脑转移的放射治疗

第一节　脑转移的放射治疗

肺癌发生脑转移的概率较高，特别是随着化疗药物和放疗技术的发展，患者的生存期有所延长，脑转移的发生率也随着增加。据统计，在已确诊为肺癌的患者中，脑转移的发生率可达20%～50%;小细胞肺癌存活2年以上者，有50%～80%患者出现脑转移。脑转移常呈多发灶，而单个病灶仅占1/4～1/3。产生脑转移症状后如不及时治疗，患者的中位生存期为4～8周。尽管对于单个脑转移灶有时可采用手术加放疗的治疗方法，对于大多数多发性脑转移患者来说，放疗仍是控制病情的主要手段。放疗能使脑转移的症状较快地减轻和暂时的缓解，患者的中位生存期可延长至3～6个月，部分患者有1年或2年以上生存率。据Coia等统计，约有79%～93%患者的症状得到改善或明显好转，但约20%的患者在6个月后症状复发，约35%在1年内复发。

单个脑转移灶约占脑转移的35%～50%。一般仍采用全颅放疗的保守疗法，但如果患者的身体条件允许，则可以采用局部手术加全颅放疗的联合治疗方法，后者可以提高脑部转移灶的局部控制率。Patchell等曾比较对单个脑转移灶采用单纯放疗和术后再接受全颅放疗(36 Gy/12次)的疗效比较，结果显示，手术加术后放疗组的中位生存期(40周)较单纯放疗组(15周)明显提高，前者局部控制率为80%，明显高于单纯放疗组(48%)。然而，联合治疗组20个月的生存率仍不足10%，主要是因其他远处转移降低了患者的生存率。接着，Patchell等在以后的多中心随机试验中发现，单发脑转移经手术加术后放疗与单纯放疗相比，前者的复发率为18%(9/49)，而后者为73%(32/46)(P＜0.001)。与脑转移首发部位的复发率比较，前者为14%(6/43)，后者为40%(17/39)(P＜0.003)，同样显示联合手术加放疗较单纯放疗的疗效为好。但在生存时间上，两组没有明显的差异。

对于多发的颅内转移，常采用全颅放疗的姑息方法。RTOG曾研究过全颅照射的方法，采用20 Gy/5次照射、30 Gy/10次照射、30 Gy/15次照射，40 Gy/15次照射以及40 Gy/20次照射的方法。结果发现，大剂量分割照射与常规照射相比较可迅速减轻脑部的神经症状，但就症状改善持续的中位时间而言，还是常规照射(40 Gy/20次)比大剂量分割照射为好(13周与9周)。以患者的中位生存期相比较，也是前者优于后者(18周与15周)。复旦大学附属肿瘤医院曾进行非小细胞肺癌脑转移放射剂量临床Ⅰ、Ⅱ期试验。14例为颅内单一病灶，全颅放疗30 Gy/10次，局部病灶加量15 Gy/5次;29例为颅内多发病灶，全颅放疗39 Gy/13次。结果显示，单病灶神经功能障碍缓解率达100%(7/7)，多发病灶为86%(12/14)，两组的1年颅内肿瘤局部控制率分别为55%和38%，1年生存率分别为53%和49%。

脑转移如果出现颅内高压症状应尽快使用脱水剂和糖皮质激素。糖皮质激素的应用被公认为初始治疗的标准方法。放疗中使用脱水剂最好在放疗后半小时内进行，可预防放疗引起的脑水肿加重。推荐的方法为20%甘露醇250 ml同时加用地塞米松5 mg，快速静脉滴注，一般在半小时内滴完。再根据脱水疗效适当增加甘露醇或地塞米松的剂量。甘露醇脱水的用量一般在24小时内不超过1 000 ml，地塞米松的用量一般控制在每天10 mg，最好一次性用完，因分次使用的脱水效果不如一次性应用。

采用高能X线(4～6 MV)或钴-60γ线进行全颅外放疗均是合适的方法。可将患者平卧，置于头枕上，下颌略向胸部下垂，用头罩固定，然后在模拟机下定位。射线下界放在颅底线，尽量包括第二颈椎，但必须尽量远离双眼晶状体。

脑转移放疗复发的再照射应取谨慎的态度，有报道认为，再程放疗并不能改善神经症状，并且患者的中位生存期仅仅延长2～3.5个月。但是，也有作者认为，只要严格选择病例，再程放疗仍有其一定的疗效。例如，Cooper等采用25 Gy/10次局部或全颅再程放疗，患者的中位生存期可达5.6个月，并能明显改善神经症状。立体定向放疗也许是再程放疗的最佳选择，适合直径≤3.5 cm的脑部单个复发转移灶，因此应用的范围比较有限。