胸腺瘤的放射治疗

第一节　胸腺瘤的放射治疗

胸腺瘤比较少见，在一般大医院中每年收治仅几例到几十例。复旦大学附属肿瘤医院在过去的30多年共收治胸腺瘤320例。Bernatz等报道，梅欧诊所29年间治疗胸腺来源肿瘤231例，其中胸腺瘤197例，男女发病数相似，年龄为7～80岁，平均50岁。LeGolvan和Abell报道，Michigen医学中心1938～1972年间共治疗46例，男女各半，年龄22～76岁，中位年龄49岁。Masaoka等报道名古屋和大阪两城市的大学医院外科1954～1979年间共治疗胸腺瘤96例，男性56例，女性40例，年龄8个月～67岁，以40～49岁组为高峰。Maggi等报道意大利Torino大学胸外科1951年7月至1984年3月治疗169例胸腺瘤，其中165例有随访，男性76例，女性89例，年龄14～73岁，中位年龄46岁。由以上材料可见，男女发病数相似;就诊年龄8个月～80岁，中位年龄50岁。文献报道1例8个月男婴患侵犯性淋巴细胞性胸腺瘤，切除后又补加放疗和化疗而治愈，此为术后活过3年的少数幸存者。

一、病理特征

胸腺瘤多有包膜，包膜可光滑，亦可与邻近组织粘连而粗糙。肿瘤多为椭圆形、圆形或分叶状。肿物以实性为主，少数见囊性区，偶见多数小囊肿，5%～10%的标本以囊肿为主。瘤内肉眼钙化比较少见。胸腺瘤的病理特征如下。

1.上皮细胞性乳白色腺瘤以上皮细胞增殖为主。细胞较大，呈卵圆形或圆形;胞核大，染色质细密，核仁清晰，核膜常见锯齿或皱褶;细胞质淡红染，细胞膜欠清晰。极少见核分裂象。上皮细胞排列成片状、条索或巢状。淋巴细胞小而一致，数量甚少，散在于上皮细胞之间。上皮细胞性胸腺瘤比较多见。

2.淋巴细胞性胸腺瘤大体标本常不见明显结节，切面见灰白色粟粒状淋巴滤泡。此型以淋巴细胞增生为主，可弥漫性增生或结节状增生，时见淋巴生发中心。如多处取材能寻见增生的上皮细胞。淋巴细胞性胸腺瘤比较少见。

3.淋巴上皮细胞性或混合性胸腺瘤系上述两种细胞性胸腺瘤的混合，可弥漫性混合，亦可结节性混合。此型比较多见。

二、临床表现

无症状者占24%～40.7%，经胸片检查始被发现。有症状者其症状期1个月～5年，中位症状期为半年。症状主要表现为咳嗽、气短、胸痛、胸闷、声嘶(喉返神经受累)、吞咽困难、体重下降、低热、无力、杵状指、水肿、贫血、重症肌无力、周身性红斑狼疮、颈部肿块等。

肿瘤主要位于前纵隔，极少数位于中纵隔或后纵隔。在前纵隔中，绝大多数位于中部，次之为上部，极少为下部。左右胸腔例数相似，位于正中者不足6%。肿物巨大时可位于前纵隔的上中部或中下部，甚至全部。有时肿块极大而占满全胸腔。

吴开良等报道的259例胸腺瘤的临床特征为：男性166例，女性93例，男女之比为1.8∶1，中位年龄45岁(10～76岁)。临床表现中无症状或者在体格检查中发现59例，咳嗽55例，胸痛43例，上腔静脉压迫症14例，重症肌无力48例，其他症状40例(包括气急、胸闷、声音嘶哑等)。Masaoka分期I期55例(21%)，Ⅱ期56例(21%)，Ⅲ期131例(51%)，ⅣA+ⅣB期共17例(7%)。

目前的诊断方法主要依靠X线检查，以胸部CT为最好。X线片见前纵隔肿物阴影，一般为圆形或椭圆形致密阴影，边界清晰，偶见瘤内钙化。半数以上位于中部前纵隔，次之为前纵隔上1/3，少数为下1/3。肿物紧贴于胸骨后，但胸骨少见破坏。

