恶性胸腔积液的处理

第一节　恶性胸腔积液的处理

恶性胸腔积液在晚期肺癌患者中常见，据统计高达60%，常呈进行性加重。发病原因主要由于胸膜转移结节侵犯和阻塞毛细血管和淋巴管所致，故胸腔积液中含有大量蛋白质和血液有形成分，血性胸腔积液约占75%。当恶性胸腔积液进行性增多的速度较快时，临床上常伴有气急、咳嗽、胸痛、低热和贫血。如不及时控制，患者的中位生存期往往不超过6个月。

(一)胸腔穿刺和胸腔闭式引流术

胸腔穿刺是紧急解除患者气急的方法，也可根据抽出胸腔积液的颜色、蛋白质含量以及细胞学检查来确定是否为恶性胸腔积液。抽出部分胸腔积液可以暂时缓解胸腔压力，使部分被胸腔积液压缩的肺组织恢复充气，从而改善气急的症状。但患者同时会丧失大量的蛋白质和血细胞，只要潜在的胸腔存在，则恶性胸腔积液就可反复生成，甚至有加速的趋势，多次抽取可使患者很快衰竭。因此，胸腔穿刺抽液仅应用于病理检查或紧急的胸腔减压治疗，不能作为恶性胸水的治疗方法。

治疗恶性胸腔积液的理想方法是设法杀灭胸膜转移结节，从而避免胸膜毛细血管的渗出。但是，目前的治疗方法包括胸腔内化疗、生物治疗和胸膜的姑息性放疗均无法达到控制胸膜转移灶的目的，因此也无法达到控制胸腔积液的目的。从20世纪30年代至今，目前仍沿用胸腔闭合的方法，来达到控制胸腔积液的目的。但需强调指出的是，无论采用何种治疗手段或何种药物达到闭合胸腔，实际上是胸膜纤维蛋白渗出并使脏、壁层胸膜粘连的过程，结果造成胸膜的机化，引起患侧不适或疼痛。部分患者因机化胸膜的收缩而使胸腔狭窄、胸廓变小、横膈抬高，从而影响呼吸。因此，胸腔闭合术是一个有创伤、有潜在后遗症的治疗方法，在临床上选择时一定要慎用，应根据患者的年龄、一般状况、原发肿瘤的性质、病期、可能的预后以及患者本人对后遗症的理解程度来确定。

进行胸腔闭合术应首先采用连续胸腔闭式引流术。此方法较胸腔穿刺抽取胸水安全。由于引流速度慢，且引流时间较长(常在24～72小时)，引流完毕不会造成纵隔摆动、心脏扭转而诱发心律失常。闭式引流使胸腔积液引流彻底，便于脏、壁层胸膜粘连。目前多采用软硅胶细管引流，损伤小，不影响患者休息和活动。

穿刺点可根据X线胸片、B超定位的方法来确定。常采用腋前、腋中或腋后线引流，但也可根据患者的实际情况，如胸腔内有大包裹，则可根据B超定位来确定穿刺点和穿刺方向。引流管借中空穿刺针导入胸腔，皮肤穿刺处以3M无菌黏胶薄膜贴敷，以防穿刺孔漏水、漏气和感染。引流管按常规应接入水封瓶，如有接入集尿袋者，应注意防止穿孔引起气胸。待检查所有接口无漏气并固定严实后，打开引流管夹子进行引流。根据复旦大学附属肿瘤医院的经验，对大量胸腔积液的患者首先可连续引流800～1 000ml，观察胸腔积液的颜色、黏稠度和混浊度，送胸腔积液样本作生化和细胞学检查，并严密观察患者的反应。待胸腔积液引流达800～1 000 ml后，则夹管暂停引流，休息2小时，再引流200 ml，再休息2小时，再引流200 ml，直至胸腔积液全部引流干净。

胸腔积液引流彻底后，可考虑胸膜腔内药物注入，药物的选择可根据患者的具体情况和医生的经验而定。笔者常采用短小棒状杆菌或国产红色诺卡菌细胞壁骨架(药名胞必佳) 200 μg溶于20 ml生理盐水后注入胸腔内，使胸膜局部产生人工主动免疫，包括免疫细胞和纤维蛋白原的渗出。同时加用庆大霉素16万U，防止胸腔内感染。药物注入后嘱患者朝左、右、仰、俯位运动，使药物均匀地附着于脏、壁层胸膜，尽量使胸膜粘连完全，防止包裹。引流管可暂时封闭不拔除，每天B超检查观察胸腔积液。如2～3天后仍有胸腔积液生长则再引流，并按上述方式再次注入药物;如无胸腔积液生长，可拔除引流管。

