食管癌手术的疗效及其影响因素

第一节　食管癌手术的疗效及其影响因素

早期发现、早期诊断与早期治疗是提高食管癌长期生存率的关键。食管癌单独手术治疗总的5年生存率在20%～30%。在西方国家，食管癌少见，仅40%～60%患者在诊断时为局限期，外科治疗往往不能够根治性切除，总的5年生存率不到10%。在一项国际外科治疗结果的文献综述中，3年生存率为10%～15%。黄国俊等报道食管癌手术切除后，2年内死于肿瘤复发或转移者占77.4%，生存5年以上者，仍有40%的病例死于食管癌本身。分析治疗失败的原因，主要为淋巴转移和血行转移。

江吕泉等报道538例食管癌切除术后的疗效，10年生存率为17.84%。影响10年生存率的主要因素是肿瘤浸润深度、淋巴转移程度、肿瘤根治程度、术后放疗与否、年龄、肿瘤分化程度和肿瘤生长方式。食管外膜可能是防止癌组织向外扩散的屏障。早期食管癌因肿瘤浸润浅，又多无淋巴结转移，手术切除容易得到根治，预后显著优于晚期病例。邵令方报道一组88例早期食管癌手术标本连续组织切片检查，76例(88.4%)发现有互不相连的多点起源病灶，说明即使早期癌也必须彻底切除。食管切缘残余癌细胞浸润对长期生存率有重要影响，为了达到根治目的应尽量距肿瘤5 cm以上，而为了重建消化道，避免吻合口张力，又不能切除过多，因此食管切缘残余癌细胞浸润机会较多。有文献报道，切缘阳性率达17%～28%，而其10年生存率切缘阳性者为7.32%，阴性者为18.71%。

关于根治手术淋巴结的清扫对于食管癌预后的影响，目前各家报道基本一致。术中常规进行纵隔淋巴结清扫，特别是清扫上纵隔、锁骨后、食管旁、隆突下及气管旁淋巴结。食管下段癌的淋巴结转移率较中上段癌为高，所以对其清扫尤为重要。

肿瘤的高、中、低分化与10年生存率显著相关，分化高者预后好，分化低者预后差。肿瘤的长度对预后则是次要因素，因为肿瘤较长只要不侵及外膜、无淋巴结转移，其预后一般较好。

在影响食管癌患者预后的因素中，肿瘤TNM分期无疑是目前最主要的预后指标。但TNM分期并不完善。一些新的预后因素的发现以及肿瘤分子生物学的研究，为临床提供了新的预后指标。陈景寒分析126例经外科手术切除原发性食管鳞癌的患者，删除非肿瘤原因导致死亡以及未能获得随访资料的病例，共97例纳入研究。患者全部行肿瘤根治切除及区域淋巴结切除术，术前均未接受放疗或化疗。51例患者术后接受化疗(顺铂、氟尿嘧啶、长春新碱方案，2～6个治疗周期)，46例患者术后未经特殊治疗。他们对肿瘤存档石蜡标本作连续切片，分别进行HE和免疫组织化学染色，组织学观察指标包括分化程度、生长方式、浸润深度、间质炎性反应、TNM分期。以染色定位准确的阳性细胞所占肿瘤细胞的比例，p53、EGFR、c-erbB-2阳性表达细胞数＞10%。影响患者术后生存期的16种因素经单因素Cox分析显示，肿瘤间质炎性反应和nm23蛋白表达β值为负值，表示肿瘤间质大量淋巴单核细胞浸润;nm23蛋白正常表达的患者术后死亡相对危险度较小，生存期较长。肿瘤生长方式、间质炎性反应和EGFR的表达掩盖或取代了其他因素的预后作用，具有独立的预后价值。将TNM分期和这3种指标相结合，更有助于临床提高准确判断患者预后的能力，为选择更为合理的治疗方案和改善预后提供帮助。

