食管癌复发的治疗

第一节　食管癌复发的治疗

目前对复发性食管癌的治疗方法较多，但未建立统一的治疗模式，也未取得满意的疗效，其主要原因为食管癌复发转移类型的多样化及个体差异。

食管癌放疗后复发病例的治疗十分困难。1992年，有人报道50例食管癌放疗后复发再程照射的结果，50例治疗患者中仅1例活过3年以上。1996年该作者又报道了87例食管癌再程照射的结果，其1、3、5年生存率分别为32%、5%和3%，作者认为再程照射的剂量以45～55 Gy为好。1996年，王鹤皋报道78例食管癌放疗后复发采用再程照射或手术治疗的随机研究，再程照射的1、3、5年生存率分别为40.5%、8.1%、2.7%，而手术组的1、3、5年生存率分别为68.6%、28.6%、22.9%。手术组的疗效明显高于再程照射组，但是手术并发症也高达25.7%，手术死亡率达11.4%，而再程放疗组仅1例死于出血。再程放疗和初次放疗的间隔时间均大于半年，第一程照射的剂量在60～70 Gy。在另一组食管癌放疗后局部失败(未控或复发)病例手术治疗的结果，其中44例患者有38例行根治性切除，2例为姑息性切除，4例未能够切除，总切除率为90.9%，1、3、5年生存率分别为77.5%、48.4%和27.8%，手术并发症为27.3%，手术死亡率为2.3%。上述两个报道的结果显示，食管癌放疗后复发的病例似乎以手术治疗的效果为好，但手术的并发症和死亡率都较高，术后肺炎是主要的死亡原因。虽然手术危险性大，但有相当一部分患者能长期存活，其结果远比再程放疗效果好。因此，只要患者有手术条件，应尽量争取手术治疗。

放疗也是可供选择的一种姑息治疗方法。食管癌放疗后复发患者再程照射的合理剂量、间隔时间以及与化疗或热疗的综合治疗疗效尚不清楚，需要更多的临床资料证实其有效性。手术或者放疗的选择需要临床随机对照试验来判断。杨宗贻认为符合下列条件者可考虑再程放疗：①复发的时间距离第一次放疗的时间较长(最好相距1～2年);②复发的病变造成的进食梗阻不太严重(能吃半流饮食);③没有严重胸背痛及穿孔征象;④一般情况尚好。

再程放疗效果很不理想，1年内死亡率高达85%以上。食管癌放疗后复发再程放疗中有25%左右的患者因全身情况及症状恶化或食管穿孔、大出血死亡而终止放疗。一般认为有下列情况者不宜做再程放疗：①全身情况不佳，年迈体弱者;②梗阻严重，只能进流质者;③食管X线片显示有明显尖刺突出或有大龛影者。

段德溥等对65例食管癌根治量放疗后复发者进行再手术治疗。放疗至手术间隔时间＜1年者46例，1～5年者14例，＞5年者5例，其中最长1例为12年。总切除率93.8%，其中姑息性切除16例(24.6%)，根治性切除45例(69.2%)。手术死亡4例，死亡率为6.65%。术后病理检查报告鳞癌43例，放疗后反应16例，中度不典型增生伴放疗后反应2例。手术并发症发生率39.5%，较单纯外科手术治疗高，且病情较为凶险。常见的并发症有心律失常、颈部吻合口瘘、肺炎、呼吸衰竭、心跳骤停等。1年生存率为44.5%，3年生存率为31.3%，5年生存率为28.6%，生存最长者已达9年。作者认为手术指征为：①根治量放疗后病情未缓解，X线钡餐仍提示明显食管黏膜破坏等异常改变。尽管此类病例已有足量放疗，对全身尤其心肺系统较术前中量放疗的病例有更明显的损害，但只要做好充分的术前准备，仍可按术前中量放疗的病例一样进行外科手术。②食管癌根治量放疗后，局部复发与放射性纤维化所致的瘢痕狭窄或放射性溃疡不易鉴别，但临床上均采用外科手术治疗。因此，只要高度怀疑是食管癌放疗后局部复发所造成的严重狭窄梗阻，或病变食管段有溃疡并伴有吞咽剧痛，同时患者全身条件无明显手术禁忌，可采取手术治疗。③出现放疗后溃疡穿孔，其中3例穿入纵隔形成局限性脓肿，2例穿入右肺组织致右肺脓肿，2例穿入气管致食管-气管瘘，均予急诊手术。其中4例在食管切除的同时行局部肺切除或脓肿清除，取得满意结果。仅1例因术前持续高热不退，只施行食管病灶姑息切除、颈部食管外置、胃造瘘、病肺切除修补。

