对死亡的认识

第一节　对死亡的认识

凡有生者必有死，生与死是人生的两个极点，死亡是每个生命个体的必然归宿。但有生者又皆不愿死，人们并不能像谈论生那样坦然地面对死亡。因此，医学自诞生之日起，就一直被视为“活人之术”，医生就开始肩负着与死亡作搏斗的重任，顽强地抵御着死亡的到来，试图通过医学来解除人们心中对死的恐惧和困惑。

随着科学的进步、医学的发展，人类战胜疾病的能力已大大增强，新技术、新方法使死亡得到了延缓，许多生命获得了新生。但是，这一切并没有解决人类在死亡问题上的困惑，相反，充满了更多的冲突，带来了更多的痛苦，陷入了更深的困境之中。死亡是什么？医学能否阻止死亡？怎样才能安乐地、无痛苦地死去？“安乐死”的提出已有半个世纪，在我国也有20多年。社会对死亡的问题越来越关注，死亡问题越来越成为人们思考与讨论的话题。

一、死亡的文化

人们对死亡的认识，受各个时期的政治、经济、文化条件及宗教信仰的影响。原始社会，由于生产力极为低下，无力抗御天灾人祸，常因自然因素造成大批人的死亡。到了原始社会末期，出现了社会大分工，生产力有一定的发展，人们开始思考“死亡”问题。

（一）死亡与中国文化

1.儒家的死亡观

儒家认为：“人命至重，有贵千金。”“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也。”人的生命的贵重是神圣不可侵犯的。对于死亡的态度，儒家认为，“死生有命，富贵在天”（《论语·颜渊》）。“不知命，无以为君子”（《论语·尧曰》）。孟人说：“莫非命也，顺受其正。”孔孟的“天命论”，相信人的生死受制于一种人不可抗拒的外在力量，这种不可抗拒的外在力量就是自然规律。人在这种“天命”面前显得无能为力，不能强求，只能安然处之。王夫之说：“将贵其生，生非不可贵也；将舍其生，生非不可舍也……生以载义，生可贵；义以立生，生可舍”（《尚书引义》）等都是儒家死亡观的具体体现。

从总体上看，儒家的死亡观在特定的历史时期起到过一定的积极作用。尊重人的生命，不惧怕死亡，舍生取义，应为我们所继承和发展。这种从生的意义上去谈死，主张就是死，也要死守仁义，坚持死节。在死亡面前体现了人格的力量，引导人们避免陷入死的病痛所困扰，对社会进步和发展也有着重大意义。但是从儒家死亡观上来剖析，“信天命”是其核心内容，既有积极作用，又有负面影响。积极作用表现为注重现世，不回避谈死，但也正因为“听天由命”，不愿过早地结束已无任何意义和价值的生命，也成为实施安乐死的主要思想障碍之一。

2.道家的死亡观

道家是以老子和庄子为代表的哲学派别。老子认为：“出生入死”。出世就是生，入地就是死，这一切不过是自然而然的变化。不只是人才有生死变化，万事万物都有“生死”的变化，就是天地山川也在变化，“万物将自化”，人也应该顺应这普遍的自然而然的变化。老子是以万物自然变化的普遍规律来削平由人的死亡意识造成的自下而上的反差，让人们像万物一样顺从地接受自身必然的变化。庄子也认为，在有形的天地万物之中有一个无形而充满生机的大道在默默流行，整本宇宙天地的运行都是大道流行的结果和表现。道既不有意生长或消匿什么，也不偏袒于任何事物，它只是效法自然。而天地万物也随大道而流行，自然地生长、变化。一切都在莫知其然而又知其然之中，这就是“命”。死生也是命，是不可改变的必然。所以庄子说：“死生，命也；其有夜旦之常，天也”（《庄子·大宗师》）。之所以死生是命，是因为人的生命只是大道的一种假托：“汝身非汝有也，……是天地之委形；生非汝有，是天地之委和也；性命非汝有，是天地之委顺也”（《庄子·知北游》）。庄子把充塞于天地间的大道形象地比作“大块”，人只是这个大块的一种载体，所谓“大块载我以形，劳我以生，佚我以老，息我以死”（《庄子·大宗师》）。这里，他明确地把生存看作是劳苦，而把死亡视为安逸。人生有劳有逸，就像太阳朝升夕落一样，都是极为自然的事。

3.佛教的死亡观

佛教论死，讲的是因果报应，轮回转世。人在生时，灵魂在此人的肉体之中，死后就将移居到另一个肉体中去。灵魂在“前世”的行为种下了“因”，在“人世”要得到相应的“果”。同样，“今世”的行为又种下了来世的“因”。如果“前世”行善，则有善报，生有荣华富贵，死能升上“天堂”；“前世”行恶，则有恶报，生时卑贱，死入“地狱”。佛教提出的人生是苦海，尘世没有真正的快乐，只有来世进入“天国”，轮回再生，才有欢乐和幸福。在佛教描绘的涅槃世界中，只有快乐，没有痛苦，而且人皆可成“佛”。佛教从轮回报应说，给了人生以生死问题的一个解脱。

