此而形成的大医学观的深刻影响下产生的，是人类对自身、对健康与疾病的认识不断深化的必然结果。整体护理的诞生标志着当代护理思想与观念的重大变革，丰富和完善了护理学的理论体系。
一、整体护理的含义和特点
整体护理是现代护理理论指导下构建起来的全新的护理模式，包含科学、系统和丰富的护理内容，对护理人员提出了全方位的素质要求。探讨整体护理的伦理问题，有助于完善整体护理，发展护理科学。
（一）整体护理的含义
整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为框架和核心，将护理临床业务和护理管理的各个环节系统化的一种护理理念和工作模式。
1.整体护理的“整体”意义
（1）强调人的整体性。整体护理以开放性整体为思考框架，将护理对象视为生物、心理、社会、文化和发展的人，强调人与环境的相互影响。
（2）强调护理的整体性。整体护理要求为护理对象提供全方位的护理，包括生理、心理、社会等各个方面，同时考虑人生长发育的不同阶段和不同层次的需要。
（3）强调护理专业的整体性。护理是由一些相互关联和相互作用的要素组成的一个系统的整体，临床护理、社区护理、护理教育、护理管理、护理研究等各个环节，以及护理人员之间、护理人员与护理对象之间、护理人员与其他医务人员之间的关系都应紧密联系、协调一致，以使护理真正成为系统化、科学化的专业。
2.整体护理的内容
（1）确立护理理念，并把护理理念作为护理职业特有的指导思想和行为方针。
（2）确立为服务对象解决健康问题的护理目标。
（3）护理工作以护理程序为框架基础，其中的核心为护理诊断。
（4）制订护理职责条文，考评护士的专业行为。
（5）建立护理品质保证系统。
（6）建立合理的护理人员组织结构。
（7）制定标准护理计划、标准教育计划和各种护理表格，保证护理工作的规范化、科学化、标准化。
（二）整体护理的特点
1.整体性
整体护理以整体人为中心，以护理程序为框架，以新的护理理论为基础。要求每一个护士都要对病人全面负责，围绕着病人这个中心，实施整体连续的护理工作。
2.全面性
整体护理是以人的健康为目的的，而人是一个生理、心理、精神、文化、社会各个层面的综合体，其健康是指一个人生理、心理、精神、文化、社会的动态平衡。护理是诊断和处理人类现存的或潜在的健康问题，并自始至终贯彻于人的整个生命过程中。所以护理人员必须对病人全面负责。
3.专业性
整体护理对各种疾病都要设计出标准护理计划，包括护理诊断、护理措施、护理评价等。护理人员要针对病人的需要，运用调查、评估、诊断、计划、实施、评价及反馈等一系列的护理步骤，来解决病人的健康问题。这就突出了现代护理专业的独立性。
二、整体护理的伦理要求
（一）以病人为中心
用整体论的观点对病人进行护理是整体护理的基本精神。人具有生物和社会双重属性，疾病的发生和发展既受生物因素的影响，又与心理和社会因素密切相关，因此对病人除了要做到周密的生物性临床医学检查外，还应做细致的心理调查及社会分析。对疾病的防治，在采用生物学手段的同时，还必须采用相应手段来改善环境和进行心理护理。只有用整体论的观点，才能纠正过去那种只见“病”不见“人”的片面护理方法，才能对病人更关心、更体贴，也才能体现出全心全意为病人服务的精神，这也是整体护理的道德特征之一。
（二）重视内稳态
一个人患病后的心理反应不同于健康人。因生理功能的紊乱而导致情绪稳定性下降、抑制能力降低的现象比比皆是，而情绪的紊乱又将对疾病产生不良影响。病人因病离开了家庭来到医院，由于医院环境的刺激、人员的陌生、对疾病的焦虑以及对家庭或工作的牵挂等，都将引起病人各种不同的应激反应。护理人员通过与病人的日常接触，探索病人的各种心理状态，采用疏导、安慰、同情、解释、暗示等手段，将病人消极的心理因素转化为有利于消除疾病的积极因素，并通过护理人员亲切的语言、和蔼的态度、熟练的技术，给病人以心理上的抚慰。
