放射性食管损伤

第三节　放射性食管损伤

食管是胸部放疗的剂量限制性器官之一。食管黏膜组织属早期反应组织，反应的严重程度反映了死亡的干细胞和存活的克隆源性细胞再生之间的平衡。

食管对放射线的耐受剂量，在常规分割放疗，以食管穿孔/食管狭窄为观察指标，食管在受照射体积为1/3、2/3、3/3时的TD_5/5分别为60 Gy、58 Gy、55 Gy，TD_50/5分别为72 Gy、70 Gy、68 Gy。

食管的放射损伤表现为早期反应和后期反应。早期反应即所谓的急性放射性食管炎，表现为吞咽疼痛，进食困难的症状较前加重，或术后放疗患者出现吞咽梗阻，严重者疼痛难忍，滴水难进。发生时间大多为照射剂量达20～40 Gy时，原因主要是照射使食管黏膜充血、水肿、渗出及糜烂。在出现急性放射性食管炎时，具体的处理措施包括：第一，向患者及家属解释原因，以消除患者误认为病情加重的顾虑，积极配合治疗;第二，轻者密切注意观察，嘱患者进清淡流质饮食，保持口腔清洁;第三，症状严重的不能进食的患者，给予输液营养支持治疗，并适当应用少量的激素和抗生素治疗，可获得较好的疗效;第四，除非出现4级或以上的急性放射性食管炎，一般不轻易中止放疗。食管的后期放射损伤主要表现为食管狭窄、瘘管形成等，最好的方法是预防。当无法进食时，可考虑置食管支架、胃造瘘等措施。

一、急性放射性食管炎

放射性食管炎是由于食管上皮分裂旺盛的基底细胞受到射线照射后发生崩解死亡而引起。食管上皮的脱落造成表面浅表溃疡伴组织水肿和炎症细胞浸润，引起局部明显的烧灼感、疼痛和吞咽困难，一般在接受20～30 Gy/2～3周常规照射后症状逐步明显。放射性食管炎按WTO标准可分为5级，1、2级为轻度放射性食管炎，3级以上为重度放射性食管炎，吞咽时明显疼痛，只能进流质食物，有时出现食管坏死，穿孔和瘘管形成。对于1、2级急性放射性食管炎可继续接受放疗，并密切观察病情的变化，同时给予适当的对症处理。例如，采用1%普鲁卡因10 ml饭前半小时慢慢咽下，使其和食管表面有一个充分的接触时间，减少进食对食管上皮刺激带来的疼痛。饭后加用庆大霉素16万U，防止食管溃疡伴发细菌性炎症，也可在20%甘露醇200ml中加入地塞米松10mg和庆大霉素16万U，饭前半小时10 ml慢慢吞咽，对食管起到脱水、消肿和消炎的作用。为了保护食管黏膜，促进溃疡愈合和上皮生长，可采用复合维生素B溶液和维生素A滴剂。如患者不能正常饮食可改用半流质或流质，或采用全能营养素服用。同时，必须改变饮食习惯和结构，对于3级以上的放射性食管炎，应立即停止放疗，并适时采用肠道内或肠道外营养支持治疗。

二、食管后期损伤

食管后期损伤主要为食管瘢痕形成、局部狭窄、吞咽梗阻，注意与局部肿瘤复发相鉴别。局部可采用气囊扩张，如极度狭窄，必要时可考虑支架植入。如出现局部食管穿孔形成食管纵隔瘘、食管气管瘘时，应积极抗感染，营养支持，有条件者可进行支架植入。