止痛药的应用

第三节　止痛药的应用

疼痛是胸部恶性肿瘤特别是晚期肺癌患者常见的症状，常伴有骨转移或其他脏器的转移。由于肿瘤侵犯或压迫神经，引起强烈而顽固的疼痛。如果疼痛不加以抑制，则患者在有限的生命期内无法安宁，同时也无法配合各种治疗。因此，解除晚期肺癌患者的疼痛，已成为临床医生首要解决的问题。

在肺癌晚期常见综合征的表现中，大约有27%的门诊患者以及76%晚期经过姑息治疗后的患者均存在不同程度、不同部位的疼痛。其中73%患者的疼痛是由于肿瘤原因(包括病灶或转移病灶直接侵犯或压迫感觉神经)所致，而11%是由于治疗所致(例如手术、放疗等)，其他与肿瘤相关的原因占16%。

世界各国对于癌症疼痛治疗非常重视，世界卫生组织(WHO)在1982年就提出：要在2000年达到在全世界范围内使癌症患者止痛的目标。为此，各种有效的止痛药相继诞生，各种止痛的措施不断完善。为了达到WHO提出的这一目标，通过应用癌症疼痛三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上癌症患者的疼痛得到缓解和消除，从而达到改善功能、提高生活质量的目的。

树立正确的止痛观是保证止痛成功的关键。止痛药物的效果是患者主观的感觉。吗啡类止痛药是目前对癌性疼痛治疗最有效且安全的药物，临床上应根据患者的不同耐受和需要量给予，使患者达到止痛的效果。吗啡应用的剂量因人而异，应该将生理要求和心理要求的概念严格区分开来。

一、肿瘤导致疼痛的原因

肿瘤导致疼痛的原因主要有4种：①直接由肿瘤引起。肿瘤侵犯纵隔或胸腔可引起胸痛，肿瘤发生远处转移如骨转移可引起局部骨骼的疼痛，发生腹膜后淋巴结转移可引起腹痛，发生肝转移引起肝区疼痛等。②间接由肿瘤引起。如肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎引起的胸痛。③由肿瘤的治疗引起。如胸部放疗可引起局部肺组织和纵隔纤维化造成疼痛，以及手术后疼痛。④和肿瘤无关的疼痛。如患者对疼痛特别敏感，或焦虑、失望、恐惧造成感觉神经痛阈降低而引起的疼痛。

二、疼痛的临床诊断

疼痛的临床诊断主要根据患者的主诉，目前推荐采用0～10数字分级法(NSR)。同时，还应根据患者的症状、体征以及医生的检查来全面判断。注意是最近出现的疼痛，还是疼痛经治疗好转后再次发生的疼痛，后者常提示肿瘤有局部复发的可能。在治疗过程中发生的局部疼痛，应使医生考虑是否应改变目前已制定的治疗计划。

三、止痛药物

癌症疼痛的药物治疗较为复杂，临床医生对止痛药物的作用机制、副作用以及各种止痛药物与其他药物联合应用时相互可能发生的作用应有全面的了解。止痛药物目前主要包括以下三大类。

1.非甾体消炎药非甾体消炎镇痛药物具有抑制前列腺素合成的作用，从而减少这些炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递，达到止痛的目的。乙酸氨基酚被公认为对中等疼痛长期应用有效，且对重度疼痛作为补充药物使用最为安全的药物。目前临床较常用的有吲哚美辛(消炎痛)片剂和栓剂，片剂每次50 mg，每日3次;栓剂50～100 mg，每天1次。双氯芬酸钠(诺福丁)是非甾体消炎镇痛药中作用较强的一种，它对前列腺素合成的抑制作用强于阿司匹林和吲哚美辛。通常用法为每次0.1g，每天1次。其他芳基丙酸类药物如布洛芬、萘普生等，在临床上也常使用。

2.阿片类药物是目前认为对恶性肿瘤引起的疼痛最有效的止痛剂。由于阿片类药物抑制疼痛信号在神经元的上行性传递，或者通过大脑或脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛的抑制作用，因此，不管何种原因引起的疼痛，阿片类药物均能达到有效的止痛。对于不同的患者，阿片类药物的用量可能不同，应根据临床的需要来决定用量以及给药的途径，以达到最满意的镇痛效果。国内弱阿片类常用止痛药物有可待因、双氢可待因、布桂嗪(强痛定)和曲马朵等，强阿片类药物包括盐酸吗啡、硫酸(盐酸)吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂、哌替啶和美沙酮等。

