食管癌的分期依据及相关检查

第一节　食管癌的分期依据及相关检查

食管癌是全球某些地区和国家较常见的肿瘤，估计每年有30万人死于本病。我国是食管癌高发国家之一。虽然目前对食管癌治疗技术已经取得了长足进步，但5年生存率仍然较低。在手术治疗的患者中，约60%的病例临床分期和病理分期不一致。食管癌非手术治疗的分期与病理分期则相差更远。对食管癌的分期主要是确定病变范围、淋巴结及周围组织局部侵犯、有无远处脏器转移。准确的分期将有助于选择合理的治疗方案，同时可对不同治疗方案的疗效进行对比观察，也是国际和国内同行间学术交流的基础。由于分期技术的进展，以往采用的上消化道钡餐造影和胸部X线平片对食管癌的分期已为TNM分期所取代。除常规体格检查，目前常用于食管癌分期的检查方法包括：胸部/腹部CT扫描、胸部磁共振(MRI)、食管内镜超声(EUS)、正电子发射断层扫描(PET)、胸部和腹部B超以及放射性核素骨扫描等。国际上通用的食管癌分期标准(UICC的TNM分期标准)仍然是使用最广泛的标准。但迄今为止，各种食管癌分期标准均不尽完善，有待进一步改进。

一、食管癌临床分期前检查

食管癌临床分期前常规检查包括：①完整的病史记录和患者一般情况的评定(KPS评定、体重下降记录);②食管吞钡造影检查和胸部正侧位X线片;③胸部CT、腹部CT或MRI;④无远处转移证据者，行食管腔内超声内镜;⑤如果病灶位于隆突以上水平而无远处转移的证据，拟行手术治疗者行气管镜检查;⑥腹部B超;⑦有局部疼痛、血清碱性磷酸酶增高者，行全身骨扫描检查;⑧血常规和肝、肾功能等血液生化检查等。

虽然食管吞钡造影检查对食管癌的临床分期无明显帮助，由于其检查方便、经济，且能够判断病变的部位、长度、黏膜破坏、溃疡和有无穿孔等情况，临床上仍然应该列为常规的首选检查。食管CT扫描已广泛应用，费用低，可提供胸部、腹部准确的解剖学情况，在确定T分期中排除T4期肿瘤最可靠，对N分期需要其他方法辅助。食管腔内超声检查除了能够常规观察食管病变的性质和长度外，能够准确地判断食管癌浸润深度，对食管癌的T分期有很大的帮助，结合EUS引导下细针穿刺活检，对N分期也有很大价值，有条件的单位应该积极开展此项检查。全身PET对确定食管癌有无远处转移具有绝对的优势，但费用昂贵。有症状的患者进行全身骨扫描，对判断骨转移将有很大帮助。

二、各种辅助检查在食管癌临床分期中的价值

(一)CT在食管癌分期中的作用

1.CT在食管癌T分期中的作用CT在食管癌T分期中起重要作用，特别是对胸段食管癌更为重要。正常食管壁厚度＜5 mm。若＞5 mm，临床上认为食管壁异常增厚，CT显示食管壁不对称增厚是食管癌的特点，但不具特异性。在临床实践中，CT可用于测量食管的全层厚度，但无法测定每一层的厚度。T1和T2期肿瘤食管壁的厚度为5～15 mm，T3期肿瘤＞15 mm，T4期肿瘤可见病变侵犯邻近器官和组织，因此，CT对Tis、T1、T2期肿瘤难以区分，对T3期诊断也不可靠，最准确的是排除T4期肿瘤。应该指出，恶病质患者因纵隔缺乏正常的脂肪层，所以会给估计肿瘤外侵带来一定困难。

Rice等分析78例食管癌的CT、手术和病理学结果发现，CT诊断主动脉、心包、肺门受侵的准确率分别为86%、88%、78%。韦嘉瑚根据CT扫描显示的食管癌病变与主动脉接触面夹角的大小判断主动脉受侵的程度，诊断准确率为80%。Rosch等报道CT诊断T分期的准确率为59%。

2.CT在食管癌N分期中的作用一般认为，如果胸腔淋巴结＞10 mm、锁骨下淋巴结＞6 mm、腹腔淋巴结＞8 mm，就是病理性肿大。但临床实践证明，增大的淋巴结不一定是转移性的，而转移的淋巴结也并不一定肿大。淋巴结炎性肿大可以造成假阳性结果。正常大小的淋巴结也可以是转移性的，转移性淋巴结与原发肿瘤如果直接相连也很难辨别，这些均可以造成假阴性结果。大量研究认为，CT对N分期的敏感性为75%～100%，而特异性仅43%～75%。对不同解剖学位置的淋巴结，CT的价值是不同的。如诊断颈部淋巴结转移，其敏感性和特异性分别是61%和96%，纵隔淋巴结是80%和75%，腹部淋巴结是60%和98%。