胸腔内无论注入何种药物均能引起不同程度的胸痛、发热，严重者甚至出现呼吸困难等症状，应对症处理。如发热＞38.5℃，可给予解热药;如出现胸痛，给予镇痛药。对于引流时间较长的患者，应给予适当的抗生素治疗。少数因胸膜粘连出现呼吸障碍的患者，给予吸氧治疗。对低蛋白血症的患者，适当的胃肠道内、外补充蛋白质是必需的。贫血的原因很复杂，及早治疗在临床上对患者有好处，可考虑促红细胞生成因子(EPO)加铁剂的治疗。

恶性胸腔积液胸腔闭合术应重在首次治疗，胸腔积液彻底引流是闭合成功的关键，否则常易形成包裹。重复使用药物则使胸膜增厚，无法再形成脏、壁层胸膜的粘连。

(二)胸腔内药物的选择

1.细胞毒类药物常用于治疗恶性胸腔积液。20世纪50～60年代以氮芥为代表，但因毒性大且成功率低，目前已基本废用。90年代曾有人报道采用顺铂100 mg/m²和阿糖胞苷(Ara-C)100 mg/m²注入胸腔治疗恶性胸腔积液，总有效率为93%，胸腔积液完全控制达66%。但应注意：①细胞毒类药物常为水溶性，胸膜的良好吸收易造成全身的毒性反应;②应用顺铂易出现肾毒性，有人统计约占10%，胸腔内大剂量使用应注意保护肾功能。

2.抗生素类药物包括四环素、多西环素(强力霉素)、多柔比星(阿霉素)、吡柔比星(吡喃阿霉素)和博来霉素等。有作者认为四环素作为胸膜硬化剂是一种简便、有效的药物，尤适合化疗效果不佳者，可期待的有效率达75%～80%。多西环素的疗效与四环素相似，但常需要反复数次胸腔内注入。吡柔比星的总有效率为50%～70%，药物剂量和疗效的对照试验显示，每次40mg或80mg胸腔内注入，两组的总有效率、胸腔积液控制时间和患者生存率间无明显差异。博来霉素治疗恶性胸腔积液的推荐用量为成人每次60 mg，老年人酌减至40 mg，总有效率超过四环素，为80%，但胸腔积液的控制时间较短，1个月后胸腔积液仍控制者降为50%。

3.化学性药物曾最早用于治疗恶性胸腔积液，主要原理是诱导产生化学性胸膜炎，达到封闭胸腔的目的。常用的药物有滑石粉、亚甲蓝、聚维酮等。有人解释脏、壁层胸膜难以粘连的原因可能是由于纤溶系统被激活，胸膜表面缺乏纤维素沉淀所致，而化学药物可抑制纤溶系统的活性，从而提高纤维素在胸膜面的沉积。

4.生物制剂近年通过生物制剂胸腔内注入治疗恶性胸腔积液的报道较多，主要原理是通过生物制剂激活机体的免疫系统来杀灭肿瘤，同时刺激胸膜炎性渗出，使脏、壁层胸膜粘连，达到封闭胸腔的目的。利用细菌荚膜的酯糖类作为抗原是目前应用较广的一种，例如较成熟的有短小棒状杆菌等，有效率为64.5%，与吡柔比星相似。但大部分患者出现低热，50%出现胸痛，胸膜粘连可能导致患侧胸廓狭窄、畸形。国产常用的有红色诺卡菌的荚膜(胞必佳)。干扰素有激活胸膜局部自然杀伤细胞和巨噬细胞的作用，并促进肿瘤细胞的自溶。α-干扰素效果较好，主要用于胸腔积液量较少的病例。

(三)胸膜转移的放射治疗

胸膜转移以多发粟粒状胸膜转移结节为常见，直径一般＜1 cm。放疗可有效控制肿瘤结节，同时也可控制胸水的发生。但是，由于胸廓前后径不均一，上小下大，底部又有膈肌呈穹隆状，因此，即使采用目前的调强放疗技术，也无法达到全胸膜面上的均匀照射。

20世纪90年代初期，在当时的照射技术和设备条件下，曾有人设计全胸腔移动条野放疗恶性胸腔积液，取得了一定疗效。但由于全肺受照剂量的限制，无法进一步提高胸腔积液的控制率。复旦大学附属肿瘤医院在90年代初也曾尝试作全胸腔移动条野照射，胸腔积液经引流彻底后在胸腔内注入α-干扰素300万U，待胸膜粘连胸腔积液初步控制后，患者在模拟机下作仰、俯卧定位，照射范围包括患侧胸腔，内侧为纵隔胸膜缘或胸骨中线，外侧为壁层胸膜外1 cm，下界为肋膈角，上界至肺尖上1 cm。条野每条宽3 cm，以3条从肋膈角向肺尖方向移动，前后野同时对照。采用60Co γ线照射，胸腔中平面剂量平均为19 Gy(18～20 Gy)，15～24次，18～28天完成。条野移动照射结束后，采用60Co γ线或6MV X线对原发灶和转移纵隔淋巴结区域作常规补充照射，或作小野分别照射，或成角避开骨髓照射，或采用单野多靶照射，追加中位照射剂量30 Gy(20～35次)。结果显示，经引流及胸腔内注入药物后，再采用移动条野方法对全胸膜照射，与单纯胸腔内注入药物相比，明显提高了胸腔积液的即时和长期的局部控制率。但由于全肺照射易导致严重的放射性肺损伤，包括后期的肺纤维化，中平面受照剂量无法提高。因此，目前临床上已基本废用。