根据WHO和国家药品监督管理局提出的要求，吗啡是治疗重度癌痛的代表性药物。其中以国产硫酸吗啡控释片(商品名为美施康定或美菲康)应用广泛。剂量规格有3种，分别为10 mg、20 mg和30 mg。硫酸吗啡为纯粹的阿片受体激动剂，主要通过刺激μ受体产生强大的镇痛作用，同时也有明显的镇静作用和镇咳作用。口服后由胃肠道黏膜吸收，服后2～3小时血药浓度达到峰值，半衰期为3.5～5小时。硫酸吗啡控释片必须整片吞服，不可截开或嚼碎，初次服用量为10 mg或20 mg，每12小时服用一次。以后应根据镇痛的效果调整用量，直至达到镇痛的目的。另一种长效强阿片类镇痛药为芬太尼透皮贴剂(商品名为多瑞吉)，也是一种高选择性激动μ受体的镇痛药物。其初始剂量应根据患者过去有否使用过阿片类药物的既往史来确定。对于未使用过阿片类药物的患者，应以芬太尼的最低剂量每小时25μg为起始剂量;而对于已使用过阿片类药物的患者先应转换成等效的每日吗啡剂量，再转换成芬太尼的剂量。24小时口服吗啡剂量＜135 mg者，推荐芬太尼剂量为每小时25μg。芬太尼敷贴皮肤后通常在12～24小时达到稳态，并在此后72小时内保持相对稳定状态，去除贴剂后，半衰期大约维持17小时。芬太尼贴剂规格有2种，分别为2.5 mg和5 mg，前者芬太尼释放时间为每小时25 μg，后为50 μg。

3.辅助性药物一些镇痛的辅助用药本身单独使用时并无明显的镇痛效果，但与镇痛药联合应用时可增强镇痛效果，这些药包括抗惊厥药、抗抑郁药、局部麻醉药等，以及皮质激素类药物包括泼尼松、地塞米松等，达到改善心情、增加食欲以及增加止痛的效果。但皮质类激素药物必须慎用，尤其对高血糖、高血压、精神异常者应禁用。

四、药物止痛的用药原则

药物止痛可按WHO提出的“三阶梯止痛”方法，根据疼痛发生的程度分成轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。轻度疼痛的治疗为Ⅰ级止痛，治疗药物包括非阿片类止痛药，必要时可加用辅助药物。中度疼痛的治疗为Ⅱ级止痛，治疗的药物包括弱阿片类，必要时加用非阿片类止痛药和辅助药。重度疼痛的治疗为Ⅲ级止痛，治疗的药物包括强阿片类，必要时加用非阿片类止痛药和辅助药。

辅助药物可施行于三阶梯止痛的任何阶段，起到加强止痛的效果。如果应用恰当，还可以使止痛药的使用降级。比如本来应用Ⅱ级止痛药的，若加用辅助药物，可以改用Ⅰ级止痛药。

按照WHO《癌症疼痛三阶梯止痛治疗指导原则》中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定，止痛药物的选择和用量必须采用个体化，必须遵循以下原则。

1.按阶梯用药止痛药的疗效不同，其不良反应也不同。如果轻度疼痛用强烈的止痛药物，甚至应用麻醉药物显然是不合理的，也是不必要的。

对于疼痛的程度也可按程度分级法(VRS法)分成4级：0级为无痛。Ⅰ级为轻度疼痛，指虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。Ⅱ级为中度疼痛，指疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受到干扰。Ⅲ级为重度疼痛，指疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体征。

止痛药物的选择应根据疼痛的程度由弱至强进行选择，才能体现三阶梯止痛治疗的原则。对于轻度疼痛，选择非阿片类药物，属于三阶梯中Ⅰ级。如果非阿片类药物达不到止痛的目的，而疼痛症状继续加剧，升至中度疼痛，则可考虑用Ⅱ级止痛药物，在非阿片类药物的基础上加用弱阿片类药物。若疼痛继续加剧，则应进入Ⅲ级止痛，选用强阿片类药物，也可同时加用非阿片类药物。后者既可增加阿片类药物的止痛效果，又能减轻阿片类药物的用量。此外，可针对患者的具体情况加用辅助药物，以增强止痛效果。