三、临床病理分期

胸腺瘤目前尚无统一的临床分期标准。国外使用较普遍的标准是日本的Masaoka分期法，较早的分期法有Bergh分期法和Verley分期法。

1.Masaoka分期法

Ⅰ期：肿瘤完整，镜下有包膜，无侵犯。

Ⅱ期：肉眼见肿瘤侵犯脂肪或纵隔胸膜，或镜下见肿瘤侵犯包膜。

Ⅲ期：肉眼见肿瘤侵犯周围脏器。

ⅣA期：胸膜或心包有播散。

ⅣB期：有淋巴或血行转移。

2.Bergh分期法Ⅰ期与Ⅱ期同日本分期法，Ⅲ期为日本分期法的Ⅲ期和Ⅳ期。

3.Verley分期法Ⅰ期为肿瘤有包膜，非侵犯性，可全部切除。ⅠA为包膜与周围无粘连;ⅠB为包膜与纵隔有纤维性粘连。Ⅱ期为局部有侵犯，如包膜受累，瘤细胞侵入纵隔脂肪或邻近胸膜或心包。ⅡA能完全切除，ⅡB不能完全切除，局部有残存。Ⅲ期为肿瘤有大面积侵犯。ⅢA为肿瘤侵入附近脏器和(或)胸腔内种植(胸膜或心包);ⅢB为出现淋巴或血行转移。

四、治疗

(一)外科治疗

手术切除为首选疗法。肿瘤能全部切除者则预后较好，仅3%～4%复发，复发瘤多能再度完全切除。凡肿瘤未能完全切除或仅行活检者，术后应行放疗和化疗。吴开良报道259例胸腺瘤，手术方式分为完全性切除、不完全性切除和仅做活检3种，其中完全性切除179例(69%)，不完全性切除62例(24%)，仅做活检18例(7%)。手术中发现肿瘤外侵139例，其中心包侵犯37例，大血管侵犯26例，胸膜侵犯16例，肺侵犯22例，其他部位侵犯14例，广泛侵犯24例。手术后有肉眼残留72例。在I期患者中有2例有瘤旁粘连。Batata等报道36例恶性胸腺瘤，能完全切除者11例(30.6%)、部分切除者8例(22.2%)和仅行活检者17例(47.2%)。罗洁庵等报道恶性胸腺瘤167例，完全切除者占61.7%，部分切除23.3%，仅行活检15%。Maggi等报道手术治疗恶性胸腺瘤59例，完全切除者占57.8%，部分切除27.1%，仅行活检15.1%。

(二)放射治疗

手术治疗一直被认为是胸腺瘤治疗的基石，不完全切除或者仅做活检的侵袭性胸腺瘤术后放疗的地位已经明确，然而对于完全切除后的胸腺瘤术后合理的辅助治疗尚无明确统一的意见。

由于不做辅助放疗的复发率也很低，故对完全切除后的Masaoka I期胸腺瘤(非侵袭性)，目前不建议做术后放疗。但也有少数作者认为在I期胸腺瘤中，有瘤旁粘连的患者中19%出现复发，显著高于无瘤旁粘连的I期胸腺瘤。Pollack等在11例I期胸腺瘤中观察到有2例复发，作者提倡对于直径较大的I期胸腺瘤或者有瘤旁或者胸膜粘连的患者应该给予术后放疗。Cowen等也发现有瘤旁粘连的患者接受放疗后无失败患者出现。国内张红星等对I期胸腺瘤手术后放疗进行了一项前瞻性较小样本的临床研究，认为对于真正意义上的I期胸腺瘤不需要进行手术后放疗。

对外科完整切除的侵袭性胸腺瘤术后放疗也一直存在争议。完整切除后的侵袭性胸腺瘤的复发率在20%，不到5%的患者出现胸腔外转移，Ⅱ期和Ⅲ期胸腺瘤患者的5年生存率为50%～70%。吴开良报道的5年生存率在Ⅱ期和Ⅲ期分别为85%和74%，而Ⅱ期和Ⅲ期胸腺瘤患者不接受辅助治疗的复发率为28%～40%。Curran等分析了他们自己和其他7个资料后得出结论，放疗使完整切除后的侵袭性胸腺瘤的局部失败率从28%下降至5%，因此，对于所有的侵袭性胸腺瘤不管其外科的切除程度，都建议做术后放疗。但是，也有人认为Ⅱ期胸腺瘤完全切除后不需要进行放疗。例如，Mangi等报道了155例胸腺瘤的手术后辅助放疗的结果，其中49例为Ⅱ期，14例患者进行了放疗，35例没有进行放疗。所有患者均为完整切除。结果增加术后放疗没有显著改善Ⅱ期胸腺瘤的局部控制率和远处转移率。作者认为大多数Ⅱ期胸腺瘤不需要手术后放疗，而应在完全切除后进行随访。吴开良报道，患者全部进行手术后放疗，其中Ⅱ期患者的复发率为12%，明显低于不做辅助放疗的传统的复发率，提示手术后辅助放疗能够提高局部控制率。

