纵隔肿瘤的影像学诊断

第一节　纵隔肿瘤的影像学诊断

纵隔肿瘤包括原发性和转移性肿瘤，其中以转移性肿瘤较为常见，且多数为纵隔淋巴结的转移，并以肺癌纵隔转移最为常见。原发性纵隔肿瘤，通常包括位于纵隔内各种组织和结构所产生的肿瘤或囊肿，但不包括来源于食管、气管、支气管和心脏所产生的良、恶性肿瘤。

纵隔分区：在侧位胸片上，将纵隔划分为前、中、后及上、中、下6个区。前纵隔位于胸骨后，心脏、升主动脉和气管之前。中纵隔相当于心脏、主动脉弓、气管和肺门所占据的范围，食管前缘为中、后纵隔分界线。食管及食管以后区域为后纵隔。自胸骨柄、体交界点至第4胸椎下缘的横线为界，横线以上为上纵隔。自胸骨体的第四前肋端的水平至第8胸椎下缘的横线为中、下纵隔分界。

前纵隔常见的肿瘤有胸骨后甲状腺、胸腺瘤和畸胎瘤，其中以胸骨后甲状腺位置较高，位于前上纵隔，胸腺瘤和畸胎瘤位于前中纵隔居多。中纵隔常见的肿瘤与病变有淋巴瘤、支气管囊肿和心包囊肿，后纵隔常见的是神经源性肿瘤。

一、胸腺瘤

胸腺瘤占纵隔肿瘤的15%左右。胸腺瘤90%位于前纵隔，10%位于后纵隔，多位于前上、中纵隔，近心脏与大血管交界处，是前纵隔最常见的肿瘤。有时可伸延至气管两侧，5%～10%肿瘤内有囊变区。分良性和恶性两大类。临床上胸腺瘤与重症肌无力有明显关系，约15%重症肌无力患者有胸腺瘤，60%有胸腺增生;25%～50%的胸腺瘤患者有重症肌无力。

(一)影像学表现

1.X线胸腺瘤多位于前中纵隔，贴近心底部，常位于纵隔右侧。通常呈圆形、椭圆形，有小分叶。少数肿瘤呈梭形或扁平形，位于大血管或心包的前方，后前位不易发现，在斜位或侧位仔细观察才能发现。肿瘤密度较均匀，可伴不定型钙化。良性胸腺瘤包膜完整，轮廓清楚光滑;恶性胸腺瘤可向邻近组织浸润，轮廓毛糙不规则，并可转移到心包产生心包积液，亦可直接侵犯胸膜形成胸膜上多个结节状阴影和胸腔积液。

2.CT主要表现为前纵隔血管前间隙内卵圆形或不规则形肿块，直径为l～10 cm;肿块多数边界清楚、光滑，可见囊变或钙化。增强后实质部分可有明显强化，囊变或坏死区不强化。良性者在肿瘤与纵隔及周围器官之间有脂肪低密度影相隔，恶性者在纵隔内呈侵袭样蔓延，呈不规则状，多包绕纵隔血管或侵入肺实质及心包，常合并胸腔积液。

3.MRI主要表现为前纵隔血管前间隙内肿块，矢状面可良好地显示其解剖关系。良性肿块边界清楚，光滑，呈长T₁与长T₂信号，囊变区呈更长T₁与长T₂信号，钙化呈无信号影。恶性者呈混杂的长T₁，T₂信号改变，界限不清，常挤压脂肪组织并包绕血管，甚至侵入肺内，累及心包。Gd-DTPA增强扫描，坏死、出血及囊变区不强化，肿瘤实质部分明显不均匀强化。

(二)鉴别诊断

胸腺瘤必须与胸腺增生、畸胎瘤鉴别。胸腺增生表现为胸腺弥漫性增大，密度增高，但维持正常形态。胸腺瘤与胸腺增生的鉴别要点为前者常造成胸腺轮廓改变或两侧不对称。畸胎瘤为前纵隔好发肿瘤之一，畸胎类肿瘤的特征是瘤内有骨影或牙齿影、脂肪成分及斑点状钙化或蛋壳样钙化。

