食管癌放射治疗中的处理

第四节　食管癌放射治疗中的处理

一、放射治疗前的准备

(一)食管癌放射治疗前思想准备

要帮助患者树立治疗的信心，鼓励患者努力配合治疗，争取最好的疗效。让患者对放疗有一些了解，包括治疗过程中可能出现的反应，减少患者对放疗的顾虑与恐惧。交代治疗中应该注意的事项。

(二)对诊断进行核实

应该有近期的食管X线片，超过2周者应重新摄片。胸部CT应该在2周之内，对照食管癌治疗前检查标准，完善检查项目，仔细进行临床分期，以正确决定治疗方案。例如是否适合手术治疗，如为放疗，决定是根治性还是姑息性，治疗靶区的大小、照射的剂量及速度等。放疗前应该获得病理学或者细胞学的证实，尤其是对早期食管癌或X线片上病变较模糊者，更应该做食管镜及活检，进行确诊。

(三)全身与局部处理

食管癌放疗前应注意控制局部炎症，纠正患者营养状况，治疗内科夹杂症。脱水和(或)营养情况较差者应先进行纠正，然后再放疗。伴有肺结核、糖尿病、肝炎者，在放疗前或放疗中给予治疗。此类患者在放疗中往往全身反应较大，有时也会因白细胞过低而被迫暂停放疗。严重贫血者应积极治疗或适当输血，贫血可能影响肿瘤对放疗的敏感性，使肿瘤更难以消灭，并且造成正常组织的修复功能下降，容易发生溃疡和穿孔。放疗前白细胞低(＜4×10⁹/L)者应查找原因，进行适当处理，以免放疗中白细胞过低而终止放疗。口腔卫生不良者进行纠正，减少放疗中发生食管炎的机会。食管病变区有时合并有炎症，出现下咽疼痛或轻度的胸背痛，少数人有低热与白细胞升高，这类患者放疗中食管反应较大。肿瘤中心处的溃疡易穿孔，应进行抗感染处理。放疗中应保持患者的营养供给，防止食物梗阻，进食后应多饮水，防止食物在病灶处潴留，导致或加重局部炎症，影响放疗的敏感性。食管癌患者可适当放宽抗生素的应用指征。

二、放射治疗的反应及其处理

(一)全身放射治疗反应

患者常表现为乏力、精神不佳、食欲减退、恶心、白细胞下降等，可以出现在放疗的开始阶段(2周之内)或发生于放疗过程中。这些症状一般较轻，对症处理均可缓解。少数患者进食明显减少时给予输液，大量液体输入有利尿作用，能减轻全身反应。放疗中白细胞下降，常显波动状态，一般见于放疗后2～3周，以白细胞和血小板下降为主。白细胞计数4×10⁹/L以上者可以暂不处理;(3～4)×10⁹/L者应给予升白细胞治疗，可口服升白细胞药物，如维生素、鲨肝醇、利血生等中成药;＜3×10⁹/L者应该给予促粒细胞生成因子治疗或者暂停放疗，给予输液、支持治疗及增加食欲的药物治疗，可保证顺利完成放疗。

(二)放射性食管炎

当照射剂量达到10～20 Gy时，照射野内的食管黏膜可出现充血、水肿，患者表现为进食时有下咽疼痛，轻微的疼痛可暂时不作处理;当照射剂量到30～40 Gy时，食管黏膜充血进一步加重，表现为局部疼痛或胸骨后烧灼感，重者难以忍受，尤其以进食时为甚。一般不需要处理，或者服用复方维生素B溶液、复方康复新等。当照射剂量超过40 Gy后，部分患者可出现下咽疼痛，不进食时也感到食管区或胸骨后疼痛，有时呈持续性。疼痛时间由几天至1个多月。疼痛的程度不等，由轻至剧痛。剧痛者应该输液维持营养，部分患者可给予静脉滴注抗生素与小量肾上腺糖皮质激素。要消除患者误认为病情加重的思想负担，要向患者解释其原因。

(三)气管反应

表现为干咳或黏稠痰不易咳出，一般发生在照射剂量达30～40 Gy的患者。放疗达一定剂量后上皮的纤毛脱落，使排痰功能下降，加之放疗中黏稠分泌物增多产生咳嗽。可给止咳祛痰药;较重者可适当给予静脉点滴，同时用止咳祛痰药。

(四)放射性肺炎

详见第十七章。

(五)放射治疗中的进食梗阻问题

放疗中有部分患者进食梗阻不缓解反而加重，严重者发生进食完全梗阻现象。在照射剂量达30 Gy以前发生的梗阻加重往往是放疗引起的水肿或伴有病变区的炎症。可以适当的使用抗生素，随着放疗水肿反应的消失或肿瘤缩小，梗阻可以缓解。在照射40 Gy以后出现的梗阻，尤其是缓慢、进行性加剧者，常常是由于病变区纤维化增加及收缩造成，放疗前X线片上病变有明显扭曲者更容易发生梗阻加剧。药物治疗往往无效(合并炎症者除外)，可考虑采用预先放置鼻饲管的办法。其作用有3点：①维持营养;②防止食管收缩发生完全梗阻;③鼻饲管在食管内随着吞咽动作的活动，能起到狭窄区局部扩张的作用。鼻饲管不影响放疗，并嘱患者每天试行饮少量水，一旦带着鼻饲管仍能由口摄入流质饮食(食管从鼻饲管外与食管腔内的窄缝中流入胃)，即可拔去鼻饲管。

(六)放射治疗中食管穿孔问题

食管癌穿孔是食管癌发展过程中的灾难性并发症，如肿瘤已侵犯食管全层和邻近结构，尤其伴有深溃疡者，如不予治疗，迟早可能发生食管穿孔和大出血。肖泽芬等报道277例食管癌穿孔患者中有62.2%的患者在3个月内死亡，81.5%的患者在6个月内死亡，其生存时间与穿孔的性质和部位有关。

1.易发生食管穿孔的相关因素正常情况下，放疗中肿瘤死亡造成的缺损部分，正常组织会及时修补。但在下列几种情况下容易发生穿孔：①肿瘤对放疗很敏感，癌组织死亡脱落过快;②照射总剂量过大或照射速度过快(即周剂量过大)，癌组织大面积坏死脱落;③周围的正常组织修复能力差;④肿瘤部位合并有炎症，炎症不但加速病变组织坏死，并大大减弱正常组织的修复能力，有时它成为穿孔的主要原因。这种患者常伴有胸背痛，少数患者还有发热及白细胞升高。食管癌小的穿孔如果没有及时发现并加以控制，可形成各种瘘管。例如食管-气管瘘、主动脉瘘、纵隔瘘，或肺脓肿等，往往是致命性的。为了防止或减少放疗过程中的食管穿孔，放疗前X线片上有穿孔征象者(大的溃疡龛影、尖刺突出、扭曲成角等)，以及有明显胸背疼痛者应该特别注意，因其穿孔机会较多。在放疗过程中，应每周摄食管X线片一次，观察穿孔前征象的变化。

2.减少食管穿孔的处理①适当降低放疗总剂量或减慢照射速度;②放疗过程中可考虑短期使用抗生素，防止或减少炎症引起的破坏作用;③对长期摄入不足、营养不佳者，应积极补充能量及蛋白质，贫血者可以考虑输血，用各种方法提高组织的修复能力;④给予促蛋白合成剂，如肌内注射苯丙酸诺龙，口服甲羟孕酮;⑤有活动性肺结核、糖尿病者，放疗过程中应给予积极治疗。

(吴开良)

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