尽管多数学者认为完整切除的Ⅱ期和Ⅲ期胸腺瘤应该行术后放疗，但这两期患者的手术后放疗的剂量和照射范围仍然存在争议。胸腺瘤患者的照射剂量反应关系尚未明确建立。完整切除后多数学者建议常规放疗剂量40～50 Gy，对于有明显肿瘤残留的患者，55～60 Gy是适当的。有人认为全胸膜照射40 Gy对于预防胸腺瘤完全切除后的复发有效，而对在病理上有胸膜肿瘤侵犯的患者，单独纵隔放疗对避免以胸膜为基础的复发无效。至于放疗的照射野，仅作累及野照射常带来复发的危险。有作者显示包括全纵隔的照射野对于预防纵隔内复发有其优越性，侵袭性胸腺瘤患者完整切除后接受全纵隔照射后最常见的失败类型是胸膜的播散，应用全纵隔照射对于没有胸膜侵犯者无复发的发生。这些结果显示侵袭性胸腺瘤患者没有胸膜侵犯者很少有胸膜播散的危险，全纵隔照射能够预防复发。

恶性胸腺瘤即使能完全切除，术后若未辅助放疗，复发率亦甚高。如Batata等报道未辅助放疗者皆在术后5年内复发。他们报道13例恶性胸腺瘤行单纯放疗，其中8例生存3年以上，6例生存5年以上(其中3例治愈)。1例放疗后得以完全切除，已健在11年。23例行放疗者，8例(34.8%)治愈(包括1例部分切除)，10例(43.5%)肿瘤明显缩小，5例(21.7%)无效。他们认为恶性胸腺瘤即使完全切除，术后也需辅助放疗，至少给40 Gy/4周;肿瘤部分切除或活检者，照射剂量需更大一些，放射野需包括全纵隔和双侧锁骨上区。术中残存瘤可用125I行组织间放疗，因可补足放射剂量，又不加重正常组织的照射量。

Marks等报道对9例恶性胸腺瘤(3例完全切除、4例次全切除和2例活检)行放疗，用2MeV治疗机治疗4例、4MeV治疗4例和60Co治疗1例;剂量为10天给予30 Gy或20天及24天给予48 Gy。放疗后全部得到控制，至少已随访2年半，平均观察5年半。已知3例死亡，其中1例死于其他疾病，1例死于重症肌无力，另1例死于脊髓的放射性损伤。

罗洁庵等报道胸腺瘤术后辅助放疗91例，术后复发而行放疗者2例，复发瘤切除后再放疗者1例，共计94例(浸润性胸腺瘤76例，非浸润性18例)。综合放疗组的1年生存率为97.2%，单纯手术组为88%，其长期生存率两组相似。剖胸探查组放疗后平均生存3年3个月，未放疗者仅生存1年7个月，说明放疗具有一定疗效。

刘瑛等报道上海肿瘤医院胸腺瘤行放疗者107例，与该院及上海胸科医院单纯手术切除者115例比较，放疗用60Co或8MeV X线治疗机，总剂量＜40Gy者25例，40～50Gy者62例，＞50Gy者20例。结果为Ⅰ期14例和Ⅱ期13例，皆5年生存;Ⅲ期34例，5年生存率为47%(16/34例);手术后复发者16例，其中12例(75%)5年生存;分期不详者5例皆生存;总生存率为73.2%(60/82例)。淋巴细胞性胸腺瘤23例全部5年生存，上皮细胞性胸腺瘤的5年生存率为54.5%(12/22例)，混合性胸腺瘤的5年生存率为60%(12/20例)。他们认为术后补加放疗的疗效显然优于单纯手术治疗，即使是Ⅰ期胸腺瘤患者手术切除后也应该补加放疗。该组放疗107例中，Ⅰ期24例、Ⅱ期17例、Ⅲ期43例、术后复发17例和未分期者6例。术后复发者17例中，原为Ⅰ期者8例(5年以内复发者5例，5年以上复发者3例)，Ⅱ期者3例(5年以内复发者2例，5年以上复发者1例)和Ⅲ期者6例(5年以内复发者5例，5年以上复发者1例)。Ⅰ期以手术切除为主，术后很少辅助放疗，故术后复发者较多;Ⅱ、Ⅲ期术后皆辅助放疗，故复发者相对减少。

