食管癌的病理学变化

第四节　食管癌的病理学变化

一、部位分布

食管癌是指下咽部到食管胃结合部之间食管上皮来源的恶性肿瘤。国内的资料显示以中段食管癌最多，占52.7%;下段次之，占33.2%;上段为14.1%。Postlethwait和Sealy综合文献中报道的14 181例食管癌，中段为51.5%，上段和下段分别为15.3%和33.2%。日本一组4 874例食管癌的分段情况为：颈段为5.4%，上胸段为9.9%，中胸段为57.0%，下胸段为22.5%，腹段为5.2%。

二、病理变化

食管恶性肿瘤绝大多数发生于食管黏膜上皮，少数为中胚叶组织来源的肉瘤。食管癌中约95%以上是鳞癌，少数为起源于食管的腺体或异位胃黏膜的腺癌。偶见鳞癌与腺癌合并发生在同一个癌中，即腺鳞癌，或腺鳞癌化而称为腺棘癌。近年来食管小细胞癌的报道增多，这一类型的食管癌生长快，恶性程度高，较早出现转移，应引起人们的重视。此外，还有腺样囊性癌、食管黏液表皮样癌、癌肉瘤、恶性黑色素瘤等更为少见。食管的肉瘤以平滑肌肉瘤较常见，食管恶性纤维组织细胞瘤、横纹肌肉瘤等十分罕见。

食管的黏膜上皮在各种致癌因素的长期作用下，可以引起食管黏膜的慢性炎症和上皮增生，从单纯性增生到不典型增生，最后发生癌变，并由原发癌发展为浸润性癌。对有食管增生病变的患者进行治疗可以降低食管癌的发生率。早期食管癌的病理学研究发现，绝大多数病例有癌旁上皮细胞的不典型增生，癌与非癌上皮有移行过渡。另一方面也发现食管癌有多点起源，即食管癌发生的多中心学说，在一组526例食管癌标本的病理形态检查中有57例(10.8%)为多原发癌。

食管癌在病理上可以分为：①上皮内癌或原位癌：上皮全层为癌细胞所占，但基膜完整。②黏膜内癌或早期浸润癌：原位癌的少数细胞已侵入或累及黏膜固有层，但未穿透黏膜肌层，浸润范围很小。③黏膜下癌或早期浸润癌：癌细胞已穿透黏膜肌层进入黏膜下层，但未累及肌层，亦无淋巴结转移。④中晚期食管癌：癌细胞已穿透食管黏膜下层，浸润肌层或食管全层，甚至食管周围组织，有不同程度的淋巴结转移。

(一)早期食管癌的病理形态

1.隐伏型在新鲜标本上，肉眼观察不易辨认，病变略显粗糙，色泽变深，无隆起和凹陷。标本固定后，病灶变得不明显，镜下为原位癌，是食管癌的最早期阶段。

2.糜烂型病变黏膜轻度糜烂或略显凹陷，边缘不规则呈地图样，与正常组织分界清楚，糜烂区内呈颗粒状，偶见残余正常黏膜小区。病变处可见黏膜缺损。在外科切除的早期食管癌中较为常见。

3.斑块型病变黏膜局限性隆起呈灰白色斑块状，边界清楚，斑块最大直径小于2 cm。切面质地致密，病变处黏膜明显增厚，厚度在3mm以上。少数斑块表面可见有轻度糜烂，食管黏膜纵行皱襞变粗、紊乱和中断。病理改变为早期浸润癌，肿瘤侵及黏膜肌层或黏膜下层。

4.乳头型或隆起型肿瘤呈外生结节状隆起，乳头状或息肉状突入管腔，基底有一窄蒂或宽蒂。肿瘤直径1～3 cm，与周围正常黏膜分界清楚，表面糜烂并有炎性渗出。切面灰白均质状，浸润管壁明显。这一类型在早期食管癌中较少见。

(二)中晚期食管癌的大体形态及病理分型

1.髓质型肿瘤多累及食管周径的大部或全部，大约有一半的病例超过5 cm。肿瘤累及的食管段明显增厚，向管腔及肌层深部浸润。肿瘤表面常有深浅不一的溃疡，瘤体切面灰白色，均匀致密。