桑玫报道186例食管癌术后复发患者的治疗方法、疗效及其影响因素。其中复发未治63例，单纯放疗77例，单纯化疗25例，放疗加化疗21例。与未治组比较，放疗或合并化疗组复发后生存期较长，差异有显著性意义;但与单纯化疗组相比无统计学差异。Cox模型分析显示，肿瘤浸润深度、淋巴结转移、手术方式及复发后的治疗方式是影响生存率的预后因素;肿瘤浸润深度和淋巴结转移是影响预后的主要因素;提倡颈部吻合术;放疗或合并化疗可延长复发患者的生存期，更有效的化疗方案有待进一步研究。放疗源采用8 MV的X线或60Co γ线外照射。颈部转移为下半颈者，采用锁骨上野D_T60～70 Gy/30～35次，共6～7周。纵隔淋巴结转移或颈部合并纵隔淋巴结转移者，采用双锁骨上野加上纵隔野照射，先行前、后两野对穿照射D_T40 Gy，然后避开脊髓，加量至60～65 Gy。吻合口复发者放射野以病变部位为中心加上肿瘤周边组织，先行前、后两野对穿照射D_T40 Gy，后行两斜野照射以避开脊髓。化疗方案采用顺铂为基础。未治组仅行中医中药治疗或不规则其他治疗。作者认为，放疗作为一种局部治疗手段，能有效控制局部区域淋巴结转移，争取在病灶较小时及早发现和放疗，是提高复发患者生存率的关键。即使较晚期病变，放疗亦能控制局部肿瘤生长引起的压迫症状和溃疡出血等并发症，提高患者的生存质量，但片面加高剂量追求肿瘤完全消失似无必要。放疗加化疗对食管癌术后复发的治疗作用日益受到重视。通过两者的增敏及空间协同作用，可能有利于生存期的延长。因此，对食管癌术后复发，尤其发生淋巴结转移的病例，在一般情况尚可时，应积极采用放疗加化疗的方案，可提高局部控制率和延长生存期。

食管癌根治性放疗后复发或纤维狭窄一般选用外科治疗。根治性放疗是治疗食管癌的重要方法之一，但效果并不理想，6个月复发率为65.6%，1年复发率为90.1%。1960年初至1997年底期间，汪良骏等对268例食管癌根治性放疗后未控或复发的患者进行了手术治疗。根据治疗268例的经验体会，提出食管癌根治性放疗后复发手术的适应证：①无远处转移，如肝、肺、锁骨上淋巴结转移。②食管造影虽有严重狭窄、明显充盈缺损甚至深大溃疡，但轴线尚直，未见明显扭曲成角者。③胸部CT检查，食管癌虽与主动脉关系密切，但仍有一定间隙。与气管膜部仅仅是外压性隆起，而没有直接的侵入。④食管上段癌更需纤维支气管镜检查，确认气管膜部没有受侵。足量放疗后复发食管癌的手术难度高，风险也大。

安阳市肿瘤医院胸科报道食管癌手术2 058例，其中根治性放疗后再度吞咽困难者行手术治疗41例。放疗剂量为60～81 Gy，平均70 Gy。主要表现为再度咽食困难，部分患者尚有胸背部疼痛。食管X线造影表现以狭窄为主，兼有小的充盈缺损及龛影。其中根治术35例，姑息术4例，探查2例，切除率95%。标本病理学检查：鳞癌34例(82.8%)，食管标本局部无癌代之以增生纤维组织的3级放疗反应7例(17.2%);区域淋巴结转移者15例(36.3%)，包括2例食管局部无癌者。切除组的1、3、5年生存率分别为72.7%、36.3%、18.1%。食管癌放疗后再度吞咽困难的原因为放疗未控、病变复发及放疗后瘢痕狭窄。病变复发时食管X线造影显示：原放疗部位食管管腔狭窄、扭曲，黏膜溃疡，腔内肿物呈现龛影及充盈缺损。这些征象与未接受放疗食管癌的征象基本类似，区别在于这类影像以僵硬为基调。对食管癌放疗后症状复发，又无远处转移、无明显手术禁忌证者，应积极进行手术治疗。对放疗后食管高度狭窄，或狭窄段较长者，或者采用其他手段有困难或疗效不佳者，也应采取较为积极的态度。总之，对根治放疗后再度吞咽困难的患者，手术不失为一种良好补救性治疗手段。

黄钢等对48例食管癌根治性放疗后复发病例施行手术治疗。手术切除率为79.2%，手术死亡率为12.5%，术后并发症发生率为35.4%。最常见的并发症为吻合口瘘。切除组术后1、3、5年生存率分别为65.8%、28.9%、18.4%。对食管癌根治性放疗后复发的手术适应证应严格掌握，术中吻合口应建立在放疗野之外。

因此，病例的选择需慎重。当患者再次出现吞咽困难、吞咽疼痛，X线食管吞钡显示管腔狭窄、充盈缺损、溃疡性龛影较放疗后复查重现或加重，并经食管镜检查及活检确诊为癌肿复发，或虽无病理检查证实，但临床症状典型，经积极、系统内科治疗无好转，甚至进行性加重者，如身体一般条件较好，无远处转移，胸部CT显示病变较局限，包绕主动脉周径＜1/3，并未侵及肺门区，食管吞钡显示管腔内无深度溃疡或穿孔，食管无扭曲，支气管镜检查气管和左主支气管膜部无受侵，宜选择手术治疗。总之，根治性放疗后复发的病例与从未放疗的食管瘘病例相比较，因手术死亡率、并发症率明显增高，前者的手术适应证比后者应更严格，尽量减少姑息性手术的病例。

对根治性放疗后再次出现临床症状的病例，尤其是1年内症状复现的病例，应慎重鉴别是肿瘤复发还是放疗后炎症反应所致，对无明确肿瘤复发依据的病例，应系统给予抗感染等对症处理，观察一段时间，慎重选择手术，避免不必要的医源性损伤。