复旦大学附属肿瘤医院最近报道了259例患者的术后放疗疗效，取得了较好的结果。放疗至手术的中位间隔时间为40天(10～150天)。中位照射剂量为4 939 cGy(2 148～6 691 cGy)，常规分割每次1.8～2.0 Gy。放射源为60Co照射109例(42%)，加速器X线照射145例(56%)。最大野的照射中位照射面积为77 cm²，设野方式中单一前野照射151例，前后对穿照射44例，两前斜野36例，其他照射野28例。全组5年和10年总生存率分别为81%和69%，14.5年生存率为54%。5年无瘤生存率为74%，10年无瘤生存率为60%，14.5年无瘤生存率为43%。5年肿瘤特异性生存率为82%，10年肿瘤特异性生存率为72%。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期的5年总生存率为94%、85%、74%和36%，10年总生存率分别为85%、61%、49%和24%。仍存活的198例患者中无瘤存活者164例(83%)，胸腔内带瘤存活者10例，远处转移但存活者15例，胸腔内未控制及远处转移存活者3例，生存情况不详6例。全组5年和10年的局部控制率分别为82%和73%。259例患者中37例出现复发，复发率为14%。其中Ⅰ期1例复发、Ⅱ期7例、Ⅲ期24例、Ⅳ期5例。

Kersh等用10 MeV加速器治疗10例恶性胸腺瘤，其中4例行肿瘤大部切除，6例仅行活检，术后放疗总量为46～52.5 Gy，10例皆得到症状缓解，7例肿瘤缩小一半以上，6例局部得到控制，3例临床治愈，至少观察1年以上，结果认为放疗有效。

Arriagade等报道用高能量X线和电子线联合放疗治疗7例恶性胸腺瘤，因已不能切除，其中5例肿瘤完全消退，但1例放疗19年后复发。作者认为锁骨上淋巴结区应常规放疗，因该区淋巴结转移率为25%。单纯放疗的最佳剂量为55～60 Gy。

(三)化学药物治疗

化疗在胸腺瘤治疗中的地位仍不明确。在吴开良报道的一组患者中，失败病例发生远处转移大约1/3的病例，此为全身化疗提供了有力的证据。最近一二十年，有人开始对进展期胸腺瘤进行辅助化疗。目前，越来越多的学者趋向对局部晚期的胸腺瘤进行全身化疗。曾有一项Ⅱ期临床试验，应用顺铂单药治疗复发或者转移性胸腺瘤，但结果令人失望，21例患者中没有CR病例，2例PR。但在另一个多中心试验中应用异环磷酰胺单药治疗取得了令人鼓舞的初期结果，13例可评价的患者中有7例取得了CR，中位生存时间为38个月。在最大的一组联合化疗临床试验中，应用CAP联合化疗方案，在30例可评价的转移或者复发的患者中，有效率为50%，中位生存时间为11.8个月。在另一项单中心试验中，Fornasiero等报道37例Ⅲ/Ⅳ期胸腺瘤患者，应用CAP化疗方案，有效率为92%，中位生存时间为15个月。虽然最佳的化疗方案尚未获得，但多数学者认为以铂类为基础的化疗方案效果最好。

以下诸药对胸腺瘤可能有效：顺铂(DDP)、泼尼松(Pred)、多柔比星(ADM)、氮芥(HN2)、长春新碱(VCR)、长春碱(VLB)、丙卞巴肼(甲基苄肼，PCZ)、博来霉素(BLM)、洛莫司汀(CCNU)等。在吴开良报道的259例患者中有72例使用了化疗(28%)，其中5例为Ⅰ期、7例为Ⅱ期、48例为Ⅲ期、12例为Ⅳ期。化疗药物包括环磷酰胺、多柔比星、顺铂，氟尿嘧啶、长春新碱等，化疗方案差异较大。

