社区保健和家庭病床及其护理伦理

第四节　社区保健和家庭病床及其护理伦理

社区卫生服务是我国卫生改革的重要内容。它是指在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，以全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心，家庭为单位，社区为范围，需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病病人、残废人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体，提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。其中保健是社区卫生服务的基本职能之一，它是指对个人和集体所采取的医疗预防与卫生防疫相结合的综合性措施。按其服务对象一般分为妇女保健、儿童保健、老年人保健和伤残人保健等，按服务范围分为社区保健、家庭保健等。

社区卫生保健护理和家庭病床护理既是现代护理的重要内容，是护理社会化的重要标志，也是社区卫生保健的一个重要组成部分。

一、社区卫生保健及其护理伦理规范

（一）社区卫生保健的进展

社区是以地理界线划分的社会基层单位，是人们生活和社会活动的地域，这里包含了人们的衣食住行、婚育繁衍、防病、医疗卫生保健等各项社会需要。社区卫生保健正是适应这种需求而产生的，是医疗保健重点从基层（家庭）—医院—基层（社区）的转移过程，即20世纪以前是以单门独户的个体医疗为主；20世纪开始，医学技术的进一步发展，形成了以医院为中心的医疗保健形式；20世纪60年代开始，医疗保健的重点又以社区的形式回到了基层。由于社区卫生保健重视预防，提供综合性保健服务，既可节约卫生资源，又能够较好地满足居民需要。因此，世界卫生组织认为，卫生服务必须贯彻“社区化”原则。

1977年5月，第13届世界卫生大会首次提出了“2000年人人享有保健”的战略目标。1978年，国际初级卫生保健会发表了著名的《阿拉木图宣言》。1981年，第34届世界卫生大会决议正式通过了“2000年人人享有卫生保健”的全球卫生战略目标，并要求各成员国自愿参加这一卫生协议。目前，初级卫生保健逐步成为世界各国，特别是发展中国家卫生工作的中心任务和主要目标，从而使社区保健进入了一个新阶段。

从1980年开始，随着我国与世界卫生组织、联合国儿童基金会、联合国开发计划署以及世界银行关于初级卫生保健合作项目的进展，初级卫生保健的试点工作相继展开。到1989年上半年，全国已有139个初级卫生保健试点县。随着试点工作的深入发展，我国社区卫生保健将会日益蓬勃发展，护理人员将愈来愈多地参与这项事业并发挥重要作用。

（二）社区卫生保健的含义及其特点

1.社区卫生保健的含义

社区卫生保健是为了预防疾病，恢复、维护和增进健康，或最大限度地减少疾病和伤残对人群健康的影响。而在社区实施的综合性卫生保健服务，主要内容是初级卫生保健。

社区卫生保健工作应本着以需求为导向，以社区为基础，以居民为对象，以家庭为单位，以妇女、儿童、老人、残疾人为重点，开展预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导“六位一体”的基本卫生服务。根据我国卫生实际状况，社区卫生保健主要开展下列各项工作。

（1）持久、深入地开展爱国卫生运动，改善城乡卫生条件。在农村要搞好“两管五改”，即管水、管粪，改造水井、厕所、畜圈、炉灶和环境。在城市要深入宣传个人良好卫生习惯，消灭蚊蝇，要逐步建立和完善各项卫生设施等。

（2）搞好主要传染病的计划免疫工作，落实防治措施，开展疾病监测，以控制和消灭传染病的蔓延。

（3）开展妇幼卫生工作，做好孕期、围生期保健。普及科学接生，定期普查和治疗妇女和婴幼儿疾病，降低婴幼儿和孕产妇死亡率，开展儿童保健，搞好计划生育技术指导，落实优生优育措施。

（4）加强对环境卫生、劳动卫生、食品卫生、学校卫生、放射卫生的监督管理，清除环境、生物与遗传、精神心理、生活方式和行为等因素对人体健康的不良影响，增进居民的身心健康。

（5）加强健康教育，普及家庭保健和自我保健以及疾病防治的科普知识和方法。

（6）搞好常见病、创伤的医疗和基本药物的供应，对危重病人做好初步抢救和转诊。

2.社区卫生保健的特点

（1）群众性。社区保健是维护居民健康的第一道防线，是对居民、家庭、社会进行全程的卫生服务。它是以居民群众为对象，居民充分参与、支持与合作为基础的，因而具有广泛的群众性。

