食管癌术前放射治疗

第二节　食管癌术前放射治疗

中晚期食管癌治疗结果均不理想，局部复发是治疗失败的主要原因之一。单纯胸段食管癌根治性切除术后病例中40%以上的患者死于胸内复发而无远处转移。临床上寄希望于术前放疗来提高手术的切除率和提高手术后肿瘤的局部控制率，减少局部复发和手术中肿瘤细胞种植和转移。术前放疗的优越性主要在于可使肿瘤缩小，提高手术切除率，因而多数学者对术前放疗的价值持肯定态度。多数I/Ⅱ期临床试验显示，术前放疗可以提高手术切除率和生存率，不明显增加手术并发症和手术病死率。但临床Ⅲ期试验不尽如人意。

从现有的资料看，对术前放疗加手术切除的治疗可以归纳为以下几点：①术前放疗5年生存率有不同程度的提高或与单独外科手术相当，但多数无统计学意义;②术前放疗使肿瘤体积缩小，外侵减少，术前放疗并不增加手术困难，但手术切除率无显著性差异;③术前放疗的局部控制率与单独放疗相比无显著性差异;④术前放疗不增加术后并发症;⑤术前放疗用在Ⅲ期患者效果更好。

复旦大学附属肿瘤医院施学辉等报道136例食管癌术前放疗的结果，经胸外科医生会诊认为难以切除的病例术前照射剂量40～50 Gy/4～5周，休息4～6周后进行剖胸探查。结果111例做了胃代替食管术，15例为结肠代替食管术，仅10例因局部肿瘤广泛外侵而做了置管术，切除率为92.6%，5年生存率为22.2%，不增加手术并发症。1992年，冯勤福等报道500例病灶长度≥5 cm的食管癌进行术前放疗加手术治疗，手术切除率为83.4%，手术死亡率为4.2%，5年生存率为27.2%。张志贤等报道了一组1 000余例食管癌单纯手术治疗及术前放疗加手术的治疗结果，在276例经胸外科医生和放疗科医生会诊认为手术难以切除或者基本不能够切除的食管癌进行术前放疗，结果187例做了根治性切除，53例做了姑息性切除，切除率为86.9%，5年生存率为29.7%。而736例会诊认为可以切除的食管癌病例进行单纯手术，手术切除率为83.4%，5年生存率为19.2%。这几组资料显示，术前放疗后的手术切除率为83.4%～92.6%，术前放疗加手术治疗的效果似乎较能够手术切除而行单纯手术治疗的患者为好。然而这几组研究的手术前放疗均为可选择病例，非随机分组研究。

20世纪70年代以来，一些国家开始进行随机分组临床研究，到目前为止，在国内外公开发表的随机分组研究结果的共有5个组(表26-1)。法国Launois等报道124例的结果，术前放疗加手术(R+S)组生存率差于手术(S)组，但无统计学意义。Gignoux等报道了208例结果，两组生存率无差异，但发现对胸上段食管癌，术前放疗可明显提高生存率(P= 0.041)，而且降低局部复发及延迟复发时间(P=0.045)。芬兰Nygaard等报道195例的结果，R+S组生存率似优于S组，但无统计学意义;术前放疗加化疗组和术前放疗组的生存率明显优于单纯手术组和术前化疗组(P=0.009);另外，发现术前放疗组的生存率明显优于术前化疗组，术前放疗加化疗组的生存率优于术前化疗组(P=0.01)。故作者认为术前化疗无意义。鉴于术前放疗可以提高生存率，故推荐使用术前放疗。中国医学科学研究院附属肿瘤医院的结果显示，术前放疗提高了手术切除率(主要是根治性切除术)，明显降低了术后淋巴结转移率;术前放疗可清除邻近的淋巴结转移病灶，明显缩小肿瘤及食管癌外侵，有利于达到局部肿瘤的彻底切除，降低了治疗后局部及区域复发率(主要是降低瘤床复发及胸内淋巴结转移)。术前放疗通过降低术后病理淋巴结转移率，而有明显降期作用，同时也提高了手术切除率，这些因素的综合结果导致术前放疗组的生存率优于单纯手术组。至于为什么切除者(去除探查术者)R+S组与S组生存率差异无统计学意义，认为还是病例数不够，另一种可能是术前放疗对食管癌的某些亚群更有意义(如对放疗敏感的食管癌，即术前放疗后病理检查达重度或中度反应者)。