Shellito等报道1例男性，52岁，患前纵隔胸腺瘤，手术完整切除，有包膜，瘤重70 g，病理检查为混合型。术后2个月出现重症肌无力，对症处理后好转。术后11个月复发，放疗52.5 Gy，肿瘤消退。术后2年2个月时左肺中叶出现3 cm转移瘤，用泼尼松每天口服60 mg，20天后肿瘤缩小，但出现库欣综合征，泼尼松减量为隔日40 mg，1个半月时肿瘤又增大，再改为每天40 mg，1个月后肿瘤消失。但其重症肌无力恶化，泼尼松用量不变。术后2年10个月因上腹巨大肿物而再次入院，手术发现肝巨大转移瘤，已不能切除，次日死于心力衰竭。尸检证实为纵隔和胸膜广泛种植及肝、双肺、下腔静脉和心肌转移。

Jaffrey等报道1例36岁男子，因混合型胸腺瘤未能切除，遂用60Co放疗46 Gy，1年4个月后出现肝转移，用多柔比星(50 mg/m²·d^－1)和顺铂(50 mg/m²·d^－1)治疗无效，改用Maytansine(0.77 mg/m²·d^－1)共4周，总量6 mg，肝右叶转移瘤缩小一半以上。他指出这是Maytasine治疗有效的第2例。Needles等称胸腺瘤胸腔外转移罕见，约占6%。他们报道1例19岁女性，前纵隔胸腺瘤，左侧声带麻痹，肿瘤侵犯心包、左肺门和膈神经，不能切除，病理检查为上皮细胞性胸腺瘤。遂行放疗，肿瘤消失，但认为左肺门有残存。半年后再度开胸，切除残存软组织，病理检查为坏死和炎性组织，未见肿瘤组织。术后1个月出现腰痛和一次无痛性血尿。静脉肾盂造影显示右肾下极肿物，针吸活检为胸腺瘤。用顺铂(120 mg/m²·d^－1)和甘露醇，3周1次，共3个疗程，再做CT扫描，肿瘤消失。共用顺铂4个疗程，因听力减弱一半而被迫停药。现已完全缓解10个月，仍在随诊中。作者认为文献中报道用顺铂治疗有2例获得部分缓解，最长者13个月，用药方法为40 mg/m²·d^－1，连续5天，4周重复疗程。

Cocconi等报道1例男性，67岁，患混合性胸腺瘤，未能切除，遂行放疗，4周内给44Gy，情况好转。2年后出现气短，发现左纵隔肿块，生命垂危，拒绝手术，遂用顺铂50mg/m²·d^－1，3周后改用顺铂70mg/m²·d^－1，发热消退，体力衰弱明显好转。以后每3周化疗1次，剂量不变，5个疗程后气短完全消失。自第6个疗程开始剂量改为80 mg/m²·d^－1，到第9个疗程时胸片见肿块完全消失。自第10个疗程开始剂量改为100mg/m²·d^－1，又用了3个疗程。因最后一次化疗胃肠反应太重，患者遂拒绝再用化疗。自化疗开始到第20个月时，肺片所见完全正常，现仍随诊中。

Butler等报道1例29岁男性，切除良性胸腺瘤，手术29个月出现重症肌无力，术后45个月出现胸膜转移，遂开始化疗，用环磷酰胺750 mg/m²·d^－1和多柔比星50 mg/m²·d^－1，每3～4周重复1次，每个疗程后摄胸片，治疗中测乙酰胆碱受体的抗体。3个疗程后转移瘤全部消失，且肌无力改善，使用溴吡斯的明的用量由每天720 mg下降到90 mg。肌无力恢复时，乙酰胆碱受体的抗体值下降到第3个疗程时的一半，治疗13个月后病情良好。