做好病人的心理护理，是护士应尽的职业责任和义务，因此，要求护士本身必须具备良好的心理素质及高尚的护理道德修养，还应具有丰富的专业和外围知识，否则是难以完成上述任务的。
（三）营造和谐环境
整体护理在实施中应从下述2个方面注意环境对病人的影响。
1.社会环境如家庭、工作、经济等方面对病人的影响
床位护士必须了解病人的社会背景，利用社会环境中的有利因素对病人产生良性影响，排除或尽可能减少社会环境内的不利因素对病人的干扰，必要时应通过病人亲属或单位领导协助解决。这是为解除病人后顾之忧、安心治疗疾病的保证，也是高度爱护病人观念的道德体现。
2.病人的休养环境
床位护士要为病人创造舒适安静的休养环境，并鼓励病人互帮互助。舒适、友爱、温暖的治疗环境，不仅可使病人得到心理上的快慰和美的享受，而且还有利于培养病人克服病痛的坚强意志及乐观主义精神。
（四）发挥病人的主观能动性
护理工作者的服务对象是有生命、有情感的人。病人是认识疾病的主体，只有发挥病人的主观能动性，才能使他们主动与医生、护士合作，积极地表达自己的主诉和治疗护理体验，以期在治疗和护理中达到理想的效果。
发挥病人主观能动作用的另一内容，是通过解释和说明达到：①病人对自己的疾病有正确的认识；②病人及其家属了解主要治疗和护理的目的和意义，并学会如何配合；③病人懂得自己做一些力所能及和有益于健康的活动；④病人了解疾病的预防和自我护理方法。
进行以上工作的目的是使病人消除顾虑，增强信心，挖掘自身的潜力，以激励病人战胜疾病的信心和勇气。此外，病人通过住院学会疾病的预防和护理知识，减轻病人家庭的经济及精神负担，提高社会效益，这也是具有深刻的道德意义的。
三、整体护理中的伦理规范
（一）护理程序中的伦理规范
整体护理的核心是护理程序，护士在以病人为中心运用护理程序的过程中，不仅要运用许多专业知识，还需处理好许多伦理问题。
1.护理评估中的伦理规范
护理程序的第一阶段是“评估”。评估是护理程序的基础，它包括病人的一般社会情况、家庭病史、生理病理情况、主要症状及不适、医生的初步诊断、主要医学检验的阳性结果、既往史、病人的自理能力和护理要求等。护士一般可通过采集病史和护理体检来完成资料的收集。在评估过程中护士一定要耐心细致，不遗漏、不夸大，因为评估是进行一切工作的基础，评估工作没做好，将影响之后的一系列工作。
（1）采集病史的伦理规范。采集病史的关键在于取得病人信任，这就要求床位护士在采集病史时，必须以热情关切的态度，机智敏锐的观察力和有的放矢的谈话，从病人的叙述中发现其存在的健康问题和与之相关的需求。并注意谈话时的保护性、科学性、艺术性及灵活性，鼓励与启发病人讲述自己的不适，努力创造一个有利于倾诉的客观环境。具体地说，做好以下几点。
1）营造融洽的气氛。护士用亲切的态度、同情的目光，将病人作为受尊敬和礼遇的人相待，使之心境处于自然、平和又感受到安慰的状态。
2）选择适宜的环境。交谈环境安静，不受干扰，谈话语调亲切自然。在谈话中有关病人的隐私部分必须持慎重保密的态度，绝不外泄。
3）采用灵活的态度。在交谈中，要根据病人不同的年龄、性别、籍贯及文化背景，采用与之相应的语调、措词、语言，以达到明确易懂的效果。
4）保持耐心的倾听。护士采集病史时要耐心倾听病人的叙述，免除病人的疑虑，并应善于从病人琐碎零乱的谈话中进行分析、归纳，找出关键的内容。
5）提问要科学。向病人提出问题时要注意科学性，力求真实，避免用暗示或倾向性语言，以免掩盖事实的真相。
6）坚持有效的配合。采集病史除直接询问病人外，与病人家属谈话也是获取病史的重要来源之一，尤其对昏迷、重症、小儿、精神病病人，家属更是病史的可靠提供者。对家属也应以高度的同情心与责任感相待，这样才能取得病人家属的信任和合作。
（2）护理体检的伦理规范。观察是发现病人疾患的重要来源，而对病人进行护理体检又是观察的主要手段之一。为获得真实的客观体征，护理人员在进行护理体检时，必须做到以下几点。
