食管恶性黑色素瘤

第六节　食管恶性黑色素瘤

食管恶性黑色素瘤甚罕见。

一、临床表现

Sabanathan等(1989年)收集世界文献共报道139例，其中男性93例，女性46例，男女之比为2∶1。田中等(1991年)统计日本文献76例，男性55例，女性21例，约为2.6∶1。国内报道16例，男性9例，女性7例。Sabanathan报道的年龄为7～86岁，平均年龄60.5岁，男性平均年龄60.1岁，女性平均年龄61.27岁。日本文献报道的年龄为32～83岁，平均年龄58.3岁，中位年龄57.5岁。国内16例为39～73岁，平均年龄56.4岁，中位年龄57岁。以上3组皆以50～69岁年龄组为最多。

Sabanathan报道的139例中，除2例无症状外，皆有症状。出现症状到就医时间为2周～1年，中位时间3.2个月。国内16例为20天到1年余，中位时间4个月。症状以进普食出现不同程度的吞咽不适为主，以后出现吞咽困难，严重者仅能食半流质，可在进食时出现胸骨后或上腹区不适，乃至疼痛。症状期长者可有一定程度的体重下降(可在1个月内下降5kg，或4个月内下降6kg，或5个月内下降11kg)。有黑便者约占7%。国内有1例曾因突然呕血而就医。也有的患者以烧心为唯一症状。国内1例曾有胸骨后烧灼感20余年，后出现进食哽噎，逐日加重，直至进半流质。手术标本见黑色素瘤为小结节或息肉样团块，镜下见正常黏膜内有多量黑色素细胞和吞噬细胞，几乎完全代替基底细胞，完全符合皮肤的雀斑。有些雀斑已经变形，且有早期浸润。此例说明黏膜黑色素瘤可来自黏膜的雀斑样痣，其潜伏期约10年到数10年。在体检中约不足10%的患者见锁骨上淋巴结肿大，后经病理学检查证实为转移。

二、诊断

1.食管镜检查见腔内肿物，多数为息肉状，90%以上位于食管中下段，多为色素性，深浅不等，表面黏膜可完好或糜烂，或为浅溃疡(多被覆灰白苔)，质脆软，触之易出血。镜下检查应注意主瘤旁的卫星结节(黑色小斑点)和食管黏膜的黑变病(弥漫性或散在灶性分布)。食管镜下可行刷片或冲洗液涂片找肿瘤细胞和咬取活检检查。

2.细胞学检查肿瘤细胞为圆形，胞质中等到多量，核膜清楚，核染色质细而均匀，核仁大而圆。有些胞质内见细淡棕色颗粒，应高度怀疑为黑色素瘤细胞。

3.咬取活检咬取活检确诊黑色素瘤的机会颇高，约为54.7%(52/95例)。139例食管黑色素瘤在外科手术或病理确诊时，已有41%发现转移，其中15例为瘤旁淋巴结转移，10例锁骨上淋巴结转移，10例肝转移，9例肺转移，4例骨转移，5例腹腔转移。还有28例是尸检时做出诊断。

三、治疗与预后

1.手术治疗手术切除最好，凡食管黏膜伴黑变病者，应将有病变的黏膜区全部切除，如为全食管黏膜弥漫性黑变病，则应行全食管切除术。因恶性黑色素瘤主要位于黏膜固有层和黏膜下层，极少数侵犯肌层，更罕见穿透食管外膜，故切除食管多无困难。此瘤好侵入淋巴管和血管，故管腔内可见瘤栓。但手术标本中查见淋巴结转移者为数并不多，国内16例中确定转移者仅3例;日本手术治疗44例，其中23例有转移。因黑色素瘤好发淋巴结转移，故除手术切除瘤处食管外，还应行食管区域淋巴结清除术。仅行肿瘤部位较局限性食管切除术，术后平均生存9个月，而根治性切除者平均生存14个月。

2.放疗以往认为黑色素瘤是放射线抵抗性肿瘤，故很少用放疗。Hilaris等(1963年)对转移性恶性黑色素瘤使用放疗，发现对一些患者确有姑息治疗的疗效，后来类似报道明显增多，有用大分割放疗取得较好疗效的报道。食管原发恶性黑色素瘤经放疗可使其缩小，或右肾上腺转移性黑色素瘤经放疗而缩小，或术后补加放疗使患者得以长期生存。也有人用后装放射源照射局部吻合口的残存瘤，后又用外照射治疗锁骨上淋巴结转移，使患者治愈达2年半。放射线照射后的黑色素瘤，其病理所见与未照射者有区别，即含黑色素瘤颗粒多的瘤细胞残存，而含黑色素少或不含黑色素的瘤细胞经照射后消失。有人认为放疗可控制交界痣或雀斑样痣的恶变，因而减少局部复发，故对体质原因不宜手术治疗者，可用放疗取得姑息治疗的疗效。日本文献有27例使用放疗，其中1/3病例见肿瘤缩小，症状得到改善。但放疗后再行手术切除者15例，与单纯手术治疗的24例比较，术后生存率无任何差异，单纯放疗获得51个月生存者有2例。

3.化疗Jawalekar和Tretter(1979年)报道1例术后用DTIC和BCG方案治疗，获得3年以上的生存，以后用化疗和免疫治疗者日多。常用化疗药物有DTIC，AGNU，DDP，VCR，MMC，ADM，BLM等。日本文献报道单纯化疗者4例，皆于5个月内死亡。化疗与放疗并用者9例，除1例生存10个月外，皆于1～4个月内死亡。目前尚无对黑色素瘤真正有效的化疗方案。

4.免疫治疗对于皮肤恶性黑色素瘤确有一定疗效，但对黏膜黑色素瘤的经验甚少。