（2）全程性。人由出生到死亡的全过程都需要得到保健护理，社区卫生保健工作人员对所辖社区居民群众提供终身保健服务，这种服务是长期的、相对固定的一种责任。社区卫生保健工作人员应该主动关心社区内所有成员和所有健康问题，无论疾病的新旧急缓，从健康危险因素的监测，到机体最初出现功能失调及疾病发生、发展、演变、康复的各个阶段，包括病人住院、出院或请专科医师会诊等不同时期，为社区居民提供连续性的服务，因而社区保健护理具有全程性特点。

（3）综合性。社区卫生保健的主要目标是通过服务提高人群的健康水平，而非单纯的治疗疾病。因此，就其服务对象而言，不分性别和年龄，无论是否患病，既包括病人，也包括亚健康和健康人；就其服务内容而言，包括健康促进、疾病预防、治疗和康复，并涉及生理、心理和社会文化各个方面；就其服务范围而言，包括个人、家庭和社区，是一种综合性的服务。但作为承担基层卫生机构的功能，它是社区群众同医疗卫生部门接触的第一步，因此社区卫生保健应以初级保健为主，重点在预防，通过开展健康教育、预防接种、计划免疫、妇幼保健、爱国卫生和改善环境等，贯彻预防为主的方针，提高社区居民的健康意识，改变其不良生活习惯，降低发病率，提高社区群体健康水平等，在充分了解社区居民的主要健康问题基础上，提供基本医疗、预防、保健、康复等服务。因此社区卫生保健具有综合性的特点。

（4）可及性。可及性既包括经济上的可接受性及时间、地理位置上的方便性，也包括心理上的亲密程度。社区保健的实践表明，门诊病人和住院的慢性病病人中多数可以在社区得到医治和护理，实现病人的合理分流转诊，可以为病人节省大量的医疗费用，是一种使社区群众就医方便，看得起病，吃得起药的良好保健机制。另外，社区医务人员既是卫生保健的提供者，同时也充当其服务对象的朋友和咨询者的角色，是社区成员之一，社区群众乐于接受。

（三）实施社区卫生保健的原则

实施社区卫生保健应遵循以健康为中心、以人群为对象、以需求为导向、社区内多部门合作和人人参与的原则。

1.以健康为中心

社区卫生保健定义中的第一要素是以人的健康为中心。确定社区卫生保健以健康为中心，要求我们的服务应超越治疗疾病的范围，用更宽广的眼光去关注人群的健康可题。另外，健康不仅是卫生部门的责任，也是全社会的共同责任，所有部门都要把自己的工作和人民的健康联系起来，树立“健康为人人，人人为健康”的正确观念，努力维护和增进健康，促进社会的发展。对卫生部门来讲，必须将工作重点从疾病治疗转移到预防导致疾病的危险因素上来，促进健康和预防疾病，在扮演的角色上也应从提供者转换为参与者。

2.以人群为对象

强调社区卫生保健应以维护社区内的整个人群的健康为准则。如以提高社区人群的健康意识，改变不良健康行为为特点的社区健康教育，社区卫生项目和社区环境、职业、住宅卫生，社区计划免疫、妇幼和老年保健、合理营养等，都是从整个社区人群的利益和健康出发的。家庭是社区组成的最基本单元。一个家庭内的每一个成员之间有密切的血缘和经济关系，以及相似的文化背景、生活方式、居住环境和卫生习惯。因此在强调以人群为对象的同时，必须注意充分发挥家庭在促进健康中的作用。

3.以需求为导向

这里所指的需求是由需要转化而来的需求。社区卫生服务以需求为导向，强调了服务的针对性和可及性。针对性是因为每个社区都有其自己的文化背景和环境条件，社区卫生服务应针对社区本身的实际情况和客观需要，确定居民所关心的健康问题是什么，哪些是他们迫切想解决的问题，然后确定应优先解决的健康问题，寻求解决问题的方法，并根据居民的经济水平以及社区自己所拥有的资源，发展和应用适宜的技术为居民提供经济有效的卫生服务；另外，通过社区诊断，制定适合于自己社区特点的社区卫生项目，在执行项目过程中加强监测和评价，这样就符合社区本身的需求。可及性是根据服务对象的特点，设立方便居民的服务点以及服务项目，如社区卫生服务站、家庭病床等。坚持以需求为导向的原则，就要一切从实际出发，自下而上，克服“长官意志”和“专家说了算”的传统思维模式。从关心老百姓的需求着手，应用社会市场学去开辟服务领域。

