护理管理中的伦理道德问题

第一节　护理伦理评价

一、护理伦理评价及其作用

（一）护理伦理评价的含义

护理伦理评价是护理道德实践活动的重要形式，是人们依据护理医学道德的原则和规范，对护理医务人员或护理医疗单位的行为活动及各种医德现象进行道德价值判断。

护理伦理评价作为医学伦理评价的重要内容，一般包括他人评价和自我评价。

他人评价是指社会各界人士包括病人和其他医务人员对护理医务人员或护理医疗单位的职业行为作出的是非、善恶的判断。如通过社会舆论、传统习俗，包括媒体、群众舆论等形式，对合乎一定道德准则的行为给予肯定和赞扬，支持该行为的重复发生；同时，对某些不道德的行为进行批评和谴责，扼制类似不道德行为的重复发生。

自我评价是指护理医务人员对自己的职业行为所作的自我伦理评价。这种评价依赖于护理人员本身的职业操守和道德良知。

在现实的护理伦理评价中，他人评价和自我评价存在着一定的张力，并相互联系、相互影响，共同发生作用。相对来说，自我评价比他人评价更为深刻，更为彻底。

（二）护理伦理评价的作用

1.有利于维护整个医学道德的权威

医学道德是一种职业道德，一般指医学活动中的道德现象和道德关系，可简称为“医德”。它是社会一般道德在医学领域中的具体表达，是医务人员自身的道德品质和调节医务人员与病人、他人、集体及社会之间关系的行为准则、规范的总和^[1]。护理道德是医学道德的重要内容。道德作为一种非强制性的调节手段并不意味着它只是法律的简单补充，它以其特殊的方式发挥巨大的、持久的、广泛的约束力。对照于法律，如果将医学道德比喻成“法”的话，医学伦理评价可比喻为“道德法庭”的审判。它有时能形成一股社会舆论力量，对护理人员的职业行为发生积极影响，促进护理医务人员从善避恶，加深他们对护理道德的理解与深化，加强护理伦理的威慑力，从而维护整个医学道德的权威。

2.有利于提高护理医务人员的道德品质

医务人员的医疗行为是否符合医学道德标准，往往是将医务人员的职业行为与医学道德原则、规范为准则相比照并作出伦理评价或者本人进行自我道德反省而得知的。曾子曰：吾日三省吾身为人谋而不忠乎？与朋友交而不信乎？传不习乎？（《论语·学而》）无论是他人评价还是自我评价，目的是一致的，即弘扬善的道德行为，批判恶的不道德行为。护理医务人员对于存在的道德问题，有则改之，无则加勉。广泛、持久、适时的伦理评价活动能够使医务人员进一步了解什么是善，什么是恶，什么是应该做的，什么是不应该做的，怎样正确地选择护理手段，怎样为病人提供最佳的护理服务，以形成正确的医学道德观念和高尚的医学道德品质，从而促进医务人员整体道德水平的提高。

3.有利于加强护理伦理教育

护理伦理评价针对具体的护理行为说明衡量行为善恶的标准，分析什么行为是符合道德的，什么行为是违背道德的，或者如何做还可以做得更好，明确其医德责任及其限度。伦理评价过程能使护理医务人员从中深刻了解怎样克服某些医德不规范行为，正确选择医德行为，巩固所学的医学道德知识，增强解决护理道德难题的能力。所以说，伦理评价也是伦理教育的一种方式。

4.有利于促进医学事业的发展

随着医学科学的发展，某些新技术、新手段的使用与传统的伦理道德发生矛盾，如器官移植、安乐死、新生殖技术等，护理工作也随之不断面临挑战。加上医患关系的商业化、技术化趋势，也给护理工作带来很多的道德难题。新的护理理念中，伦理化护理成为重要的考虑因素。比如“整体护理”理念的提出，具有一定的伦理价值。整体护理是以病人为中心，以护理疗程为基础，对病人进行身心整体护理。对护理工作作出恰当的医学伦理评价，协调好医、护、患三者之间的关系，增进病人的安全感、信任度和治疗信心，无疑将大大推进医学事业的发展。