2.蕈伞型肿瘤呈蘑菇状或椭圆形突入食管腔内，隆起，边缘外翻，表面有浅溃疡。切面可见肿瘤已浸润食管壁深层。但累及食管周边脏器的机会较少。

3.溃疡型肿瘤表面有深溃疡形成，癌组织已浸润食管深肌层，但瘤体多仅占食管周径的一部分。溃疡周边为规则隆起，溃疡基部甚至穿透食管壁引起穿孔，溃疡表面有炎性渗出。

4.缩窄型病变处癌组织浸润食管全周呈环形狭窄或梗阻，肿瘤大小一般为3 cm左右，不超过5 cm，瘤块与正常食管组织的边界清楚。癌在食管壁内呈向心性收缩，缩窄上段食管明显扩张。肿瘤切面结构致密，富有增生结缔组织，质地坚硬。癌组织多浸润食管肌层，有时穿透食管全层。

5.腔内型肿瘤呈圆形或椭圆形向腔内突出，常有较宽的基底与食管壁粘连，肿瘤表面有糜烂或不规则小溃疡。腔内型食管癌的切除率较高，但远期疗效并不佳。

三、食管癌的组织学类型与分级

食管恶性肿瘤的WHO病理分类见表19-3。

表19-3　食管恶性肿瘤的WHO病理分类

常见的食管癌有鳞癌和腺癌，以鳞癌更常见，高达80%以上，我国及国外一些高发区均如此。西方以Barrett食管(与慢性胃食管反流有关)而致的食管腺癌多见，可高达50%，且自20世纪70年代以来，在西方国家白色人种中，如美、英、法、德等国呈上升趋势，发病率目前已超过食管鳞癌。马里兰大学一项调查显示，1996～1999年在美国接受放疗的食管癌患者中随机抽样59家放疗单位，结果腺癌占了51%。我国的食管癌中鳞癌占90%～95%，腺癌(包括腺棘癌)，约占7%，其他几类甚少见。

(一)食管鳞癌

1.食管鳞癌的病理形态

(1)角化型鳞癌：癌巢上皮细胞层次分明，基底细胞排列成行或略显排列不齐，中层为棘突细胞或夹杂有少数基底细胞，表面细胞呈扁平状，角化明显，常有角化珠形成，核分裂象不多见。

(2)非角化性鳞癌：鳞状上皮细胞层次部分分明，基底细胞排列成层，部分排列不整，中层可见棘突细胞或基底细胞，角化现象轻微或无角化，细胞大小形态不一，分化程度中等，核分裂象多见。

(3)基底细胞癌：很少见。其特点是癌细胞为基底细胞，呈梭形或多形，细胞大小形态极不一致，无角化现象，核分裂象多见。

(4)未分化鳞癌：癌细胞分化极差，呈梭形、卵圆形或不规则形，其结构排列往往与肉瘤相似，核分裂象常见。

2.食管鳞癌分级按照癌细胞的分化程度，对食管鳞癌进行组织学分级有一定的临床意义。病理工作者过去多按Broder四级分类法。AJCC把食管癌组织学分为5级：①GX，分级不能够评估;②G1，高分化;③G2，中分化;④G3，低分化;⑤G4，未分化。

由于该分级标准不容易掌握。我国目前根据分化程度的不同，将食管癌分为高分化、中分化和低分化3级。高分化鳞癌有明显的角化珠形成，癌细胞胞质丰富，核分裂象少见。低分化鳞癌细胞分化差，多数已无鳞状上皮的排列结构，癌细胞异型性明显，核分裂象多见。中分化鳞癌的组织形态介于高分化和低分化之间。

(二)食管腺癌(包括腺棘癌)

食管腺癌可以有3个起源：浅层及深层食管腺体、食管胚胎期残余的腺上皮或化生的腺上皮。浅层和深层食管腺体是黏液分泌细胞，从外形上很难同胃贲门腺区别。位于黏膜的浅层腺体由单层黏液细胞围成的导管将分泌液排入食管腔内，这些腺体导管的顶端排列着鳞状细胞。深层食管腺可能与偶发的食管黏液上皮样癌的起源有关。食管原发腺癌可起源于异位生长的柱状上皮或黏膜下腺体形成的小岛。这些腺体或是先天性的，或是发生于Barrett食管。异位的胃黏膜，尤其是位于上1/3段和中1/3段食管，可能成为Barrett食管，并进一步形成原发性腺癌。