二、畸胎类肿瘤

畸胎瘤为较常见的纵隔肿瘤，在原发性纵隔肿瘤中，其发病率仅次于神经源性肿瘤和胸腺瘤，多位于前纵隔中部。畸胎类肿瘤通常可分为两类，囊性和实性畸胎瘤，即皮样囊肿和畸胎瘤。囊性畸胎瘤包含外胚层和中胚层组织，囊内含皮脂样液体，囊肿壁为纤维性组织，含有皮脂腺、汗腺、毛发、横纹肌和平滑肌，囊壁可钙化，还可含有软骨、骨和牙齿等。实质性畸胎瘤包括3个胚层的各种组织，表现较为复杂。实性畸胎瘤恶变倾向较囊性畸胎瘤大。临床上如肿瘤长大或继发感染或恶变，以及穿破周围组织器官时会产生胸痛、胸闷、咳嗽及气促等相应的表现。

1.X线畸胎类肿瘤多位于前纵隔中部心脏与主动脉弓交界处，一般只向一侧纵隔凸出。肿瘤通常呈圆形、椭圆形，多房囊肿者呈波浪状，轮廓清楚光滑。部分皮样囊肿由于继发感染，轮廓略不规则。畸胎瘤密度不均匀，瘤内可见到骨影或牙齿影，为此类肿瘤的特征性表现。囊性者可见蛋壳样钙化，密度淡而均匀。

2.CT良性畸胎瘤多表现为厚壁囊性肿块，病灶内可出现脂肪成分和钙化。肿块中出现脂肪，特别是脂肪液平面时，对诊断畸胎瘤具有特异性。肿块囊性部分CT值一般接近于水，少数CT值偏高。肿块边界模糊，侵犯压迫周围组织，应考虑为恶性畸胎瘤。良性畸胎瘤继发感染时，肿块边缘模糊，可有突然增大。感染控制后，肿块缩小，边界清楚。

3.MRIMRI对脂肪的显示具有特征性，在T₁WI和T₂WI上均呈高信号，但对钙化的显示不及CT检查。

三、神经源性肿瘤

后纵隔最常见的肿瘤为神经源性肿瘤，在全部纵隔肿瘤中占14%～25%，90%的位于椎旁间隙，30%的神经源性肿瘤为恶性肿瘤。神经源性肿瘤源于神经细胞及神经鞘。神经细胞肿瘤包括神经瘤、神经节瘤、成交感细胞瘤。神经鞘瘤包括神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经纤维肉瘤。

(一)影像学表现

1.X线神经源性肿瘤最多见于后纵隔脊柱旁，在侧位片上大多重叠于椎间孔。肿块呈圆形或椭圆形，少数可呈分叶状。神经源性肿瘤通常轮廓光滑清楚，密度均匀。少数肿瘤可有囊肿及斑点状钙化，肿瘤压迫邻近锥体或肋骨可引起骨质缺损，哑铃状肿瘤可使椎间孔受压扩大。

2.CT表现为后纵隔脊柱旁肿块，圆形或卵圆形，边界清楚，少数可见囊变与钙化，常合并椎体骨质缺损。

3.MRI主要表现为后纵隔脊柱旁肿块，圆形或卵圆形，呈长T₁与长T₂信号，边界清楚。矢状面可见椎间孔扩大，冠状面可见部分瘤体呈哑铃状位居椎管内外。神经源性肿瘤易囊变，囊变区呈更长T₁、T₂信号。增强扫描，肿瘤往往明显强化。钙化常见于成神经细胞瘤，MRI显示钙化不如CT。MRI对神经源性肿瘤的诊断与分期优于CT及其他检查手段。因为MRI可进行多方位扫描，没有骨质伪影，软组织分辨力高，无须进行脊髓造影就可以显示椎管内受累，因而目前公认MRI是显示神经源性肿瘤最理想的方法。