（三）护理伦理评价的难点

护理行为主体在实施护理服务时要承担相应的道德责任。任何护理医学行为主体是有目的的主体，但其目的的实现，受到其他因素的制约。护理行为主体的意志结果如何并不能完全由自己的护理工作决定，医生的治疗方案以及病人自身的体质、配合工作会产生重要的影响。

护理伦理评价的难点也体现在一般标准上。一般说来，伦理评价的标准是善恶。现实生活中，人们依据各自的善恶标准，对他人的行为、自己的行为作出判断。人们对同一医学行为的不同评价根源于他们不同的道德价值观念。护理伦理评价的标准，是指护理伦理评价中用来衡量被评价的客体时，评价主体所运用的参照体系^[2]。虽然我们有既定的护理伦理标准，但标准问题上存在很多的难点：护理伦理评价作为一种特殊的伦理评价，其最根本的评价标准应该归于善与恶。什么是善，什么是恶，是一个困惑人类的道德难题，护理伦理评价在标准上的难题其实是整个伦理学最基本难题的具体体现；医学和护理学的发展不断地提出大量新的伦理问题，传统既定的护理伦理评价标准既表现出适用性又表现出矛盾性，于是出现一种传统的和新的标准同时适用的局面，增加了标准的复杂性；伦理学要解决的最基本的矛盾即个人利益与集体利益的冲突在护理活动中表现也非常明显，如个人利益和社会整体利益的矛盾、病人利益与发展医护科学之间的矛盾，等等。

承认护理医德评价的难度，并不是说护理医德不可评价。当护理过程发生或者结果已经发生，我们综合考虑职业上的技术规范、道德规范，并将影响结果的多种因素分析出后，就不难留下较为客观的评价内容。在确定具体标准时应遵循以下3条原则^[3]。

（1）护理伦理评价标准必须与医学科学和护理科学的根本目的相统一，要有利于病人的健康及人体疾病的缓解和治愈。

（2）护理伦理评价标准应该与医学科学和护理科学的发展相统一，要有利于促进护理实践活动的开展和护理科学理论的进步，要有利于揭示医护科学的规律。

（3）护理伦理评价必须与一切有益于人类健康利益的自然因素和社会因素相统一，要有利于保护和改善人类生存的自然和社会环境，有利于整个人群的健康。

利用上述3条标准对护理行为进行伦理评价，有时会显得不足，在实践工作中也会遇到矛盾。故在实际评价时不能只偏向于其中一条原则，同时参考医学伦理学所规定的有利原则、自主原则、公正原则和不伤害原则进行综合考虑。

二、护理伦理评价的依据与方式

（一）护理伦理评价的依据

进行护理伦理评价时，应该将评价对象的动机和效果、目的和手段综合考虑。

1.动机与效果

动机是人的道德思想意识过程的一个重要的基本方面，指人们行为出于一定目的的主观愿望或意向，也指为实现一个特定目的而行动的原因。它是人们为了追求某种预期目的的自觉意识，是伦理评价的依据之一。效果是指行为主体的道德行为给社会或他人带来的实际后果。也指人在动机支配下的举动所引起的客观结果，即时间的既成状态或随后的发展。效果是道德行为过程的一个重要方面，效果这一范畴在伦理评价中作用重大^[4]。

一般情况下，动机与效果是一致的，良好的动机产生好的效果，不良的动机产生不良的效果。在这种情况下，无论是根据动机还是根据效果，评价的结果都是一样的。但是，由于种种原因，动机和效果往往会出现不一致的情况，良好的动机有时可能会产生出不良的效果。如在护理工作中，尽管护理人员尽心尽力，对病人呵护备至，但由于病情复杂，医疗设备不全，或病人配合不好，仍没有达到应有的理想效果，甚至给病人造成不好的结果。相反，坏的动机偶然也会出现好的效果，如某护理人员为获取名利，少用药物或多用药物，却意外地对病人产生好的影响。由此就产生了一个问题：在评价护理道德行为时究竟应根据行为的动机，还是根据行为的效果进行辩证分析。