4.多部门合作

在社会和经济高速发展的今天，许多相互关联的因素如环境污染、不良生活行为习惯、社会文化因素等共同影响着人们的健康。例如要降低社区内孕产妇死亡率，除需要社区内卫生人员做好产前检查，教会孕产妇自我保健知识外，家庭的经济收入、卫生保健制度、夫妻双方的文化程度、卫生设施的使用都与孕产妇死亡有着密切关系。解决这些问题涉及各个不同的部门，如仅靠卫生部门一家是无能为力的。再者，社区内许多部门如民政、教育、体育、计划生育、商业等都在从事与健康有关的工作。但可利用的资源总是有限的，只有通过建立有效的合作程序，明确各自的职责，避免重复，才能产生更高的效率和更优的效果。因此，解决社区的任何一个健康问题都需要打破部门的界限，社区内民政、教育、计划生育、环卫、体育、文化、公安等部门要增进了解，明确职责，齐心协力，优势互补，共同促进社区卫生和人群健康工作。卫生部门在社区卫生的责任体系中，承担组织和管理功能，应对社区卫生服务中心和各站点的设置标准、技术规范、人员配备等进行业务指导和监督。

5.人人参与

社区健康的重要内涵是支持社区确定他们自己的卫生需求，帮助群众解决自己的健康问题。因此，动员全社区的参与是社区卫生服务的关键环节。首先要让群众自己明确与他们切身利益密切相关的健康问题，行使自己的权利去改造环境，控制与健康有关的因素，以确保健康的生活和促进健康。人人参与不仅要老百姓关心与自己健康有关的事情，还应让他们参与到确定社区的卫生问题、制定社区卫生计划和评估等决策活动中来，这样既能有效地提高服务的水平和扩大服务的覆盖面，同时又能激发个人和社区对促进和改善健康的责任感，提高社区居民促进健康以及自我发展的能力，起到“授人以渔”之良性循环的效果。

（四）社区卫生保健护理及其伦理规范

1.社区卫生保健护理的含义

社区卫生保健护理是社区卫生服务中最基本、最普遍的常用形式，是对社区内每个人、每个家庭、每个团体的健康服务工作，如健康教育、健康指导、家庭护理、康复指导、病人及健康人的营养指导、孕妇及老年人保健及心理咨询等。

由于社区卫生保健工作的特殊性和前沿性决定了护理人员的角色必须有所转变，必须不同于以往临床护理人员的角色。在社区卫生保健护理中，由于医生短缺，护理人员往往要独立面对和处理各种情况。那么，在一定意义上，护理人员充当医生助理的角色。这种角色的转变，缓解了医生短缺以及在地理上分布不均的现状。

社区卫生保健护理要面对的不仅仅是解除病患，更多的是提供一些基础卫生保健、预防措施、康复医疗等知识，因此，在护理过程中，护理人员的作用甚至大于医生。在国外的医疗保健政策发展的实践中，一些小的卫星城镇的基础社区卫生服务都是以护士行医者为中心开展的。我国的社区卫生服务制度尚不完善，今后也应以培训更多的高素质护理人员、转变护理人员角色为发展方向。

2.社区卫生保健护理的伦理规范

（1）热情服务，平等待人。在社区开展各项保健工作，要面对不同文化层次、不同经济状况、不同生活习惯的广大居民，从事此项工作的护理人员应该有公平、公正的服务态度，对那些贫穷的、无助的家庭或个人以及弱势群体给予一致的对待，不因患者的不同而产生不同的服务态度。即不论服务对象的个人修养、行为举止、态度如何，和自己关系的亲疏远近，都应一视同仁，热情周到，积极主动地服务。

（2）任劳任怨，乐于奉献。社区保健工作以预防为主，其工作效果不像临床医疗那样在短期内显现出来，做出肯定的道德评价需要较长时间。因此，社区卫生保健护理人员应该不求名、不求利，脚踏实地、勤勤恳恳地工作，甘当无名英雄，赤诚奉献。护理人员“要学会用最通俗的语言去解释深奥的医学专业知识”，要学会与服务对象平等沟通，做到诚心、关心、爱心、耐心，成为社区居民信得过的“自己人”，成为合格的具有医疗、预防、药物应用、社区管理、社会交往等全方位的社区卫生工作者。