2.坚持口服用药口服给药是最方便的给药途径，既经济，又可避免肌内注射给患者造成的心理负担，增强患者活动的自主性。为了方便患者口服，各级止痛药目前均制成了口服型。若患者不能口服，可选用直肠内给药，直肠吸收速度比口服还快，还可避免因口服止痛药可能产生的食欲减退和胃部不适的症状。吲哚美辛栓剂是较好的直肠给药的止痛药物，对于轻度的疼痛有良好的效果。口服给药应占各种药物给药途径的80%以上，只有在口服给药无效或不适合口服给药的患者，才考虑用肠道外给药的方法。

3.按时给药止痛药物要在血中维持一定的血浓度才能起到止痛的效果。各级止痛药在体内吸收和代谢的速度不同，因此，每天用药的次数和剂量也不一样。例如硫酸吗啡控释片(美斯康定和美菲康)口服后由胃肠道吸收，服用后2～3小时血药浓度达到峰值，止痛效果可持续达12小时。因此，该药只要早晚各1次就可达到止痛要求。而对于吲哚美辛口服常释剂，由于胃肠道黏膜吸收迅速，奏效迅速，经肝脏代谢也迅速，因此需每天2～3次服用，才能维持止痛的效果。

4.用药个体化每个患者对疼痛的耐受程度不同，对止痛药的敏感性也不同，在个体间存在较大的差异，所以在用药剂量和给药时间上没有一个固定的模式，医生必须根据患者的实际情况来试用，只要达到缓解疼痛的目的，也就达到了最佳的用药剂量和时间。如口服吗啡类药物，国外曾有报道，其有效剂量可以从每4小时5 mg，直至最大剂量到1 000 mg。究竟用多少合理，正确的方法就是从最小剂量开始，通过逐渐加量，直至达到止痛效果。应用缓释吗啡可以从10 mg开始，每天2次;如果疗效不佳，改用每次20 mg，每天2次，或改用每次30 mg，每天2次。只要患者疼痛减轻，就应该视为最佳剂量。

在应用止痛药的同时，要视患者的具体情况加用辅助药物。辅助药物的选择和应用也应个体化。首先应试用这些药物，测试如何搭配才能提高止痛的效果。一旦认为达到最佳疗效，就应坚持用下去。

5.必须注意患者的监护止痛药应用有其副作用，有些止痛药的副作用还相当大。对应用止痛药的患者应进行监护，既要观察止痛效果，也应观察不良反应的情况，要使患者在获得最大止痛效果的基础上副作用最小。例如吗啡应用时，要注意恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛等不良反应，如出现应及时对症处理。如出现严重的吗啡中毒症状如昏迷、呼吸深度抑制、血压下降、发绀、尿少、休克等，应立即抢救。对于像类固醇激素的辅助应用，更应防范其副作用的发生。

抗肿瘤治疗可以抑制或消除肿瘤对神经的直接侵犯，而使疼痛缓解。比如，肺癌引起的骨转移造成局部疼痛，椎体和椎间孔转移常压迫或浸润脊神经引起疼痛，脑转移可使颅内压升高而引起头痛，这些疼痛均可通过局部放疗得以缓解。双磷酸盐制剂因能与骨钙结合，从而抑制破骨细胞的溶骨性破坏，也能减轻骨转移引起的疼痛。放射性核素内照射因能杀伤骨内转移的癌细胞而达到止痛效果。化疗对骨转移治疗也有一定的帮助，特别对小细胞肺癌造成的各种疼痛都有一定的缓解作用，但化疗止痛的缓解期较短。如果肺癌原发灶或转移灶较大，而放疗又不足以杀灭肿瘤时，局部肿块的姑息性切除有助于缓解肿瘤对神经的压迫。比如肺癌侵犯胸壁时也可考虑作局部肿块的切除，加上术后放疗，可收到较好的止痛效果。甚至在一些特殊情况下，经药物治疗无效的患者，对经选择的患者通过神经阻滞或通过外科的方法切断相关神经，也能达到止痛的效果。虽然抗肿瘤治疗对肿瘤直接或间接引起的疼痛有一定效果，但对于应用放疗或全身化疗止痛无效的患者，或经抗肿瘤治疗后因医源性原因引起的疼痛，药物止痛仍是最有效和安全的方法。

(钱　浩)

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