以化学治疗为主的综合治疗

第一节　以化学治疗为主的综合治疗

ESCLC是一全身性广泛播散的疾病，对这些患者的治疗主要是姑息性治疗。在ESCLC患者中，全身化疗的作用是显而易见的，中位生存期的延长使化疗成了该类患者的标准治疗方案。因为患者已不能获得真正的治愈，所以选择理想的姑息性治疗方案是困难的。在选择治疗时，不能仅仅追求肿瘤的杀灭，这就涉及到姑息性治疗的疗效评价问题。传统的评价标准是治疗的有效性和生存期，但它们不再是唯一的标准，因为传统意义上治疗无效的患者可以出现症状的缓解及生活质量的改善。因此，在ESCLC患者的姑息性化疗方案的选择上，有效性和生存期是疗效评价的一部分，同样重要的是症状的缓解和生活质量的提高。

一、单药化疗和联合化疗

SCLC对多种化疗药物敏感，就ESCLC患者而言，大多数临床试验显示联合化疗优于单药化疗，其有效率尤其是完全缓解率更高，中位生存期更长，即使是一般状态较差的患者，联合化疗也是可供选择的治疗方式。临床上常用的联合化疗方案见表12-1。

表12-1　ESCLC常用联合化疗方案的剂量和用药时间

续表

关于联合化疗的一个问题是多少种药物组合为最佳的联合化疗方案。在一个包含有300例患者的临床试验中，在预后差的患者中比较四药联合化疗(依托泊苷+环磷酰胺+甲氨蝶呤+长春新碱)与两药联合化疗(依托泊苷+长春新碱)的疗效。结果显示，两组的中位生存期(141天与137天)或1年生存率(12%与10%)没有区别，但四药联合化疗的毒性反应更大。在瑞士进行的一项临床研究中比较了两药联合化疗每周方案(卡铂+替尼泊苷)与交替化疗(顺铂+多柔比星+依托泊苷/环磷酰胺+甲氨蝶呤+长春新碱+洛莫司汀)方案的疗效。在每周方案得出的生存期没有预期的好时，该试验就提前终止了。迄今为止，没有充分的证据证明哪一个化疗方案是最理想的ESCLC患者的姑息性化疗方案。在ESCLC患者的姑息性化疗方案中，CAV和EP方案是最为广泛使用的方案，在临床试验中常作为对照的治疗方案。

二、化疗的剂量强度

动物实验及临床前研究提示，化疗所能取得的治愈率与剂量强度有一定的关系。有关SCLC的化疗，剂量强化是一个发展方向，但早期的临床研究并没有取得肯定的结论。虽然有证据表明生长因子支持的强化化疗能有效地改善患者生存期，但是这种治疗需要一般情况较好的患者，且多为局限期SCLC患者。在ESCLC患者中，由于过多的治疗毒性且治疗目的又为姑息性的，研究者们无法强化剂量，从而阻碍了研究的进程。Furuse等和Murray等的研究比较CODE(顺铂+长春新碱+多柔比星+依托泊苷)方案与交替CAV/EP方案的疗效，当ESCLC患者接受强化化疗时，其生存期并没有延长。因此在ESCLC患者的化疗中，剂量强化并不是很恰当。

改善治愈率或有效率的另一途径是交替应用非交叉耐药的化疗方案。CAV/EP交替化疗与其中一个或另一方案单用的比较研究中发现，交替化疗在局限期SCLC患者中有一定的生存优势，但在ESCLC患者中并没有取得相似的结果。Roth等针对ESCLC患者的大样本研究显示，6个周期CAV、3个周期EP或3个周期CAV与3个周期EP交替使用在有效率及生存期方面均没有差别。Wolf等的研究比较交替CAV和IE(异环磷酰胺+依托泊苷)方案与序贯的CAV和IE方案，结果显示在生存期方面无显著性差异。交替化疗在ESCLC患者中的作用目前还有待肯定。

三、化疗持续时间

有没有一个最理想的ESCLC患者的化疗周期数?ESCLC患者由于存在全身广泛的转移病灶，化疗的应用是否越多越好，以期杀灭更多的肿瘤细胞。有一些研究探讨了ESCLC患者理想的化疗周期数，但它们只将有效率和生存期作为疗效评价的标准，而没有包括症状缓解或生活质量改善等指标。Cullen等的研究显示，ESCLC患者接受6个周期CAV方案化疗有效者如果继续接受8个周期的化疗，可以延长其生存期(372天比259天，P=0.006)。但这是唯一显示在姑息性化疗中延长化疗时间有益的临床试验。其他一些包括有ESCLC患者的研究表明，不论是更多周期的诱导化疗，还是有效患者的维持巩固化疗都是没有益处的，延长化疗时间还会增加治疗的毒性。目前大量证据支持短期诱导化疗(4～6个周期)，以及针对残存的有症状的病灶做进一步的局部放疗。

四、挽救性化疗

诱导化疗有效的患者一般在完成治疗后的几个月内复发。有证据表明在这种情况下行挽救性化疗，能够获得症状的缓解和生活质量的改善。治疗后复发的患者应优先考虑参加临床试验。对治疗结束后2～3个月复发及一般情况较好者，建议应用异环磷酰胺、紫杉醇等新药治疗;对治疗结束后3～6个月复发者，建议应用依立替康、长春瑞滨、依托泊苷，以及CAV方案等治疗;对治疗结束后6个月复发者，可考虑应用原治疗方案。

五、小结

ESCLC是一种全身播散性疾病，联合化疗是有效的姑息性治疗手段，也是标准的治疗方案。在化疗方案的选择上，不仅要考虑有效率和生存期，还要考虑症状的缓解和生活质量的改善。CAV方案和EP方案是目前最为广泛使用的方案，建议使用标准剂量的化疗，没有充分证据表明交替化疗能改善疗效。有证据支持短期诱导化疗(4～6个周期)以及针对残存的有症状的病灶做进一步的局部放疗。挽救化疗有一定的疗效。