胸腺癌的放射治疗

第二节　胸腺癌的放射治疗

胸腺癌是一种较少见的恶性肿瘤，占所有纵隔肿瘤的2.7%，占胸腺上皮肿瘤的5%～36%。自从1977年Shimosato首先报道8例胸腺鳞癌以来，国内外报道的病例数不超过700余例。胸腺癌来源于胸腺上皮，生物学行为显示为恶性肿瘤的表现，其预后有别于胸腺瘤和胸腺其他类型的肿瘤。胸腺癌和胸腺瘤相比较，其疾病进展更快，局部控制率和生存率更差。胸腺癌组织学的表现明显不同于胸腺瘤的恶性生物学行为。由于其发病率低，临床经验的获得有限。在确定为胸腺癌之前，必须首先排除转移癌。原发性胸腺癌的组织学类型有鳞癌、梭形细胞癌、淋巴上皮癌、透明细胞癌、腺样囊性癌(包括基底细胞样癌)、黏液表皮样癌和腺鳞癌。复旦大学附属肿瘤医院最近报道51例胸腺癌的临床特点和治疗结果，结合文献报道摘要总结如下。

一、临床资料

51例患者入组条件为：①组织学证实为胸腺癌。②所有入组者按照Masaoka分期标准进行重新分期。Ⅰ期：大体上肿瘤包膜完整，无镜下包膜侵犯;Ⅱ期：肉眼见肿瘤侵犯周围脂肪组织或者纵隔胸膜，镜下有包膜侵犯;Ⅲ期：肿瘤侵犯邻近器官(心包，大血管，或者肺);ⅣA期：有胸膜或者心包播散;ⅣB期：淋巴或者血道转移。③有完整的临床资料和随访资料。④排除肺、气管、食管和纵隔的原发性或转移恶性肿瘤病例。

1970年2月至2000年12月，51例胸腺癌病例合乎入组条件进入本研究。其中男性36例，女性15例，男女之比为2.4∶1，中位年龄49岁(16～80岁)。临床表现中无症状或者在体格检查中被发现4例，咳嗽9例，胸痛11例，胸闷4例，气急4例，上腔静脉压迫症5例，重症肌无力5例，其他症状9例。病理类型为：鳞癌15例，腺癌2例，类癌9例，角化型表皮样癌1例，低分化癌8例，未分型癌16例。按照Masaoka分期为：Ⅱ期5例，Ⅲ期34例，ⅣA期5例，ⅣB期7例。

临床上胸腺癌和胸腺瘤的区别常很困难。事实上，不少研究表明，从胸腺瘤到胸腺癌的组织学分化程度、核分裂象所占比例均有一不断过渡的过程，甚至在同一标本，胸腺瘤和胸腺癌也可以同时存在或出现不断过渡的现象，因而胸腺癌的界定仍存在争议。

Snover等认为胸腺癌应符合下面2点：①位于前纵隔;②无其他恶性肿瘤的存在。在临床上，胸腺癌常有以下特点：它是一种前纵隔肿瘤，易侵及周围组织和在胸膜上种植，易复发转移;癌外表现及副瘤综合征不明显;X线表现显示肿瘤密度不均匀;预后较差。

1978年，Levine和Rosai建议将恶性胸腺瘤分为Ⅰ类恶性胸腺瘤：没有或者很少有细胞异形，即侵袭性胸腺瘤;Ⅱ类恶性胸腺瘤：胸腺上皮的肿瘤有明显的恶性细胞表形，即胸腺癌。而后，Suster和Rosai对其进行了修订，即广义上把胸腺癌分为2大类，即低度恶性和高度恶性。低度恶性包括鳞癌、黏液表皮样癌、基底细胞癌。高度恶性的癌包括淋巴上皮样癌、小细胞癌、未分化癌、癌肉瘤和透明细胞癌等。低度恶性胸腺癌表现为相对更好的临床过程，而高度恶性的肿瘤则具有更多的侵袭性行为。1999年，WHO在胸腺肿瘤的组织学分类上把胸腺癌分为C型，这种分类方法基本上能够反映其生物学行为特点和预后。

二、治疗方法

胸腺癌是一种很少见的疾病，标准的治疗模式仍然没有建立，影响生存的预后因素研究也很少。一般认为外科治疗是胸腺癌的第一选择。完全切除被认为是最重要的预后因子。外科的切除程度是生存的显著预后因子，因此很多学者认为应该尽可能地完全切除。但是胸腺癌完全切除的有效性仍然存在争议。一些文献认为完全切除不能够改进胸腺癌的生存。