1）消除顾虑。检查开始时先向病人解释清楚体检的目的，以解除疑虑，特别对一些不愿意接受检查的病人，更应耐心细致地说明，取得病人的合作，这也是尊重病人的表示。
2）态度庄重。护理体检是职业所需，体检时必须态度严肃庄重，切不可轻率、嬉笑。
3）尊重人格。以自己的行为和语言，给病人以支持和鼓励。体检时尽量减少暴露病人的身体，必要时以屏风或床帘遮挡。
4）关怀体贴。做护理体检时动作应轻柔敏捷，不能因体检而增加病人的痛苦；检查时还要注意病人的保暖，不能因此而受凉感冒。
5）操作熟练。体检技术应谙熟稳妥，按部就班，尽可能缩短检查的时间。
6）认真仔细。体检时要一丝不苟，求真务实，态度严谨，不放过丝毫可疑体征。对自己辨别不清的情况，应迅速请其他医务人员协助鉴别。
2.护理诊断中的伦理规范
护理人员在对病人进行了耐心细致的评估后，应根据评估的内容提出护理问题，也就是做出护理诊断。护理问题或护理诊断是护理计划的核心。根据收集到的资料进行归纳、分析、综合，判断影响病人健康需要解决的护理问题。这些问题既有现存的问题，如生活不能自理、大小便失禁等；又有潜在性的问题，如有发生压疮的可能等。这就要求护理人员开动脑筋，善于思考，独立主动地面对问题，解决问题。
3.护理计划中的伦理规范
护理计划是对每个病人进行护理活动的指南，它是以护理诊断为依据，使病人尽早恢复健康的具体计划。计划应尽可能取得病人及其家属的同意及合作，并与医生的诊断治疗计划相协调。护理计划是否恰当，与护士的经验、理解力、理论知识、道德水平等密切相关。因此，承担责任的高度自觉性是护理计划工作的首要伦理条件。
4.计划实施中的伦理规范
护理计划的实施和执行是护理程序中的关键步骤，之前的评估、诊断、计划都是为具体的护理实施服务的。在计划实施的过程中，床位护士要积极主动地为病人服务，适时地根据病人的具体情况修订护理计划，并做好医护、护际之间的交接班工作，以保证护理工作的持续性和有效性。
计划的实施过程即护士为病人提供护理服务的过程，是最能够体现护士爱心的。护理人员不仅应该按照计划的内容准确无误地护理病人，还应在举手投足之中体现对病人的爱心。如为行动不便的病人倒一杯水，为熟睡中的病人掖一下被角，都会给病人带来温暖的感觉。有研究证实，护士只需每天抽空与床位上的病人交谈5分钟，就可以大大提高病人的满意度。由此可见，护士在细微之处所做的努力，可以明显提高护理质量，达到事半功倍的效果。
5.护理评价中的伦理规范
护理程序的最后一个阶段是评价。评价就是利用反馈过程检验原订计划的可行性和效果，不妥之处再作修正和补充。
在评价过程中，我们一定要认识到，评价是针对提出的护理诊断或问题，根据既定的护理目标，评定相应的护理措施是否有效。在评价过程中，一定要客观仔细，不应只把结果的好坏作为评价护理工作的标准，并因此弄虚作假。进行评价的真正意图是根据病人的具体情况适时地调整护理计划，努力使病人的身心处于良好状态。因此，在某种意义上，评价是又一次的评估，是下一轮护理程序的起点。
（二）时间价值的伦理规范
生命存在于时间之中，没有时间就无所谓生命，时间与生命是密不可分的。整体护理中的时间价值观，就是体现在尊重人类生命的人道主义。旨意就是要争取时间，挽救病人的生命。
1.诊治和护理手段的实施必须迅速及时
疾病是一个动态发展过程，愈是早期发现，及时接受治疗护理，愈能阻断这一病态的发展过程。癌症的早期发现、早期治疗是治愈的重要条件；急诊病人病情发展快，常常危及生命，诊治和护理更应分秒必争。
2.为争取抢救时机不拘泥于一般常规
遇到抢救垂危病人的情况，为争取时间，挽救病人生命，一切治疗护理措施都必须服从于抢救生命的需要，必要时可以打破一些临床常规及原则。如在病情危急时，护士挺身而出做医生应担负的一些抢救工作。当然，在这些特殊情况下，打破常规不仅需要灵活机动的思维方法和果断的性格，更需要有对病人负责的道德责任感。
3.对危重病人敢担风险，不回避、不推诿