3.CT在食管癌M分期中的作用食管癌远处转移的发生率为肝35%，肺20%，骨骼9%，肾上腺和脑各2%，心包、胸膜、软组织、胃、胰腺和脾各1%。常规CT对＞20 mm肝结节的敏感性可达70%～80%，增强CT扫描对肝转移的检出率可达94%～100%。CT对于＜10 mm的结节是难以诊断的。确定肝结节的性质还要依靠超声和核磁共振。增强CT对肾上腺占位性病变敏感，但缺乏特异性，有时需要通过MRI、经皮细针穿刺、腹腔镜等方法确定。CT对肺内结节病灶敏感。尽管技术上有很大改进，但CT诊断食管癌远处转移的敏感性仅37%～66%。

(二)内镜超声在食管癌分期中的作用

EUS是内镜结合超声进行胃肠影像检查的一项新技术。它采用较高频率的微超声探头，在内镜直视下进行食管腔内扫描，可获得较为清晰、分辨率高的食管壁层次微组织学特征及周围邻近器官的超声图像。

1.EUS在食管癌T分期中的作用正常食管的厚度一般为2～3 mm，不同深度处的管壁厚度亦有所不同。用高频超声探头行EUS，食管壁可显示5层：第1层为高回声带，相当于浅黏膜的界面回声;第2层为低回声带，相当于深黏膜层;第3层为高回声带，相当于黏膜下层;第4层为低回声带，是固有肌层;第5层为高回声带，相当于外膜层及界面。根据各正常结构的紊乱、破坏或增厚，可判定病变大小、深度及浸润的范围，对诊断、治疗及预后可作出较准确的评估。肿瘤侵犯前3层为T1期，前4层为T2期，5层均侵犯为T3期，肿瘤与邻近结构间无间隙为T4期。

研究证明，EUS在判断食管癌的浸润深度上与其他检查方法相比较有不可替代的优势。约89%的食管癌病例通过EUS能准确地估计肿瘤侵犯的深度。有报道认为，在确定食管癌侵犯深度方面的敏感性EUS为100%，CT为80%，MRI为82%。Souquet等报道EUS诊断T1、T2、T3、T4期的准确率分别为85%、80%、92%和91%，对N0期准确率仅为61%，诊断N1期的准确率为91%，而对远处转移无能为力。Rosch等的254例食管癌的EUS对食管病变局部和转移淋巴结诊断的准确性研究结果显示，诊断T期和N期的准确率分别为88%和74%。Rice等认为，EUS对黏膜内癌和黏膜下癌的分辨率比较差，需借助超声引导下穿刺活检，该技术操作复杂，有一定危险性。由于肿瘤造成的食管狭窄，使得常规的超声探头(直径13 mm)难以通过肿瘤上缘，影响了检查的准确性。从EUS技术本身看，有20%～30%患者因食管局部狭窄不能通过内镜超声检查，尤其是T3、T4期肿瘤应用EUS的可能性不大，因此它的临床应用也受到限制。目前，一种直径为8mm的超声探头已经用于临床，可以克服上述缺点。Bowrey等采用8 mm的超声探头对100例食管癌进行术前分期，其准确性与常规探头无差异。

EUS也存在一些缺点，特别是对存在食管炎性改变的病例，常常出现诊断误差。Beseth等运用EUS前瞻性研究了26例新辅助化疗的食管癌患者的术前分期，并与术后病理学检查结果对照，发现EUS对肿瘤的预测准确率为27%，另有69%判断肿瘤穿透深度过深，4%过浅;对淋巴结的诊断准确率为58%，对N0和N1的诊断准确率为80%;提示对化疗后的患者，EUS的诊断准确率降低。

2.EUS在食管癌N分期中的作用EUS诊断食管癌有无淋巴结转移的准确率与淋巴结的大小有一定关系，淋巴结＞3mm者探测准确率为62%，＞5mm者其准确率为85%。一般来讲，如果淋巴结＞10 mm、圆形、低回声、非均质、边界锐利，则转移的可能性大;而直径小、卵形、高回声、均质、边界不清的则倾向于良性。有报道称EUS在确定淋巴结转移方面的敏感性为89%，CT为85%，MRI为82%。