（二）死亡与西方文化

从古希腊人所赞美的苏格拉底之死，到支配着整个中世纪的基督教升“天堂”的死亡观，直至现代存在主义哲学对死亡的探索，都表明出对死后世界保持着浓厚的兴趣。对死后的冥想，是整个西方思想史、文化史中一个不可缺少的组成部分。

如何缓解对死亡的恐惧，西方人主要采取了灵魂不朽的态度。公元前6世纪的著名哲学家毕达哥拉斯，在西方第一个明确地提出“灵魂永恒不死”。后来苏格拉底对灵魂不死作了详尽的说明，他认为由于灵魂的永恒不死，人的生命便可以不断地轮回，永不死亡。灵魂不朽观自始至终被历代基督教教父哲学家所吸收，而成为基督教基本教义的一个极为重要的思想来源。基督教相信上帝存在和灵魂不朽，基督教告诉人们：灵魂究竟是上天堂还是下地狱，这主要取决于他们如何在人世间生活。

二、死亡标准的演变及意义

（一）死亡的定义

何谓死亡？死亡的本质究竟是什么？从死亡这一客观现象来看，它所带来的后果不外乎两种：①死亡是生物学生命的终止，即死亡是生物学新陈代谢的停止；②死亡是人类中个体存在的完全结束。总之，死亡告诉人们这样一个残酷的事实：死亡是人的本质特征的消失，是机体生命活动过程和新陈代谢的终止。死亡的实质是人的自我意识的消失，它是生命过程的一部分。

医学上把死亡分为3个阶段：一是濒死期，这是死亡过程的开始阶段，也称临终状态；二是临床死亡期，是濒死进一步发展的阶段，宏观上是人的整体生命活动已停止，微观上组织代谢过程仍在进行；三是生物学死亡期，是死亡过程的最后阶段，是中枢神经系统和重要生命器官的消亡过程不可逆发展的结果。

关于死亡的概念，不同时期有不同的理解，它是一个不断发展的概念。

在传统的死亡概念中，长期以来都是把心、肺功能看作是生命最本质的东西：生命结束、死亡来临的时刻就是心脏停止跳动，呼吸停止。古代和现代医学都是如此，死亡成为心跳、呼吸停止的代名词。这种看法在人类历史上沿袭了数千年，直到20世纪50年代还是如此。1951年，美国《B l a c k法律字典》第四版仍以传统的“心死”给死亡下定义：“生命之终结，人之不存；即在医生确定循环全部停止以及由此导致的呼吸、脉搏等动物生命活动终止之时。”临床医学中实用的传统死亡标准是脉搏、呼吸停止及血压消失，接着是体温的下降。

但是，这一数千年来被人们看作天经地义的死亡标准在实践中屡次遭到质疑。在西南非洲卡拉哈里的干燥沙漠中，布须曼人把心脏不再跳动的死人埋入浅墓中，结果多次发现这种死人从墓中爬出来。还有心脏暂时停止跳动，通过抢救可以恢复心跳维持生命的案例。如1962年，前苏联著名科学家兰道惨遭车祸，4天后心脏停止跳动，血压降为零。但经医生抢救后，心脏又开始跳动。第2周他的心脏又停跳了3次，每次都“复活”了。直到1968年，因过量使用药物使肠道受损才死亡。

近代，由于人工维持心脏循环和肺呼吸功能的技术很有成效，往日由于心跳和自主呼吸停止而必然死亡的人，今天却可能在机械复苏条件下维持非“心肺死亡”状态。大量的人工维持“植物性生命”的现实提出了这样的问题：其一，大脑功能完全不可逆的丧失，在人工方法维持下的“植物人”是不是具有人的生命特征，或者说是否还活着？其二，维持这种植物人的“生命”是否有价值？在医疗经费和资源很有限的情况下，为了维护一个“植物人”的心跳和呼吸而花费巨大的费用，很难讲不是有限资源的不当分配，既影响了普通病人的医疗和卫生保健水平的提高，也给亲属、朋友以及其他人带来了极大的心理压力和体力、财力、工作上的负担。而上述问题的产生，均归结到对死亡概念的认识。解决问题的关键在于建立死亡的新概念和标准，由此人们提出了“脑死亡”的概念。

（二）脑死亡及脑死亡标准

从现代医学研究积累的大量医学基础和临床实验资料来看，死亡并不是瞬间来临的事件，而是一个连续进展的过程。生命的重要器官主宰整个有机体。例如，对于呼吸衰竭者停止给予抢救，病人将会停止自主呼吸，呼吸停止过长，就会造成脑组织缺氧。而脑组织对缺氧的耐受性又非常低，大脑皮质完全缺氧6～8分钟，就可以使大脑皮质坏死到不可逆转的程度。广泛脑细胞坏死一经形成，自主呼吸就不能恢复，即使心跳、血压仍可维持，但病人实质已进入死亡状态。从病理生理学角度讲，脑死亡过程中机体的新陈代谢分解要大于合成，组织细胞的破坏要大于修复，各脏器功能的丧失要大于功能的重建。

