食管瘘的处理

第三节　食管瘘的处理

食管穿孔是食管癌后期常见的并发症，发生后其预后差。随着带膜支架的临床应用，食管瘘的即期疗效有了很大的改善。

刘连生等用国产金属带膜支架治疗胸内各种瘘21例(24个瘘口)，取得满意效果。21例患者中男性16例、女性5例，年龄为47～63岁，平均年龄为53.7岁。单瘘口18例，双瘘口3例。其中食管-气管瘘者11例，食管-支气管瘘4例，吻合口胸膜瘘5例，食管-空肠瘘1例。瘘口最小0.2 cm×0.2 cm，最大3.0 cm×2.5 cm。病因为手术吻合口瘘9例，医源性瘘10例(激光治疗5例、放疗4例、局部注射化疗药物1例)，肿瘤复发穿孔2例。

全组患者均采用国产金属带膜支架：①Z型金属带膜支架内径为1.6 cm，长度为6～14 cm;②记忆合金带膜支架，内径为1.5～2.0 cm，长度为4～12 cm;③特制异型金属带膜支架，根据瘘口大小、部位、设计特殊形状，有漏斗状、哑铃状、喇叭口状和不规则型，上口径为2.8～3.0 cm，下口径为3.0～3.2 cm，长短依据患者情况设计。

24个瘘口中22个一次支架置入成功;1例2个瘘口者，其中胃壁上瘘口，用自制气囊封闭，另1例瘘口没有完全封闭，置入空肠营养管以减少经口进食，增加肠内营养摄入，瘘口自然愈合。放疗术中并发瘘的患者，支架封闭瘘口均满意。但其中1例在继续放疗中，支架上2 cm再次形成瘘口，经上移支架后瘘口封闭成功。3例＞2.0 cm巨大瘘患者中，1例因气管内注射化疗药物造成坏死，形成的2.2 cm×1.8 cm气管-胃壁瘘，经置入气管分叉支架，再通过胃镜用组织胶从胃壁黏堵缝隙，封瘘后正常进食。1例术后因吻合钉脱落，形成3.0 cm×2.5 cm弓上吻合口瘘。置入特制异型支架后，胸腔引流液明显减少，但仍有液体经记忆金属支架上缘网眼外漏，再次在支架内放置6 cm Z型带膜支架后，患者正常进食，3周后瘘口封闭。1例患者吻合口巨大溃疡形成约2.0 cm×1.5 cm的瘘，第1次支架置入后移位于胃内及取出，第2次置入特制异型记忆金属支架，术后患者胸腔引流液明显减少，正常进食，4周后瘘口封闭。10例患者出现胸骨后疼痛，经肌内注射止痛药均在3～5天内缓解。3例患者在胃镜和X线下复查发现支架移位，经再次调整支架位置，效果满意。治疗成功的关键是，定位准确和选择合适的支架，支架一定要完全覆盖瘘口并超出瘘口上下缘2～3cm，甚至＞4.0 cm。对特殊形状和部位的瘘口，可进行特殊设计以增加成功率。该组21例患者有9例手术后瘘，其中5例为吻合口应激性溃疡致穿孔形成食管-气管瘘、食管-胸膜瘘，仅1例为术后吻合钉脱落形成巨大瘘。术后应激性溃疡是造成术后近期瘘的主要原因，其溃疡多大而深，常为多发，该组1例患者最多发生5处溃疡。术后常规应用质子泵抑酸药能减少瘘的发生，这一点应特别引起临床医生的重视。