Hu和Levine治疗1例恶性胸腺瘤，用环磷酰胺加多柔比星、长春新碱、泼尼松以及顺铂加依托泊苷方案，皆无效，后改用泼尼松60mg/d，立即生效;而后出现贫血，改用泼尼松加环磷酰胺及Fluoxymesterone(15mg，每天2次)，后病情缓解，但最终死于卡氏肺孢子菌病。他们复习文献，认为用顺铂100 mg/m²·d^－1第1天和泼尼松40 mg/m²·d^－1第1～5天，3周重复疗程的疗效为最好。淋巴细胞性胸腺瘤用CO方案即可。混合性胸腺瘤用C(CTX)A(ADM)P(DDP)O(VCR)方案治疗11例，结果4例CR，6例PR;C(CTX)O(VCR)P(Pred)P(PCZ)方案治疗5例，结果4例PR;用C(CTX)C(CCNU)O(VCR)P(Pred)方案治疗9例，结果4例CR，1例PR，3例稳定和1例恶化。

五、预后

胸腺瘤的预后因子尚未完全建立。外科切除的程度是局部控制和生存的显著预后因子。Regnard等分析了307例胸腺瘤的预后和长期生存，只有外科切除的完整性是显著的预后因子。多数文献报道，根据Masaoka的胸腺瘤分期为最显著的预后因子。此外，影响胸腺瘤患者的预后因子还包括肿瘤的侵袭性。而重症肌无力是否为独立的预后因子仍有争议，绝大多数研究结果显示重症肌无力不是影响预后的因子。笔者研究的多因素分析显示性别是一个独立的预后因数，多数研究认为胸腺瘤男女性别比无明显差异，但笔者的资料显示男性人数明显多于女性，是否是个独立的预后因素值得进一步分析。

也有人认为组织学分型是胸腺瘤的预后因子，在所有细胞类型中梭形细胞型的预后最好，淋巴和淋巴上皮细胞型的预后次之，上皮细胞型的预后最差，然而多数文献没有显示组织学分型是显著的预后因子。由于胸腺上皮肿瘤的组织学分类方法很多，故其临床意义仍然存在争议。1999年WHO对此类肿瘤进行了统一的分类。Okumura等回顾性分析了一组病例用WHO分类方法的临床预后意义，258例患者中，侵袭性胸腺瘤的比例依据A～B3依次增加。A、AB、B1、B2、B3型胸腺瘤的20年生存率分别为100%、87%、91%、65%和38%。多因素分析表明，Masaoka分期和WHO组织学分类是显著的独立的预后因子，认为WHO组织学分类能够真正反映胸腺瘤的肿瘤行为。

胸腺瘤凡能完整切除者，大多皆能治愈，不再复发。如Batata等报道的18例，Salyer等报道的37例(其中有手术死亡)，罗洁庵等报道Ⅰ期患者101例等。但相当多的报道术后复发并非少见，如LeGolvan等治疗无侵犯的胸腺瘤18例，其中1例(5.6%)复发，最终死亡;Maggi等报道完整切除非侵犯性胸腺瘤106例，术后3～8年间复发4例(3.8%)，再度手术，3例完全切除，1例不能完全切除;Masaoka等报道完全切除69例，其中6例(8.7%)复发;Verley等报道完全切除Ⅰ期胸腺瘤133例，7例(5.3%)复发，ⅠA期的复发率为4.5%(5/112例)，ⅠB期为9.5%(2/21例);侵袭性胸腺瘤即使完全切除其复发率也明显升高(该组为29.2%，19/65例)。

手术切除和(或)放疗后出现血行转移者罕见。Verley等报道Ⅰ期胸腺瘤术后血行转移率为0.75%(1/133例)，Ⅱ期为2.8%(1/36例)，Ⅲ期为12.9%(4/31例)。

吴开良报道的胸腺瘤多因素分析显示，Masaoka分期、手术切除的完整性和性别是影响患者预后的独立因素，在治疗失败的原因中死于局部肿瘤未控制13例，死于远处转移30例，死于局部未控制加远处转移7例，其他肿瘤因素2例，非肿瘤因素6例，死亡原因不详3例，远处转移占死亡的61%。在随访中(包括已经死亡和未死亡者)发现转移共57例，转移部位为骨转移14例，肺转移14例，胸膜转移12例，锁骨上淋巴结转移6例，肝转移6例，脑转移2例，其他部位3例。故对预后最有影响的因素为胸腺瘤组织是否具有侵袭性。影响预后的第2个因素为是否合并与胸腺瘤有关的其他疾病，凡有并发症者预后差。

