食管癌术后放射治疗

第四节　食管癌术后放射治疗

食管癌的术后放疗分为以下3种情况：①预防性术后放疗。手术切除后的失败原因，以胸部肿瘤复发及淋巴结转移为主(纵隔、颈部、上腹部淋巴结)，对这些转移和复发概率高的部位给予术后高剂量“预防性”放疗，有可能提高肿瘤局部控制率。就目前的临床试验结果而言，术后预防性放疗的价值尚未定论。②姑息手术残存肿瘤的术后放疗。姑息手术残存肿瘤的常见部位有气管和主支气管膜部、心包、主动脉壁、椎前筋膜、吻合口残存癌等，以及胸内或胃左动脉淋巴引流区残存的淋巴结。对于残存肿瘤放疗的价值已经明确，能够明显改善预后。中国医学科学院附属肿瘤医院的一组资料显示，有残存肿瘤者放疗后的5年生存率为18%(8/45)，不放疗组的5年生存率为0%(0/26)，其中以气管、主支气管、心包、椎前筋膜等处少量的残存癌术后放疗效果最好，5年生存率为37%(6/16)。次之为吻合口残存癌27%(8/30)与主动脉壁残存癌22%(2/9)。而胸内或腹内残存的淋巴结术后放疗作用较小，没有存活3年以上者。这种患者的照射范围以残存的病变区为主。③根治术后复发或转移的放疗。复发或转移出现在术后的不同时期，常见的有原瘤床附近的局部复发或侵入邻近的组织器官，吻合口复发、锁骨上淋巴结和纵隔内淋巴结转移等。这些患者往往出现明显复发或转移症状时才来治疗，多数患者病期较晚，治愈的机会极少。照射范围以局部为主，剂量为5 000～6 000 cGy/5～6周。

一、临床研究结果

肖泽芬等报道一组最大的食管癌手术后预防性放疗的随机分组报告。495例食管癌根治性手术切除后，随机分为单一手术组(275例)和术后放疗组(220例)。入组条件为食管鳞癌，患者年龄≤68岁，病变长度≥4 cm。术后3～4周开始放疗。双锁骨上区照射5周，50 Gy/25次;全纵隔照射5～6周，50～60 Gy/25～30次。结果全组5年生存率为39.4%，单一手术组和术后放疗组的5年生存率差异无显著性(P=0.4474)。单一手术组和术后放疗组的Ⅲ期患者，其5年生存率分别为13.1%和35.1%(P=0.0027)。术后放疗组的胸内淋巴结、锁骨上淋巴结转移率和吻合口复发率分别为16.2%、3.1%和0.5%，单一手术组分别为25.9%、13.2%和5.8%。单一手术组吻合口狭窄的发生率为1.8%，术后放疗组为4.1%。该研究的结论是术后预防性放疗可提高Ⅲ期食管癌根治术后的生存率，降低放疗部位淋巴结转移率和吻合口的复发率，术后放疗并不明显增加吻合口狭窄等并发症。

Tachibana等报道103例可切除的食管鳞癌，其中45例手术前未进行辅助治疗，这部分患者在手术后分为两组，一组为单纯化疗组，(n=23，A组)，另一组为放疗和化疗组(n= 22，B组)。在A组，顺铂50 mg/m²(第1天、第15天)，氟尿嘧啶300 mg/m²(每天连续静脉灌注，共5周)。B组化疗方案相同，加纵隔照射50 Gy/5周。结果A组的1、3、5年生存率分别为100%、63%和38%，B组分别为80%、58%和50%。每组各有4例复发。在A组p53表达阴性为43%，B组为77%(P=0.03)，显示在B组中许多患者对放疗和化疗可能更加敏感。p53表达阴性的3年和5年生存率分别为75%和64%(n=18)，显著高于p53表达阳性的患者(P=0.03，n=27，44%和26%)。在B组中p53阴性患者的3年和5年生存率好于p53阳性的患者(P=0.06，P＜0.05)，但在A组中p53阴性和阳性两组之间无显著的差异。该研究的结论是术后同时放化疗与单独化疗相比无生存优势，p53表达对术后放疗和化疗的生存有预后价值。

Bedard回顾性分析N1期食管癌的患者接受术后同步或序贯放化疗(顺铂+5-FU±多柔比星)、同步或序贯放疗50 Gy与单独外科治疗的比较。共165例患者进入研究，28例患者接受术后放疗、化疗，38例为单独手术，结果无瘤生存时间两组相同(单独外科组10.6个月，术后放疗、化疗组为10.2个月)。单独手术组局部复发更多(35%)，术后放疗、化疗组为13%。术后放、化疗组显示有生存优势(P=0.001)，中位生存期术后放疗、化疗组为47.5个月，单独手术组为14.1个月。多因素分析显示，术后放疗、化疗组是生存的预后因子(P=0.007，死亡的危险率为0.35，95%可信限为0.16～0.76)，术后放疗、化疗延长了淋巴结阳性食管癌患者切除后的生存率。