在伦理评价的依据问题上，长期以来伦理学界存在着动机论和效果论这两种各执一端的派别。动机论派把行为善恶的根据说成只是行为的动机，认为与行为的效果无关；效果论派在伦理评价中主张根据行为的后果来判定行为的道德性质与意义。关于善恶评价的依据问题，单纯的动机论或效果论都是片面的。无论是动机论还是效果论，割裂了效果和动机的关系，都是片面的。动机论容易在现实生活中脱离实践，而不受实践检验的良好动机往往会变成随心所欲的东西。近代德国哲学家康德是动机论的主要代表人物。他认为，人是理性的存在者，人应该按照“绝对命令”、“良心”、“自律”行事，而不考虑人的行为的社会后果。效果论容易成为追求个人主义利益行为的辩护工具。在伦理史上，功利主义、快乐主义、幸福论、价值论的直觉主义等都主张效果论。英国的边沁、约翰·穆勒，美国的梯利，德国的保尔逊等是效果论的主要代表人物。比如穆勒认为，由于“大多数的好行为不是要利益世界，而是要利益个人”，而“世界的利益就是个人的利益合成的”^[5]。一个人的动机与其行为的评价没有关系，比如一个从水中救人的人，即使他的动机是想得到别人的报酬，他能救人免于死亡，这无论如何也是道德的。

在我国古代有关“义”与“利”的论争中，或主张去利怀义，或主张功利而反对空谈仁义，其实也是动机论与效果论的争论。墨子把义利统一的功利主义原则贯彻于伦理评价上，提出了志功统一的主张。“或所为赏誉为是也，钓鱼之恭，非为鱼赐也，饵鼠以虫，非爱之也。吾愿主君之合其志功而观焉。”（《鲁问》）“志”，行为的动机；“功”，行为的功效。墨子认为，评价一个人或一种行为，应以结合动机与效果为原则。“合其志功而观焉”是墨子对伦理评价的基本原则。虽然墨子在理论上未及深入展开，但他在中国伦理思想史上，首先提出志、功这对范畴，并对两者关系作了比较正确的回答，是对中国伦理思想的一个重要贡献。

在护理伦理评价中应当坚持动机与效果的辩证统一。动机与效果是相互联系、相互贯通、不可分割的统一体。当然，将动机与效果统一起来进行伦理评价，我们要注意以下两点^[6]。

（1）护理伦理评价应当注重效果。首先，这是因为效果上的善恶，相对于动机的善恶，其表现更为直接，也更为明显；其次，只有弄清楚了效果的好坏，才能进一步去考察动机的善恶；最后，检验动机的善恶主要凭借行为者的行为及其效果。

（2）在行为的动机和效果的善恶都已明确的情况下，对某一道德行为的判断，应注意其动机的4种情况：动机善，效果亦善；动机恶，效果亦恶；动机恶，而效果善；动机善，而效果恶。

在对整个行为的善恶判断上，显然应当把第一种情况的行为判断为善，把第二种情况的行为判断为恶。问题是第三、第四种不一致的情况，必须明确判断的着重点是动机还是效果。如果着重于效果的善恶，那么就势必把第三种情形的行为判断为善，把第四种情况的行为不加分析地一概判断为恶，这样的判断不是公正的。对第三种情况的判断因肯定了伪善，是荒唐的，对第四种情形的判断，因不排除个人责任以外的因素，而可能是不公正的。如果对行为总的善恶判断，着重于动机的善恶，结论就正好相反，即必然把第三种情形判断为恶的，而把第四种情形判断为或善或恶的（效果坏但与责任无关即为善，而与责任有关即为恶）。如此看来，在动机和效果都分别确定之后，对行为总体作善恶判断，结合动机和效果而又着重于动机的善恶，显然是最为合理、最为公正的。

2.目的与手段

目的是道德意识与行为过程及其伦理评价时的重要因素，指行为主体预想达到的行为，而这种行为或活动的本身总是倾向于实现预定的结果。手段是行为主体为实现行为的目的所采取的方法和途径^[7]。

目的和手段是辩证统一的关系，主要表现为：手段是为目的服务的，它受目的制约，目的的道德性质要求采取同样性质的手段，如合乎道德的目的会采取合乎道德的手段。其二是目的不能脱离一定的手段，手段对目的又有反作用，不道德的手段难以实现道德的目的。

在现实条件下，医学目的有时与手段发生冲突，互相矛盾，或者目的本身一开始就不正确，或者选用的手段背离了原先设定的目的。从利于医学、社会的进步及全局利益出发，在护理工作中应既选择道德的目的，又选择道德的手段，并在护理伦理评价中坚持对目的与手段的辩证统一。