(二)鉴别诊断

1.椎旁脓肿多为梭形，中心为液化区，周围有纤维组织的壁。结合椎体结核及临床表现，不难鉴别。

2.脑脊膜膨出有先天性脊椎畸形，结合病变与脊柱的关系及病变密度不难鉴别。

四、淋巴瘤

淋巴瘤是指原发于淋巴结或结外组织的全身性恶性肿瘤。以颈部、腋下、腹股沟、纵隔、腹膜后淋巴结最常受累。纵隔内的病变通常与颈部及周身的淋巴结病变同时发生，亦可先在纵隔淋巴结发生，或先侵犯其他系统，病变晚期才侵犯纵隔和肺部淋巴组织。临床症状为发热和浅表淋巴结肿大，但早期常无症状，易于疏忽。

(一)影像学表现

1.X线主要表现为两侧气管旁和肺门淋巴结肿大。早期可仅表现为气管旁两上纵隔影轻度增宽。随病变进展，多数肿大淋巴结融合成块，是上纵隔影显著增宽，轮廓清楚呈波浪状，密度均匀。

2.CT淋巴结的侵犯以前纵隔和气管旁组最常见，可以融合成块，也可以散在分布。常侵犯两侧纵隔和肺门淋巴结，病变常呈对称性。当肿块较大时可出现坏死和囊性变，肿块内偶见钙化。强化后，受侵淋巴结轻到中度强化，与明显强化血管影对比显著。淋巴瘤可同时合并或侵犯胸膜、心包和肺组织，表现为胸腔积液、心包积液或胸膜结节状不规则增厚，肺内侵犯罕见，表现为由纵隔向肺内伸展的浸润阴影。

3.MRIMRI平扫检查可借助流空效应来分辨淋巴结与血管，因此能明确显示肿大淋巴结的分布。肿大淋巴结在T₁WI上呈等信号，在T₂WI上呈高信号。

(二)鉴别诊断

1.结节病结节病临床表现轻微，可以自愈。淋巴结以肺门为主，且呈对称性。

2.淋巴结结核淋巴结肿大多为一侧性，环形强化。

3.转移性淋巴结转移性淋巴结大多有原发灶，肿大淋巴结多为一侧性，引流情况与原发病灶对应。

五、淋巴结转移瘤

淋巴结肿大是纵隔中最常见的占位病变，约占纵隔病变的20%～25%。纵隔淋巴结是肺内、纵隔内及远处癌肿转移的好发部位，是诊断纵隔转移的依据。典型的淋巴结肿大多见于淋巴瘤，胸腔内外肿瘤的继发性转移，如燕麦细胞癌、睾丸癌、肾细胞癌、黑色素瘤及头颈部恶性肿瘤。

1.X线平片由于受到前后组织重叠和密度分辨率的限制，对于早期的淋巴结转移很难显示。当纵隔内淋巴结肿大明显或相互融合时，平片可显示肺门影增大或纵隔影增宽。

2.CT表现为纵隔与肺门区淋巴结明显肿大，多个淋巴结＞10mm，或融合成分叶状肿块。孤立淋巴结＞15mm，与大血管粘连。

3.MRI正常淋巴结均呈长T₁与长T₂信号。由于血管流空效应，MRI不用注射对比剂即可鉴别淋巴结与血管，血管流空呈无信号影，淋巴结均环绕着血管，两者存在着明显的对比度。但由于邻近脂肪的部分容积效应与运动伪影的干扰，在MRI图像上，淋巴结的大小较难准确测定。目前MRI仍沿袭CT的标准，＜1 cm直径的淋巴结视为正常淋巴结。淋巴结转移主要表现为纵隔内与肺门淋巴结明显增大，呈长T₁与长T₂信号，多个淋巴结均＞10 mm，孤立淋巴结＞15 mm，淋巴结与大血管粘连，大血管呈流空低信号影，易于分辨。