Teniere等报道221例食管鳞癌的随机对照试验结果，术后放疗剂量为45～55 Gy，每次1.8 Gy，最少随访3年，无瘤生存率无显著性差异，两组均为19%，但术后放疗组的局部失败率明显减少(35%∶10%)。Fok等报道130例术后放疗和单独手术治疗的结果，手术包括姑息性和根治性，放疗剂量49 Gy，每次3.5 Gy，中位生存无显著性差异，但对于姑息性切除的患者局部失败率仅为20%，而不做放疗的姑息性切除患者的局部失败率为46%，对于根治术后者是否放疗的局部失败率两组无明显差异。

Whittington等回顾性分析165例食管腺癌的治疗结果，显示术后放疗、化疗的局部复发率为15%，术后化疗为48%，而单独手术的局部复发率为71%，术后放疗、化疗的中位生存时间从5个月增加至21个月，2年生存率为55%。提示对于食管腺癌的患者应该采取更加强烈的多学科综合治疗。

二、手术后预防性照射范围

胸段食管癌术后由于其原发灶切除、胃提升入胸腔导致解剖结构的改变等因素，术后瘤床照射范围不易确定。应根据食管癌手术前胸部CT检查，测量肿瘤中心区域及可能外侵范围。术后放疗照射范围通常包括瘤床、吻合口及淋巴引流区。对于吻合口、淋巴引流区，根据钡餐透视或解剖部位可以明确定位进行照射，而对瘤床照射范围、照射剂量可能有差异。对术后胃提升入胸腔的患者，照射野应尽量避开，以避免引起胃部不必要的照射损伤。也有人采用全纵隔食管床照射。

刘明回顾性分析了92例胸中段食管癌根治术后纵隔淋巴结肿大的CT资料，对发生于每个区的淋巴结肿大的病例数进行统计。结果75例纵隔淋巴结转移发生在食管癌根治术后1年内;右上气管旁淋巴结转移46例，隆突下淋巴结转移31例，左下及右下气管旁淋巴结转移27例。

对于术后放疗的剂量分布，祝淑钗等用三维适形放疗计划评价了食管癌根治性切除术后预防性照射野的剂量分布。38例食管癌切除后均行放疗前CT扫描、三维重建，模拟设计前后垂直照射野及两侧水平野，每例均设两种照射方式即3个野(前、左、右)和4个野(前、后、左、右)。照射野长度分别为22和18cm，宽度分别为7和6cm。在两种照射方式中根据每个野剂量权重不同再分组，比较不同组间食管床靶区最大剂量、平均剂量、最小剂量的平均值以及脊髓接受的最大剂量、平均剂量及其剂量体积的平均值，同时观察两肺V₂₀、V₁₅的大小。结果显示当照射野长度增大时，靶区剂量的不均匀性增加可致脊髓剂量也增加。照射野长度相同时，食管床靶区剂量分布的均匀性以4个野照射优于3个野照射，而脊髓剂量的增加并不明显，两肺V₂₀、V₁₅在4个野或3个野照射时无明显差别。作者认为，在食管癌根治术后预防性照射以4个野照射方式较好。当处方剂量50 Gy时，以前、后两野对穿剂量权重为18、16Gy或18、18Gy。两侧水平野剂量权重为8、8Gy或7、7Gy的剂量分布最合适。

对于早期食管癌一般不行术后放疗。但朱海文等报道对于Ⅰ～Ⅱ期食管癌根治术后放疗可提高疗效和降低复发率。103例术后病理为Ⅰ～Ⅱ期的食管癌，单纯手术72例，术后放疗31例，放疗剂量50～60 Gy。术后随访≥5年，47例复发，复发与TNM分期有关，区域淋巴结和食管瘤床失败与食管原发部位有显著关系。单纯手术组1、3、5年生存率分别为87.5%、69.4%、41.7%;术后放疗组1、3、5年生存率为90.3%、83.9%、74.2%，两组差异有显著性意义(P＜0.01)。作者认为术后放疗复发率低，术后放疗组5年生存率高于单纯手术组。

Kok等在一项前瞻性研究中，将130例食管鳞癌和腺癌随机分为单纯手术组和术后放疗组，结果胸内复发率术后放疗组低于单纯手术组，但生存期明显低于单纯手术组。