根据上述观点，在护理实践中，选择护理手段应遵循以下原则^[8]。

（1）选用的护理手段应与治疗目的相一致。在护理过程中，护理人员必须时刻配合治疗的需要，尽力为病人创造适合治疗的环境和条件，并根据不同的对象、不同的病种和病情，采取有效的护理手段和措施，以达到治疗疾病的目的。

（2）选用的护理手段必须是最佳的。最佳的护理手段是指痛苦小、耗费小、安全度高、效果最好等。

（3）选用护理手段还必须考虑社会后果。一切护理手段的选择都要考虑社会后果，凡可能给社会带来不良后果的护理手段，都应权衡病人个人利益和社会利益。

（二）护理伦理评价的方式

1.社会舆论

所谓社会舆论，从最一般的意义来说，就是指一定社会或社会集团中，相当数量有组织或无组织的人们，从某种传统、经验、信仰或愿望出发，自觉地或自发地在或大或小的社会范围内，表达、传播、交流关于某一现象、事件、关系、行为和人物的评价性看法和倾向性态度^[9]。在护理伦理评价中，人们依据护理道德原则和标准，对护理医务人员的医德行为所作的合乎医德或不合乎医德的一种议论。护理事业的发展离不开舆论的正确引导和监督。舆论引导是指宣传党的方针、政策和护理医疗战线上的好人好事，引导护理事业沿着健康的道路发展。良好的舆论引导，能促使护理事业的健康发展，作为护理医务工作者，应该随时从舆论中反馈信息，以舆论来调整自己的行为，规范医德。

2.传统习俗

所谓传统习俗，仅就社会道德生活方面来说，是指人们在长期社会生活过程中逐步形成和积累起来的，已被人们普遍承认和熟悉的，一些日常的、稳定的道德经验、道德常识、道德情感和道德行为方式等^[10]。它是一种行为准则，又是医学道德规范的重要补充。它用“合俗”与“不合俗”来评价医务人员的行为，判断医务人员行为的善恶，用以支配医务人员的行为。护理道德传统是护理医务人员在长期的医学实践中形成的稳定的、习以为常的医德行为方式；是不成文的护理道德要求，又是自发重复的护理活动行为，具有稳定性、继承性和自觉性，在护理伦理评价中起着重要的作用。医德传统在进行护理医德评价时合乎“医为仁术、救命活人”、“一视同仁”等医德传统者为善，反之为恶，具有特殊的褒贬力量。

3.内心信念

在伦理学意义上，内心信念主要是指道德信念。在伦理评价中，内心信念主要是作为良心来发挥其功能的。首先，它作为一种强烈的责任感，是推动人们对行为进行善恶评价的最直接的内在动力。第二，内心信念作为“真正深入到我们的血肉里去”的道德意识和道德准则，也是人们伦理评价中的直接标准。第三，内心信念由于包含情感和意志等因素，可以作为一种内在的强制力，迫使行为当事人接受善恶判断以及相随的赞许或谴责。最后，内心信念也是使伦理评价成果成为行为当事人内在的稳定因素的形式^[11]。对一个医务人员来讲，内心信念是医务人员发自内心地对医学道德原则、规范或医学道德理想的正确性和崇高性的笃信，以及由此而产生实现相应医学道德义务的强烈责任感。它是医务人员进行医学道德选择的内在动机和医学道德品质构成的内在要素。因此，它是医学伦理评价的一种重要方式。

当护理人员履行了符合自己道德信念的道德义务，竭尽全力护理病人，达到预想的效果时，就会对自己合乎医学道德的行为感到心安理得、内心无愧，得到一种精神上的满足，形成一种信念和力量，并将在今后继续坚持这种行为。而当自己在护理工作中出现了某些差错，给病人带来一定痛苦或损失时，即使未被他人察觉，不曾受到社会舆论的谴责，也会受到良心的责备，而感到羞愧不安，促使自己作自我批评，并在今后尽力避免再发生类似的行为。这就说明内心信念在伦理评价中起着自知、自尊、自戒和不断自我完善的重要作用，是护理医务人员进行自我调整的巨大精神力量。