食管癌手术前后辅助治疗的分析

第五节　食管癌手术前后辅助治疗的Meta分析

Malthaner通过Meta分析调查新辅助或辅助治疗对可切除的胸内食管癌疗效的影响。资料的来源包括MEDLINE(1966～2003)、CANCERLIT(1983～2001)、Cochrane Library、EMBASE的随机对照试验资料以及来自美国临床肿瘤学会(ASCO)和美国放射肿瘤学会(ASTRO)的摘要。进入的资料包括手术前新辅助治疗和辅助治疗与单独手术治疗的胸内可切除食管癌及其Meta分析。研究的终点为生存情况、副作用和生活质量。采集1年和3年的死亡资料作相对危险度分析。结果34个随机试验和6个Meta分析资料进入分析，分为12个基本治疗方法：①术前放疗与术后放疗;②术前加术后放疗与术后放疗;③术后化疗与术后放疗;④术后放疗与术后放疗加蛋白多聚糖。以上4个基本方法单盲试验无显著性差异。以下治疗方法比较1年死亡率无统计学差异：①术前放疗与单独手术治疗(5个双盲试验);②术后放疗与单独手术治疗(5个双盲试验);③术前化疗与单独手术治疗(6个双盲试验);④术前加术后化疗与单独手术治疗(2个双盲试验);⑤术前放疗、化疗与单独手术治疗(6个双盲试验)。以下单盲控制试验比较死亡率有显著性差异：术前热疗加化疗和放疗与术前放疗和化疗，显示加热有益处。显示3年生存率有显著性差异的试验如下：①术后化疗与单独手术治疗(2个双盲试验);②术前化疗、放疗与单独手术治疗(6项双盲试验);③术前化疗与术前放疗比较，1个双盲试验显示术前放疗有优势。该Meta分析的结论显示，对于可切除的胸内食管癌单独手术治疗仍是标准治疗方法。

英国牛津大学统计组综合世界5个研究组材料进行Meta分析，结果显示术前放疗组降低死亡危险度11%，提高2年绝对生存率(4%，30%～34%)和5年绝对生存率(3%，15%～18%)，6个组总的生存率统计学检验认为食管癌术前放疗是有益的，但不是很明显(χ²=3.485)，提出增加研究组病例数至2000例，可能会有统计学意义。综合分析5个研究组的材料，发现2个组生存率有统计学意义的研究组的放疗技术是相似的，即范围包括全胸段食管，剂量为35～40 Gy/20次，28天完成，间隔2～4周进行手术。而其他3个研究组中，不是放疗范围相对小(仅包括肿瘤上下5 cm)，就是剂量太小(仅20 Gy/10次，12～14天完成)，和(或)至手术间隔时间短(≤8天)，这样就可能造成剂量不足或范围太小，而不能达到退缩肿瘤及杀灭转移淋巴结的目的。由于间隔时间太短，可能导致还没有发挥术前放疗的作用就已经进行了手术，这样达不到术前放疗应有的降期及提高手术切除率的作用。这些因素也可能是这3个研究组术前放疗效果差的主要因素之一。进一步改进放疗技术是否能提高放疗疗效，从而达到提高长期生存率的目的，有必要继续积累合适的病例，改进和统一治疗方案并进行多中心的随机分组研究。

另外一项包含11个随机对照试验的Meta分析中共有2 311例患者。与单独外科治疗相比，手术前化疗提高了患者的2年生存率，绝对差异为4.4%(95%CI为3%～8.5%)，而术后放疗和化疗综合治疗增加6.4%(无显著性差异，95%CI为1.2%～14.0%)。与单独手术治疗相比较，新辅助化疗相关的死亡率增加1.7%(95%CI为4.3%～9%)，放疗、化疗增加3.4%(95%CI为1%～7.3%)。新辅助治疗与单独手术治疗相比，似乎提高了生存率。治疗相关的死亡率增加，主要发生于接受放化疗的患者。术前化疗和单独手术比较共有11个随机对照试验包括2 051例患者。1年和2年的风险比率两组无显著性差异，3年及4年风险比率增加(RR=1.21，95%CI 0.88～1.68，P=0.25;RR=1.24，95%CI 0.92～1.68，P=0.15)。仅5年生存率有差异(RR=1.44，95%CI 1.05～1.97，P=0.02)。总切除率和完全切除率(R0)两组无显著性差异。化疗临床反应率为36%(RD=0.36;95%CI 0.26～0.47)，完全病理反应为3%(RD=0.03，95%CI 0.01～0.04)。局部复发减少19%，但无显著性意义(RR=0.81，95%CI 0.54～1.22，P=0.3)。与单独外科治疗相比术前化疗更有害。术前化疗显示3、4、5、年生存有益，但毒性增加。

另外一项Meta分析中有9个随机对照试验(新辅助放疗、化疗后手术与单独手术治疗)，共1 116例患者进入研究。与单独外科治疗相比较，新辅助放疗、化疗加外科治疗改进了3年生存率，降低了肿瘤区域的局部复发率。但新辅助化疗、放疗有显著性增加死亡率的趋势，同步放疗、化疗加手术优于序贯放、化疗。