Jin的一项多因素分析结果显示，病理完全缓解率、完全切除率、化疗加放疗和化疗加手术是影响食管癌手术治疗总生存率的独立预后因子，完全切除率、化疗加放疗和化疗加手术治疗、食管下段癌是局部控制率的阳性预后因子。多因素分析显示放疗剂量不是预后因子，诱导化疗是总生存率和局部控制率的独立预后因子。杨林报道行胸段食管癌切除术并经病理检查证实为原发性食管鳞癌的患者共136例，排除手术死亡4例，有完整随访资料的115例。术后中位生存期为37个月，1、3、5年术后生存率分别为92.1%、51.5%、30.2%。单因素分析结果表明，食管鳞癌病变长度≥5 cm的患者比＜5 cm的预后差;术后病理检查残端癌阳性的比阴性的预后差;有淋巴结转移的患者比无淋巴结转移的预后差，且转移淋巴结数量越多，预后越差;肿瘤浸润食管壁越深，TNM分期越晚，预后越差。Cox多因素分析表明，只有肿瘤浸润深度和转移淋巴结数量是胸段食管鳞癌的独立预后因素。该作者认为目前食管癌TNM分期标准没有考虑到转移淋巴结的数量在食管癌预后中的重要意义，导致不能很准确地判断预后，因而需改进和修正。对中晚期食管鳞癌，尤其是位于胸中上段食管鳞癌可以考虑术前和术后辅以放疗，以提高生存率。还有学者认为，转移淋巴结的数量对食管癌的预后判断更有价值。

Torres评价74例食管癌的病理预后，评价指标包括肿瘤旁淋巴细胞浸润、类Crohn＇s样反应、残存肿瘤的程度、每1 000个细胞的有丝分裂数、肿瘤的分化程度、淋巴/血管的浸润、神经旁浸润。接受放疗与化疗显示无显著性生存优势(风险比例=2.5，P=0.10)。单因素分析显示，高病理分期(P=0.04)、分化差(P=0.003)、有丝分裂数增加(P=0.005)、淋巴/血管的浸润(P=0.002)、神经旁浸润(P=0.01)、肿瘤大小(P=0.05)和类Crohn＇s样反应缺乏(P=0.05)是预后差的因素。而多因数分析显示，分化差(P=0.005)、高有丝分裂(P=0.002)、血管的浸润(P=0.003)是重要的预后差的因素，而病理分期为独立的预后因素。

2005年，张汝刚报道中国医学科学研究院附属肿瘤医院5 498例食管癌手术治疗结果，手术切除率、并发症发生率、30天手术死亡率和5年生存率分别为89.3%、21.0%、3.5%和30.4%。近40年来，食管癌切除率由54.5%上升至71.0%，30天手术死亡率由5.8%下降至2.9%，5年生存率始终徘徊在30%左右。邵令方等报道河南肿瘤医院于1965～2003年手术治疗的食管癌和贲门癌15 707例，其中食管癌10 930例，手术切除率由20世纪60～70年代的86.8%提高到98.3%，手术死亡率由4.4%降至0.5%，5年生存率由27.0%提高到32.0%。平育敏等报道河北医科大学附属第四医院1952～2005年手术治疗的食管癌和贲门癌20 000例，其中食管癌11 745例，手术切除率由63.3%提高到97.31%，手术死亡率由20.17%降至0.86%，1952～1990年5年生存率为30.41%，1991～1995年5年生存率为25.02%。

总之，由于外科技术的进展，近半个世纪以来，我国食管癌手术治疗有了长足进展，手术的适应证有所扩大，手术切除率不断提高，死亡率逐年下降。但自20世纪80～90年代以来，长期生存率未进一步提高。90年代以来由于过度扩大手术指征，长期生存率反而出现下降趋势，其主要的失败原因是远处转移和局部复发，提示单纯的手术治疗只适应于早期食管癌(Tis，T1～2N0)，中晚期食管癌应采取多学科综合治疗。