一旦脑死亡确定，那么人的机体便处于整体死亡阶段，这是因为：脑死亡的确定决定了机体各种器官在不久的将来很快出现死亡，这种变化是不可逆转的。脑死亡后即使心跳仍在继续，但是作为人的意志、信念、态度、素质、知识等则完全消失。作为人的特征性的东西完全消失，那么这个人也就不复存在。

正是基于对于这一客观事实的尊重，当今世界的许多国家相应的抛弃了传统的心死亡标准，而重新建立了新的科学的死亡标准，即脑死亡标准。

1.脑死亡的定义

脑死亡是指某种病理原因引起脑组织缺血、缺氧、坏死，致使脑组织功能和呼吸中枢功能达到不可逆转的消失阶段，最终导致病理性死亡。

2.脑死亡标准

目前，世界上较有权威性的脑死亡判定标准是1968年美国哈佛医学院特设委员会的标准，简称“哈佛标准”。

（1）哈佛标准

1）不可逆的深度昏迷：病人完全丧失了对外部刺激和身体的内部需求的所有感受能力。

2）自主呼吸停止：人工呼吸时间停止3分钟仍无自主呼吸恢复的迹象，即为不可逆的呼吸停止。

3）脑干反射消失：瞳孔对光反射、角膜反射、眼运动反射（眼球－前庭、眼球－头部运动等）均消失，以及吞咽、喷嚏、发音、软腭反射等由脑干支配的反射一律消失。

4）脑电波平直或等电位。

凡符合以上标准，并在24小时或72小时内反复多次检查，结果一致者，即可宣告其死亡。但同时规定，服用过镇静剂、低温（低于32℃）或其他代谢原因导致的可逆性昏迷除外。对婴幼儿的脑死亡诊断必须慎重。

（2）其他标准

继哈佛标准后，不少国家和组织也相继提出了脑死亡标准。

1968年，世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定死亡标准为：对环境失去一切反应；完全没有反射和肌肉张力；停止自主呼吸；动脉压陡降和脑电图平直。

1970年，加拿大提出脑死亡的指征为：呼吸停止，用呼吸机12小时以上仍不能自主呼吸，期间要反复检测，每次2分钟；血压下降，不用药物就不能维持正常血压；体温下降，如无覆盖就降低到98E以下；瞳孔散大、固定，角膜反射消失；其他脑干反射及神经功能丧失，四肢瘫软，无自动活动；进行两次脑电图检查，每次20～30分钟，间隔6小时，均无脑皮质活动。2年之后，加拿大曼氏托巴法律改革委员会提出了一份法定死亡定义书，作为对曼氏托巴生命统计法规中的死亡定义的修改。这一定义是：一个人的整个脑功能出现不可逆的停止时称之为死亡。

1972年，北欧一些国家确立的斯堪的纳维亚标准为：传统的临床体验、脑电活动及颅内的循环停止。他们把大脑和通往脑部的血液循环结合起来，认为有已知原发或继发的脑损伤，无反应的昏迷，呼吸停止和不存在包括脑干反射在内的所有脑功能丧失就是死亡。

1973年，日本的上木、竹内、桂田等人提出的血压标准为：原发性大面积脑损伤深度昏迷，双侧瞳孔放大，瞳孔和角膜均无反射，血压降至44mmH g以下并持续6小时以上。

1974年，英国的一份医学杂志提出的脑死亡标准为：①无自动呼吸（每次脱离呼吸机3分钟以做检测，两次检测间隔为12小时）；②各种脑干反射消失，但脊髓反射可存在，枕骨大孔以上无运动反应。

脑、肺、心是一个三角互联系统，脑居三角的顶端，具有协调与结合心、肺及其他器官功能的重要作用。脑的所有功能若无可挽回地终止，便会导致肺、心及其他器官不可逆转地丧失功能。因此，全脑死亡便是一个分水岭，是判断一个人死亡的指标，是传统死亡定义的最可靠医学表达方式。

（三）脑死亡标准的伦理意义

与传统的心脏死亡标准相比，脑死亡标准在科学和道德上更具有其先进性，表现出更大的伦理价值。

1.能够及时地抢救假死状态的患者，维护了人的生命

服毒、溺水、触电、冻死等患者，特别是服用中枢神经抑制剂自杀的患者，应用心跳、呼吸停止的死亡标准，一般检查方法不易鉴别假死状态。脑死亡标准的确立，为真死与假死的鉴别提供了科学的依据，从而更好地维护了人的生命。

2.为处置脑功能处于不可逆而有心跳的患者提供了科学依据，有利于节约卫生资源

由于现代医学人工维持心、肺功能技术的发展，可以维持一个脑功能已处于不可逆丧失而有心跳患者的呼吸，但是这是一个毫无意义的“生命”，这样做是不符合社会公益的。然而，脑死亡标准为终止这种病人的抢救提供了依据，从而节约了卫生资源，也减轻了家庭和社会的负担。

3.有利于器官移植的开展

器官移植从死者身上摘取的器官越早、越新鲜，移植后的成活率就越高。而传统的死亡标准难以达到这种要求，从而限制了器官移植的发展。脑死亡病人的心脏可能还在跳动，易于摘取活器官，因而有利于器官移植的开展。