（3）服务社会，钻研技术。社区卫生保健护理要求护理人员面向社区全体成员，提供全方位、多层次的优质健康服务。由于护理人员面对的服务对象既包括健康人，又包括病人，且社区人群的健康需求各异，病人的病种和病情有很大的不同，护理人员必须掌握全科性的保健知识，既要有社区保健的相关专业知识，也要有社会科学知识和交叉学科知识；既要掌握社区保健基本理论，也要掌握基本技能。在基层卫生服务工作中，护理人员要单独去处理转诊、急诊的基本救治、康复保健等工作，这些工作往往是紧急的、基础的，因此需要护理人员掌握更多的医疗知识，提高自身的专业素质。所以，护理人员要能胜任社区卫生保健护理工作，就必须钻研技术，掌握过硬本领。

（4）严守规章，遵守纪律。在社区卫生保健护理工作中，护士要加强自律、慎独修养，以认真、严谨的科学态度，恪守操作规程和各项规章制度。如疫苗接种要及时、不遗漏；技术操作要符合规范；对危重病人及时做好转诊工作；暴发疫情的处理要及时、果断；卫生保健宣传要科学且生动活泼，注意实效等。参与卫生监督、卫生执法任务的护士要秉公执法，遵守纪律，坚持原则，秉公办理，不徇私情。

二、家庭病床及其护理伦理规范

（一）家庭病床的含义及特点

1.家庭病床的含义

家庭病床是医疗单位为适合在家庭进行计划治疗和管理的病人而就地建立的病床。它既是医院的有机组成部分，也是医疗保健体系的组成部分。

在我国建立家庭病床具有重要现实意义。它是我国三级医疗预防保健网的完善和补充，是建设具有中国特色医疗卫生事业的一项重要内容。它便民利民，一举多得；有利于方便病人就医，缓解看病难、住院难矛盾；有利于减轻病人、家属和社会的劳务负担和经济负担；有利于加强医院与病人的联系，促进医务人员树立良好的医德医风，有利于提高医疗保健工作质量，有利于体现党和国家对人民群众疾苦的关怀。它体现了社会主义制度的优越性和我国医疗卫生工作的方向，具有广阔的发展前途和无限生命力。从发展医学的角度看，家庭病床的建立，丰富了现代护理学的实践活动，促进临床医学与社会医学的结合，为我国家庭医学的发展奠定基础，为发展康复医学开辟了宽广的新领域。

2.家庭病床的护理特点

（1）护理内容全面。家庭病床护理与医院病床护理相比，护理内容增多，更趋全面，护理任务更加繁重。护理人员除了做好必要的辅助治疗外，又要深入了解病人，与病人和家属谈心、沟通，做好心理护理。另外，要协助家属调节好环境，合理安排好病人的生活。还要向病人家属做护理示教，宣传卫生预防保健、康复等知识，提高家庭互助保健和防病能力。

（2）护患关系密切。建立家庭病床，变病人“登门求医”为医务人员“上门送医”，可以体现医务人员全心全意为人民服务的优良传统和作风，为形成良好的护患关系奠定良好的思想基础。建立家庭病床，由于病人的家庭就是治疗和护理的场所，家属对病人可以进行系统的观察与护理，能够对病情和治疗效果提出意见和要求，这样既有医护人员的积极性，又有病人及家属的主动性，护患关系可以建立为“指导－合作型”或“共同参与型”的模式。所以，护患关系更加融洽、密切，有利于病人的早日康复。

（3）心理护理要求高。病残对家庭有多方面错综复杂的影响，还会引起家庭经济、生活、社会和人际关系的改变，尤其是病人的心理变化更大。护理人员要善于掌握病人的心理，通过促膝谈心，深入了解病人及家属成员的心理活动。通过耐心的交流，加强对病人和家属的心理护理和心理教育，解除病人因未住院治疗而缺乏的安全感，或因病情不重而漫不经心，不予重视，或明知有病不敢面对现实，以及因病残不能承担对家庭的责任产生负罪意识等心理障碍，帮助病人树立战胜疾病的信心。说服家属要理解病人的心理，多关怀、体贴病人，使病人感到家庭治疗环境的舒适和亲人感情的温暖，处于最佳心理状态而积极配合治疗。

3.家庭病床护理人员的职责

我国家庭病床把医、护、患、家庭连在一起，融预防、保健、医疗、康复“四位于一体”，它主要的收治对象是：年老、体弱、行动不便或家中无人照顾、去医院连续就医有困难的病人；经医院住院治疗或急诊留观后病情稳定仍需继续治疗的病人；需要住院治疗，因有种种困难不能住院又符合家庭病床收治条件的病人；其他适合在家庭治疗的病人。