多数人认为胸腺瘤的病理细胞类型与预后无关。Mayo诊所将病理类型分为4种，即梭形细胞型、淋巴细胞型、上皮细胞型和混合细胞型;再将胸腺瘤分为非侵袭性和侵袭性两大类，按此两类比较4种细胞类型的生存率，发现各细胞类型的生存曲线相似。但细胞类型也反映一定的特点，如上皮细胞性胸腺瘤比较多见侵犯性;梭形细胞性胸腺瘤较少侵犯，且生长较慢而预后好，唯文献报道的4例脾转移者皆为梭形细胞型(其中1例尚伴贫血)。据Mayo诊所经验，淋巴细胞性胸腺瘤也较少见侵袭性，故预后也较好。

六、与胸腺瘤有关的并发症

(一)重症肌无力

重症肌无力(MG)是一种自身免疫性疾病，表现为肌肉无力和容易疲劳。发病可隐渐，亦可突然。最常见的症状是眼睑下垂和复视，而后出现吞咽困难、说话不利和四肢无力;可出现呼吸肌无力，常可危及生命。

MG患者约半数以上见胸腺增生或胸腺瘤，仅少数胸腺正常。如Slater等报道Mount Sinai医院治疗1 631例MG患者，其中10%伴胸腺瘤;用胸腺切除术治疗525例MG患者中，发现110例(21%)胸腺瘤，其中患者年龄在40岁以上者占46%，40岁以下者为7%。复旦大学附属中山医院报道胸腺切除术治疗32例MG患者，其中9例(28.1%)伴胸腺瘤; Monden等报道行胸腺切除术治疗261例MG患者，其中75例(28.7%)伴胸腺瘤。

胸腺瘤伴MG者的比例各家报道差别甚大。如Batata等报道胸腺瘤54例，5例(9.3%)伴MG;罗洁庵等报道的发病率为11.6%(31/268例);Cohen等报道恶性胸腺瘤伴MG的发病率为17.4%(4/23例);Chahinian等报道Mount Sinai医院手术治疗11例恶性胸腺瘤，其中2例(18.2%)伴MG;LeGolvan等报道胸腺瘤伴MG的发病率为35%(16/46例);Salyer等为38.5%(25/65例);Bernatz等为44%(80/181例);Masaoka等为52%(50/96例);Verley等为52.5%(105/200例);Maggi等为73%(120/165例)。

(二)单纯红细胞再生障碍性贫血

单纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)也是一种自身免疫性疾病。据称与先天性母子血型不合、变态反应、中毒(化学制剂或细菌感染)、核黄素缺乏、脾功能亢进、胶原性病、急性肾功能衰竭、重度营养不良、胸腺瘤及恶性肿瘤等有关。

PRCA伴胸腺瘤者较多，约占1/3～1/2。但胸腺瘤合并PRCA者较少。Souadjin等收集文献确诊无误的胸腺瘤598例，其中伴PRCA者89例，占14.9%。但各家报道的数据差别甚大。

PRCA患者的就诊年龄在4～80岁之间，中位年龄46岁。Hirst等报道胸腺瘤伴PRCA的平均年龄为59.3岁，而胸腺瘤为50岁。国外报道女性较多，国内则男女发病率相似。患者发病到就诊为半月至10年，中位时间半年。患者的主要症状皆由贫血所引起，贫血可出现于胸腺瘤发生之后，也可出现在胸腺瘤以前。国外报道PRCA患者血红蛋白水平皆低于90 g/L，80%患者在70 g/L以下;国内一组报道血红蛋白水平为15～45 g/L。末梢血网织红细胞极少或不见。骨髓涂片皆见红细胞系统造血障碍。少数患者尚合并低丙种球蛋白血症，10%～15%的胸腺瘤PRCA患者尚合并MG。

若患者曾患癌瘤经治愈后胸腺又出现肿物和PRCA，那么该胸腺为原发性胸腺瘤抑或胸腺转移癌则很难区分，可用75Se(硒)放射性核素扫描加以区别，除75Se外，尚可用67Ga(镓)行胸腺瘤扫描。

(三)其他并发症

胸腺瘤尚可合并库欣综合征、低丙种球蛋白血症、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病(甲状腺腺瘤、腺癌、甲状腺肿、桥本甲状腺炎、甲状腺功能低下等)、甲状旁腺功能亢进、心包炎、营养不良及其他部位的恶性肿瘤等。胸腺瘤与上述疾病的关系尚不明确。