内镜超声在食管癌中的应用

第四节　内镜超声在食管癌中的应用

内镜超声检查是20世纪80年代初发展起来的新技术，是运用内镜检查的手段，将微型高频探头放入体腔内进行超声断层扫描。内镜超声有两种：一种是将超声探头直接固定于内镜前端，组成内镜超声;另一种是超声探头经内镜活检钳口导入。内镜超声(endoscopic ultrasonography，EUS)检查是指在内镜直视下对消化道管壁或邻近脏器进行断层扫描，具有内镜和超声双重功能，既可通过内镜直接观察黏膜的病变形态，通过活检孔对靶组织进行活检及细胞学检查，又可进行超声扫描，获得消化道管壁各层次的组织学影像特征及周围邻近重要脏器的超声像。

一、内镜超声对食管壁的分层

正常食管壁厚度一般约为2～3 mm，不同深度处的管壁厚度亦有所不同。食管下端括约肌处各肌层明显厚于其上方5～10 cm水平的肌层。EUS将其分为5层结构，从内层开始，第1、3、5层为高回声，第2、4层为低回声。该分层与组织学的关联性如下：①第1层高回声为浅层黏膜层;②第2层低回声为深层黏膜层加肌层;③第3层高回声为黏膜下层及肌层;④第4层低回声为肌层减去黏膜下层的高回声界面;⑤第5层高回声为外膜层。

二、腔内超声适应证

腔内超声适应证：①判断食管、胃肠肿瘤的侵犯深度;②判断有否淋巴结转移;③确定食管、胃黏膜下肿瘤的起源与性质。

三、腔内超声禁忌证

腔内超声禁忌证：①严重心、肺疾病不能耐受内镜检查者;②处于休克等危重状态者;③疑有食管、胃穿孔者;④不合作的精神病患者或严重智力障碍者;⑤口腔、咽喉、食管及胃部的急性炎症，特别是腐蚀性炎症;⑥其他，如明显的胸主动脉瘤、脑卒中(如脑出血和脑梗死)等。

四、食管肿瘤的异常超声表现及分期

1.声像图特征　食管癌大多呈低回声，边缘不规则，边界欠清楚，内部回声不均匀。

2.侵犯深度　超声胃镜能清楚显示低回声肿瘤侵犯至食管壁的层次。

T1期：肿瘤仅侵入前3层(黏膜、黏膜下层)。

T2期：肿瘤侵及肌层。

T3期：肿瘤穿过肌层，侵犯外膜。

T4期：肿瘤侵入邻近脏器。

3.判断淋巴结转移肿大淋巴结多呈圆形或类圆形低回声区，有高回声包膜，边缘清楚，内部回声均匀。

五、内镜超声对食管肿瘤的诊断意义

腔内超声可清楚显示黏膜下肿瘤的部位、大小、起源、深度及性质，对黏膜下肿瘤具有独特的诊断和鉴别价值。在食管壁的5层结构中，黏膜下肿瘤多位于第3层(黏膜下层)以下，腔内超声见到管壁内有局限性边界清楚的异常回声，多为肿瘤像。根据肿瘤与管壁层次及其回声特征，尚可提示组织学诊断。例如在第4层(肌层)显示边界清楚的低回声，可考虑平滑肌肿瘤。平滑肌瘤多表现为内部回声均匀的低回声像，有时混有少量高回声部位，系玻璃样变所致。在第3层(黏膜下层)显示边界清楚规则的低回声区，可考虑黏膜下淋巴管瘤或血管瘤。如为边界整齐、清晰、均匀一致的高回声，则多为脂肪瘤。

食管癌的腔内超声影像特征性表现为不规则的低回声肿块影，伴局部或全部管壁结构层次的破坏。食管癌易伴发管腔狭窄，在伴高度狭窄的食管癌患者中，90%已达进展期，其中只有30%能够应用EUS判断肿瘤浸润深度进行术前分期。对狭窄的管腔经扩张术后进行腔内超声检查，可提高T期诊断的准确性，但穿孔的发生率较高。超声细径探头的应用可克服癌性狭窄导致内镜超声不能通过病变全程的障碍，使狭窄性病变的正确分期成为可能。

腔内超声对判断食管癌、贲门癌浸润的深度，是否侵及邻近脏器(如主动脉、气管)，以及周围有无肿大淋巴结等，准确性较高，因而对消化系统肿瘤(特别是食管癌、贲门癌)可进行正确的分期。