原发食管腺癌在我国较少见，国内文献报道为3.8%～8.8%。国外报道较多，可达40%左右。文献报道在近15～20年间原发性食管癌的发病率在西方国家和亚洲地区(中国和日本)均有上升趋势。Blot等报道食管腺癌的发生率从1976～1987年期间增加100%，而食管鳞癌的发病率保持不变。在北美男性食管腺癌发病率年增长10%(McGurie，1993年)，英国伯明翰地区原发性食管腺癌增加5倍。原发性食管柱状腺癌主要发生于男性白种人，常在60岁以上年龄组，占食管癌的19%。有2/3的患者有胃食管反流症状，病程1个月到40年。Harele等报道Barrett食管腺癌中吞咽困难症状占64%，消化道出血占36%，胃灼热症状占60%。

食管腺癌的大体标本特征与鳞癌相似，若腺癌起始于食管壁固有腺体(导管或腺泡)，则肿瘤可首先在黏膜内形成结节肿块，使被覆于瘤体表面的黏膜上皮变薄及苍白。

食管腺癌镜检所见：部分食管腺癌有残留的胃贲门腺上皮的原位癌变，以及有胃腺体癌的结构特征，故可确定其起源于胃黏膜上皮。另一种是在腺癌的组织中伴有鳞癌成分，如以腺癌成分为主，其中包含小片状鳞癌细胞巢，则称为腺棘癌或黏液表皮样癌，起源于食管黏液腺，常广泛浸润和转移。如起源于不同部位的鳞癌与腺癌，两种不同结构的肿瘤共存于一个瘤体内，其所占部位不一，呈锯齿状，则称为邂逅瘤(collision tumor)。第三种是腺样囊性癌或圆柱瘤，其组织和发生与唾液腺一样，肿瘤多为溃疡状，食管壁内浸润广泛，常见转移。

Barrett食管腺癌的病理学诊断标准：①癌位于食管;②癌位于食管下1/3段，不伴有贲门癌或胃癌;③HE染色镜下见有一定分化程度的腺样结构;④黏液组织化学染色阳性。

四、食管癌放射治疗后的病理变化

食管癌放疗后病理变化的临床研究结果多来源于术前放疗后手术标本的研究。在临床上，根据其放疗后所形成癌组织的退化、坏死、癌周慢性炎症反应及纤维化的不同程度分为1度(轻度)、2度(中度)和3度(重度)放射反应。

放疗后的食管癌组织的病理改变与照射剂量大小、作用时间的长短、癌细胞分化程度以及机体的反应密切相关。从手术过程和切除标本所见，经照射3 500 cGy以上，休息3周以后再行手术者，纵隔不充血、水肿，瘤体明显缩小软化，癌性粘连变为纤维性瘢痕样粘连，所含血管较少，分离容易，出血少。有的食管壁癌组织被纤维组织所代替，从管腔内看，癌瘤可变为边缘整齐的慢性溃疡，底部的肉芽组织有的已被新生修复上皮所遮盖。食管癌组织放疗后形态改变的主要特点是某处组织学呈重度放射反应，而相邻的一处则呈轻度反应或者无反应。有人认为这种结果可能与局部癌细胞的细胞周期不同有关。

对于同一个放疗野内的原发癌与淋巴结转移癌的形态学改变是否一致的问题，一直存在争论。最近，杨红鹰等分析了30例伴有淋巴结转移的食管癌术前放疗40 Gy以上的放射反应。30例切除的食管癌标本中，放射反应为1度者14例，2度12例，3度4例;有转移癌的淋巴结放射反应1度19例，2度9例，3度2例。在2、3度放射反应的改变中，原发癌16例，占53.3%，淋巴结转移11例，占36.7%，经过非参数法检验无统计学意义。食管癌术前放疗后30例食管旁无转移的淋巴结形态学改变中伴有淋巴滤泡萎缩21例(70%)，淋巴滤泡增生4例(13.3%)，正常5例(16.7%)。淋巴窦组织反应情况为轻度20例，中度6例，重度1例，无反应3例。从纤维化的程度看，轻度25例，中度1例，无纤维化4例。食管癌术前放疗后的其他放疗反应还包括30例中癌旁上皮正常者12例，增生者7例，萎缩者9例，呈原位癌改变者2例。因此，由放疗后引起的癌旁上皮改变无明显规律。在30例中癌旁上皮伴有原位癌改变2例，从形态学观察难以发现放疗反应。

(吴开良)

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