借助高频探头，EUS引导下细针穿刺(EUS-FNA)抽吸标本作病理学检查，可进一步提高诊断水平。Giovannani等应用EUS-FNA方法诊断食管癌远处淋巴结转移，198例患者中有40例(20%)存在远处淋巴结肿大，其中颈部19例，腹腔11例，上纵隔10例;经手术证实32例为转移性淋巴结，8例假阳性，诊断的敏感性和特异性分别为97%和100%;使31例原来的肿瘤分期得到纠正，24例避免了手术治疗而改行放疗和化疗。除淋巴结大小外，EUS尚可评价其形状、边界、内部回声特点。Heidemann等的研究显示，EUS对术前T分期的准确性为79%，N分期也为79%，特别是T3和T4期肿瘤。Rice也得出了类似的结果，EUS对T分期的预测准确性为82%，N分期为73%。

(三)MRI在食管癌分期中的作用

MRI在食管癌分期中的作用与CT近似，但其优势是可通过冠状面和矢状面准确地测定肿瘤长度，在确定肿瘤外侵方面比CT更敏感。

(四)PET在食管癌分期中的作用

PET在食管癌分期中的作用已被广泛接受。然而PET对食管癌的T分期和N分期无优越性，但对确定食管癌有无远处转移具有绝对的优势。Luketich等报道用PET、CT和骨扫描对91例食管癌患者进行术前分期，并将结果与微创手术病理活检对比，发现PET诊断远处转移的敏感性、特异性和准确性分别是69.0%、93.4%和84.0%，CT为46.1%、73.8%和63%，两者差异有显著性。

(五)微创外科在食管癌分期中的作用

临床研究发现，食管癌的淋巴结转移除累及胸腔内的淋巴结，还可累及远处的淋巴结，如向腹腔方向沿胃小弯和腹腔动脉干转移，向颈部方向转移到锁骨下淋巴结。目前大多数学者认为，淋巴结转移是食管癌的一个独立预后指标。Luketich等的一项研究指出，微创外科在食管癌的术前N分期中起重要作用，它可对大约1/3经过CT和EUS分期的患者进行重新分期。Heath等对59例食管癌患者进行术前CT和腹腔镜检查，结果显示腹腔镜改变了约10%患者的治疗计划。CT确定腹腔淋巴结阴性者中，腹腔镜活检发现22%为淋巴结转移;而CT提示淋巴结阳性者中，腹腔镜活检有24%为阴性。

Buenaventura等在论述食管癌外科分期的报道中指出，用分子生物学方法对淋巴结进行检查，发现有不少组织学阴性的淋巴结有微转移(micrometastasis)现象，胸腔镜和(或)腹腔镜可以提供更为准确的分期，也可用于进一步评估CT、EUS、PET的分期价值。

目前，食管癌的分期基本上仍按1997年AJCC方案，但也有一些修改和建议。Kato等根据197例胸部食管癌行三野淋巴结清扫的结果分析，在无血行转移的165例中，有颈部淋巴结转移病例的生存曲线与其他有纵隔或腹部淋巴结转移病例的生存曲线无明显差异，因而认为胸部食管癌病例的颈淋巴结转移应归属于N，而不应归属于M。新近日本的Matsumoto等报道，应用免疫组织化学方法发现在原为病理N0的59例食管鳞癌患者中，有55.5%的病例淋巴结有微转移现象，在17例有癌复发的病例中，16例有微转移，其5年生存率明显低于无微转移的病例。这就提出一个新的问题，即淋巴结微转移是否等于淋巴结转移?它应如何分期?

近年来，由于食管内镜检查的普及和发展以及西方国家食管腺癌发病率的明显上升，食管早期表浅癌的发现也明显增多。食管表浅癌的内镜黏膜切除术已成为公认的治疗方法之一，其根治率较高，但必须严格掌握适应证，主要是癌灶面积直径应＜2 cm，EUS检查肿瘤未侵及黏膜下层且无淋巴结转移者。为了适应这种需求，日本食管疾病学会又将T1癌按病变深度分成6个层次，即M1(限于黏膜层)、M2(侵及固有层)、M3(侵及黏膜肌层)、SM1(侵及黏膜下层上1/3)、SM2(侵及黏膜下层中1/3)及SM3(侵及黏膜下层下1/3)。这也可以说是食管癌分期的发展。