表26-1　食管癌术前放疗前瞻性研究结果

注：(1)为单纯手术;(2)为术前化疗加手术;(3)为术前放疗加手术组;(4)术前放射与化疗加手术。

汪楣在2001年分析了中国医学科学研究院附属肿瘤医院随诊满5年以上的418例食管癌随机分组临床研究结果。入组条件为胸中段食管癌(按1978年AJCC分段标准)、长度8 cm以下(1984年起为5～8 cm)、年龄＜65岁、能进半流、无外科手术禁忌证的病例进行信封法随机分组，即术前放疗组(R+S组，195例)和单纯手术组(S组，223例)。放疗使用8 MV X线，前后2个野包括全纵隔及胃左动脉旁淋巴结引流区，剂量40Gy/20次，4周完成。双锁骨上区未做预防性照射，间隔2～4周后进行手术。结果S+R组和S组手术切除率分别为90.0%和85.7%(P=0.08)，术后病理检查淋巴结转移率分别为22.2%和40.8%(P＜0.01)，手术死亡率分别为2.2%和4.8%，胸内吻合口瘘发生率分别为2.2%和3.7%，食管残端残存癌发生率分别为0%和2.1%，局部和区域复发率分别为22.7%和41.4%。

刘敦序对200例食管癌患者随机分成两组，100例接受单纯手术(A组)，另外100例接受术前放疗(B组)，2～4周后手术。所有病例接受术后随访，平均52个月。结果A、B组间手术切除率及5、10年生存率无显著差异。B组胸上段食管癌手术切除率及10年生存率高于A组，分别为95%∶76%(P=0.0210)，33.58%∶17.24%(P=0.0274)。B组胸下段食管癌手术切除率、10年生存率低于A组，分别为85%∶100%(P=0.0370)，19.23%∶38.29%(P=0.0390)。作者认为肿瘤的部位是选择术前放疗的重要参考。术前放疗能提高胸上段食管癌的手术切除率和远期生存率，而胸下段食管癌患者应避免术前放疗。术前放疗没有增加手术并发症。从整体水平上看，术前放疗既没有提高手术切除率，也没有提高远期生存率。胸上段食管癌的5、10年生存率在术前放疗组中分别为41.75%、33.58%，在单纯手术组中分别为20.69%、17.24%(P＜0.05)，表明术前放疗提高了胸上段食管癌的生存率。对于胸中段食管癌两组生存率无显著差异(P＞0.05)，而胸下段食管癌术前放疗组的生存率反而低于单纯手术组(P＜0.05)。同时还可看到术前放疗使胸上段食管癌的切除率由76%提高至95%(P＜0.05)，而使胸下段食管癌的切除率从100%下降至85%(P＜0.05)。这些结果直观地说明了胸上段食管癌是术前放疗的受益者，而胸下段食管癌是术前放疗的受害者。作者解释这一现象的原因是：术前放疗使局部肿瘤缩小，降低肿瘤外侵，减轻肿瘤对主动脉弓、气管、支气管等重要结构的浸润以及降低局部淋巴结转移率，提高了胸上段食管癌的手术切除率和根治性，减少了局部复发率，从而提高了生存率;相反，由于胸下段食管癌腹腔淋巴结转移率高，而本组病例术前放疗照射野不包含该淋巴引流区，故术前放疗可引起放射野外淋巴结转移或血道转移，从而降低了生存率。这也提示术前放疗照射野有必要包括胃周及腹腔动脉干旁淋巴区域。

术前放疗按照其剂量与分割可分为3类，即快速术前放疗、中等剂量术前放疗和高剂量术前放疗。快速术前放疗一般在4～5天照射20～25 Gy，照射后的次日或数天内手术。其优点是疗程短、费用少，缺点是肿瘤退缩不充分。中等剂量照射，一般用常规分割，5～6周照射40～50 Gy，休息4～6周后手术。优点是肿瘤退缩较充分，尤其适用于治疗前估计肿瘤难以切除的病例，可增加手术切除率，而不明显增加手术并发症。高剂量术前放疗在5～6周内照射50～60 Gy，甚至足量放射(60～70 Gy)，休息6周后再手术。高剂量术前放疗不但疗程长，费用大，并且可能增加手术并发症，一般亦不可取。放疗的剂量，术前30～50 Gy者优于＜30 Gy和＞50 Gy者。

照射技术：前后两野垂直照射，根据手术前肿瘤分期和侵犯情况定出照射野的宽度，照射野长度包括全纵隔及胃左动脉区，总剂量4 000 cGy/4周，休息2～4周后手术。目前总的趋势是照射可见肿瘤。