对病人的推诿，常发生在医院工作中，表面上看是医院与医院、科室与科室、医务人员之间的问题，实质上直接危害了病人的利益，给病人带来精神上和肉体上的痛苦，拖延了诊治和护理时间，甚至耽误病情，造成不必要的事故。护理人员要积极协助和支持医生，避免推诿，急诊重病病人就近诊治，若需要转上级医院，也应首先实施抢救措施。
（三）疼痛处理中的伦理规范
在整体护理过程中经常会遇到病人的疼痛问题。疼痛具有两重性：疼痛的正性作用是指机体的一种自我保护机制，一个没有痛觉的人，处在随时可能发生损伤的环境中是很危险的。疼痛作为病人的主诉，可成为疾病的定位和定性的一种信息，为诊治和护理提供依据，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛、淋巴瘤的腰背疼痛等主诉都是疾病的阳性体征。在临床护理中，当医生尚未明确诊断前，切忌使用止痛药物，以免掩盖病情，影响诊治。疼痛可以唤起医护人员对病人的同情、关心，使之得到应有的照顾。同时，也可以培养医护人员的道德感，激发道德责任心。疼痛的负性反应是使人焦虑、沮丧，以致摧毁人的精神，严重时还会引起轻生、自杀行为，给治疗护理造成困难。我们必须注意的是，医护人员无权判定病人疼痛与否或疼痛的程度，因为疼痛是人的一种主观感觉，只有当事人才能描述和形容自己的疼痛程度。国外的一项调查表明，90%以上的护士会低估病人的疼痛程度。所以我们要相信病人，同情病人，及时、认真、科学地处理疼痛问题。
医疗行为的目的有3个层次：挽救和维持病人的生命；治疗或解除病人的疾病和痛苦；促进和维持病人的身心健康。一般情况下，三者是一致的，有时也会有矛盾。如对某些疼痛病人，为解除或减轻病人的痛苦，不得不切断神经通路，破坏机体健康的完整性，破坏“人格”、“意志”等。吗啡类药物对晚期癌症的疼痛有效，却可能带来严重的副作用，使病人成瘾，甚至加速病人的死亡。所以，在疼痛处理过程中，必须坚持以下原则。
（1）疼痛是一种信号，止痛必须从病人身心健康的整体着眼，不能因为局部缓解疼痛而影响诊断治疗和机体康复。
（2）对临终病人的疼痛处理，应不考虑治疗与恢复因素、不考虑缩短生命等不良反应，给予足够、有效的止痛药物。这种做法的伦理基础是：死亡已不可避免，无痛苦地过渡到死亡，比拖延一个极端痛苦的生命更符合人道精神。
（3）一切治疗疼痛的措施，必须得到病人的同意，尤其要尊重病人人格的尊严。手术止痛必须与病人的疾病和情况相适应，可用可不用时尽量不用，且医护人员只能建议，不能强制进行。
（四）最优化原则
整体护理必须确立病人第一、以病人为中心的观念。这就要求医护人员在选择和实施治疗措施时，应按道德原则办事，坚持最优化原则，即在治疗过程中以最小的代价，获得最大的疗效。
最优化原则的内容包括：疗效最佳、安全无害、痛苦最小、耗费最少。最优化原则是最普通也是最基本的诊治和护理原则。它既有技术性和临床思维能力的要求，又有其道德思想要求。为病人服务，不仅要有正确的目标，还必须选择最合适的手段，不能不顾及所采取的手段可能给病人带来痛苦，也不能不考虑病人的经济利益。我们应该在保证诊疗效果的前提下，在医疗和护理技术允许的范围内为病人选择收益最大、痛苦最小的手段。
（王海芳 薛小玲）
【思考题】
（1）从伦理学的角度说明护理人员应如何正确对待和执行医嘱。
（2）如何正确理解最优化原则。
【案例分析】
某医院急诊室收治了一名高热患儿，经医生检查，初步诊断为“发热待查，不排除脑炎”。急诊护士凭借多年的经验，对患儿仔细观察，发现其精神状态越来越差，末梢循环不好，伴有谵语，且患儿颈部无强直。于是，护士又向家长详细询问了孩子的起病情况和症状、体征，怀疑是中毒性细菌性痢疾。经肛门指诊和大便化验，证实是细菌性痢疾。值班护士便及时报告经治医生，经医护密切配合积极救治，患儿得救。
分析：请从整体护理、护患关系、医护关系等方面对该护士的行为进行伦理分析。
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