90年代后半期，由于受Podgorsk等报道采用放射野中央安放铅块旋转方法的启发，在当时二维放疗软件的帮助下，笔者尝试采用混合射线照射技术作次全胸腔的照射来提高恶性胸水的控制率。

胸腔积液的引流和胸腔内药物注入、胸膜粘连的步骤同前。一旦患侧胸膜初步粘连、胸腔积液初步控制，患者即接受全胸膜60Co γ线和电子束的混合照射，即原发肿瘤、纵隔转移淋巴结、纵隔胸膜和胸腔外侧胸膜采用60Co γ线照射，前胸和后胸的胸膜采用电子束照射。

1.⁶⁰Co射野的设计首先拍摄患侧前后(仰位)和后前(俯位)定位片。⁶⁰Co前后和后前大野包括全胸，即外界：肋骨外缘外1～1.5cm;内界：中线旁1cm(避开脊髓);下界至肋膈角水平;上界至肺尖。大野中央置铅块保护部分肺组织，铅块的外缘受胸壁厚度不均匀和女性乳腺影响，一般离肋骨内侧缘1.5～2.5cm，内缘为纵隔胸膜外侧0.5～1 cm，并沿心界外缘而下，下界至膈顶水平，上缘沿锁骨下缘。设计时应注意原发肿瘤，使其置于60Co射野内。

2.电子线射野的设计按60Co射野屏蔽铅块形状再制作与之相匹配的电子线射野。此射野应覆盖60Co射野中央的屏蔽铅块，并在铅块各边缘再扩大0.2～0.3 cm，即60Co射野与电子线射野有0.2～0.3 cm的重叠，以避免每天照射时摆位造成的误差(图14-1、14-2)。

图14-1　⁶⁰Co照射野示意图(粗线为胸膜)

图14-2　电子线照射野示意图(空白部分)

3.照射剂量本方法仅为次全胸膜的照射，因为无论中央屏蔽铅块或对铅块屏蔽部分的胸膜作电子线的补充照射均未对其屏蔽部分下的叶间胸膜作胸膜计划剂量的照射。照射剂量采用美国Multidata公司的外照射软件XT 2.4进行计算，对肺作不均质组织校正。60Co的前胸和后背野的剂量比为1∶1。电子线能量选择根据胸壁厚度而异，一般前胸为9 MeV，后背为12 MeV。以胸腔中间平面处的胸膜剂量为标准，当100%等剂量曲线剂量为200 cGy时，计算各点剂量(中位数)为：A点，197 cGy(182～253 cGy);B点，200 cGy(173～227 cGy); C点，187 cGy(170～239 cGy);D点，178 cGy(165～224 cGy)。等剂量分布曲线见图14-2。⁶⁰Co和电子线每天各照射1次，每周5次，共照射15次，总剂量为26.7～30.0 Gy，3周完成。肺组织的受照剂量大多数在30%～50%等剂量曲线范围内(图14-3)。

图14-3　⁶⁰Co和电子线混合应用剂量分布

4.原发灶和胸膜肿瘤照射对原发性肺癌胸部CT显示的临床肿瘤再加量照射，包括原发灶、肺门和纵隔转移淋巴结，以及胸部CT可见的＞1 cm胸膜转移结节。照射剂量是20 Gy/10次，2周完成。

结果显示，以Kaplan-Maier法计算，第6、12、18个月的胸腔积液控制率分别为76%、53%和44%，中位胸腔积液控制时间为14个月(2～32个月);患者的6、12、18个月生存率分别为64%、34%和26%，中位生存期为9个月(4～32个月)。患者在放疗期间出现的1、2级急性放射性食管炎19例，后期胸膜明显增厚伴纤维化3例。未发生3级或以上急性放射性肺炎。因此，采用60Co γ线和电子线混合照射全胸腔(30 Gy/15次，3周完成)在临床上安全，且具有较长时间的恶性胸腔积液控制疗效。

近年来，由于调强放疗技术的不断完善，采用该技术对外侧胸膜进行切线旋转照射可使外侧胸膜达到更均匀的照射，而对肺组织的受照剂量减少到最低限度。详细照射的方法可参考第三十二章有关内容。