家庭病床护理人员的主要职责如下。

（1）认真执行医嘱，及时、准时地到病人家中进行各种注射、灌肠、输液、导尿等治疗和护理，并严格执行操作常规，及时填写护理记录，并向家属交代注意事项和出现问题的处理方法，防止事故。

（2）细心观察病人病情变化，发现问题及时报告主管医生。

（3）宣传防病知识和护理知识，指导家属配合做好日常生活护理及简易的专科护理工作。

（4）发现传染病病人及时登记，做好疫情报告，指导家属并参与消毒隔离工作。

（5）加强与病人、家属的沟通，做好心理护理。

（6）当病人病情发生突变时，应协助病人转为住院治疗；遇有紧急情况，护士可以进行对症处理，并做好记录，及时向医生报告。

（二）家庭病床护理的伦理规范

1.热情周到，一视同仁

维护病人的健康利益是护理人员工作的出发点和最终归宿。护理人员要尊重病人的人格和享受医疗保健的权利。在建立家庭病床和病人护理中，不应以病人的职业、社会地位、生活水平、风俗习惯、宗教信仰、文化程度等有所区别而区别对待，也不能以病家的经济水平、居住条件、距离远近而决定取舍。对于任何病人，都应该一视同仁，热情服务。

2.不辞辛劳，定时服务

家庭病床的病人是分散管理的，远近不一、管理不便。护理人员在上门服务时，必须信守诺言，风雨无阻，按时定点，绝不能以天气、交通等理由延误治疗和护理。要充分体现病人至上、不辞辛苦的高尚道德品质。

3.尊重信仰，慎言守密

护理人员深入到病人家中服务，凡遇到家庭或病人的宗教信仰都应主动尊重，不能说长道短、搬弄是非。对病人及家属所提出的问题，解释和答复都应简明扼要，通俗易懂，既不要因言语不慎造成不必要的误解和纠葛，也不因顾忌而缄口不言；涉及病人或家庭的隐私，必须恪守秘密，切不可当作茶余饭后的谈话资料任意宣扬。

4.互相尊重，团结协作

家庭病床病科繁杂，涉及多种疾病，需要临床各科室的医护人员共同协作配合；家庭病床设在患者家中，还要加强与病人及家属的密切配合。护理人员在工作中要尊重医生、病人和家属的意见，互相配合、互相信任、互相支持，共同为病人的健康服务。对无表达能力的病人或老人，以及白天无人在家守护的病人，护理人员应该设立护患信息沟通网，如设留言簿、电话询问等，及时传递信息，协调关系，以便提高医护质量，促进病人早日康复。

5.自我约束，做到慎独

家庭病床独特的护理方式，增加了护理人员独立处理问题的机会。在这种情况下，护理人员应有更高的道德要求，坚持道德信念，按照道德规则行事。在任何时候、任何情况下都能用鲜明的道德观念和规范把握自己，做到自觉自愿，一丝不苟。护理人员在工作过程中，不仅在业务技术上过硬，而且在道德修养上要忠于职守，纪律严明，秉公办事，要加强自我约束，自觉执行各项规章制度和操作规程，不弄虚作假，不以权谋私，努力达到“慎独”境界。

（胡晓燕）

【思考题】

（1）预防接种中的护理伦理规范有哪些？

（2）什么是健康和健康教育？在健康教育中护理人员要遵循哪些伦理规范？

（3）社区卫生保健有哪些特点？在社区卫生保健护理工作中护理人员要遵循哪些伦理规范？

（4）家庭病床护理的特点和道德要求是什么？

【案例分析】

2003年春夏，历史不会忘记这样一群无私无畏的医务工作者，在这场没有硝烟的战斗中，白衣战士、白衣天使表现出了他们的英勇无畏，无私奉献，用实际行动证明了他们是我们当代最可爱的人。广东省中医院急诊科护士长叶欣就是其中的一位。她在面对工作时，总是抢着干最危险的活；她在面对同事时，总是身先士卒关心战友；她在面对病人时，总是给人以春风般的温暖……在迎战“非典”的日子里，她总是抢在别人的前面。她告诉年轻护士，“我已经给这个病人测过体温、听过心肺、吸了痰，你们就别进去了，尽量减少感染的机会”。她常常挂在嘴边的一句话就是“这里危险，让我来！”2003年3月25日，当她又一次重复这句话时，不幸感染“非典”，以身殉职。

请结合该案例分析：

（1）突发公共卫生事件应急处理中护理的特点是什么？

（2）叶欣的言行体现了哪些护理伦理观念？给你什么启示？