虽然多数学者认为肿瘤切除是胸腺癌的第一选择，但合理的辅助治疗仍未建立。放疗和化疗被建议用于没有完全切除的胸腺癌患者的辅助治疗。对于侵袭性胸腺癌患者完全手术切除后，一般建议做术后放疗。

(一)手术治疗

笔者的资料中接受手术治疗46例。手术方式分为完全性切除、不完全性切除和仅做活检3种，其中完全性切除19例，不完全性切除23例，仅做活检4例。手术中发现肿瘤外侵51例(含2个以上部位侵犯)，其中心包侵犯16例，大血管侵犯11例，胸膜侵犯5例，肺侵犯12例，广泛侵犯7例。手术后有肉眼可见残留27例。

(二)放射治疗

Hsuan等报道26例胸腺癌手术后放疗的结果，放疗剂量为40～70 Gy，5年总生存率为77%。笔者的资料中，手术前放疗1例，单纯放疗1例，手术后放疗41例，放疗加化疗4例，手术后复发进行放疗4例。手术后放疗患者中，放疗至手术的中位间隔时间为45天(15～120天)，手术后复发照射4例患者的照射时间分别在手术后的6个月、10个月、22个月和24个月进行。中位照射剂量为5 586 cGy(2 250～7 000 cGy)，常规分割，每次1.8～2.0 Gy。放射源为60Co照射10例，6 MV加速器X线照射38例，⁶⁰Co加电子线照射3例。设野方式中单一前野照射21例，前后对穿照射15例，两前斜野加前野照射8例，其他照射野7例。笔者认为手术后放疗能够取得较好的局部控制率和改进不完全切除胸腺癌的治疗结果。

(三)化疗

化疗在胸腺癌治疗中的地位尚不明确。胸腺癌通常在诊断时已经出现外侵或者转移，不能够完全切除。在诊断时，大约70%的胸腺癌已经侵入周围器官，30%左右有远处转移。最近Kiyotaka等报道一组12例胸腺癌患者，每周用CODE方案(顺铂25 mg/m²，长春新碱1 mg/m²，第1，2，4，6周;多柔比星40 mg/m²，第1，3，5，7，9周;依托泊苷80 mg/m²，第1，3，5，7，9周)，总有效率为42%，中位生存时间为46个月，中位无疾病进展生存时间为5.6个月，2年生存率为58%。作者认为CODE方案对不能够切除的进展期胸腺癌可能为一有效的方案。Loehrer等治疗8例胸腺癌，应用VIP方案(依托泊苷、异环磷酰胺、顺铂)，2例PR，2年生存率为42%。Lucchi报道7例Ⅲ期胸腺癌应用顺铂、表柔比星和依托泊苷进行新辅助化疗，取得4例CR、3例PR，化疗完成后所有患者进行外科切除和手术后放疗。作者认为多学科综合治疗可以改善胸腺癌患者的生存。Koizumi等报道在8例患者中6例取得PR，其中包括2例小细胞癌，治疗方案为顺铂、多柔比星、长春新碱和环磷酰胺。由于在以上资料中采用以铂类作为基础的化疗方案，有效率达到46%，故有理由认为胸腺癌对以铂类为基础的化疗中度敏感，是合理选择化疗方案的基础。

在笔者资料的51例患者中有27例(占55%)患者在治疗的不同时期应用过化疗，其中2例为Ⅱ期、16例为Ⅲ期、4例为ⅣA期，5例为ⅣB期。化疗药物包括环磷酰胺、多柔比星、顺铂，氟尿嘧啶、长春新碱等。

三、治疗结果和预后

笔者资料中51例患者的随访率为98%，存活患者的中位随访时间为3年(1～12年)。全组5年生存率为55%，中位生存期为5.4年。仍存活的33例患者中无瘤存活12例，胸腔内带瘤存活2例，远处转移但存活14例，胸腔内未控制及远处转移存活4例，生存但生存情况不详1例。全组5年的局部控制率为71%。51例患者中13例出现局部未控制或者复发，其中Ⅲ期8例，ⅣA期1例，ⅣB期4例。局部未控制的患者中的放疗类型为单纯放疗1例，术后放疗7例，放疗加化疗2例，另有3例为手术后复发接受放疗。实际手术后接受放疗患者的5年局部控制率为84%。到末次随访为止死亡18例，死于局部未控制2例，死于远处转移10例，死于局部未控制加远处转移4例，死亡原因不详2例，远处转移占死亡原因的78%。在随访中(包括已经死亡者)发现转移共32例，转移部位为肝转移7例，肺转移6例，胸膜转移6例，骨转移5例，锁骨上淋巴结转移5例，脑转移2例，其他部位1例。预后因素分析结果显示，多因素分析未显示任何因素为独立的预后因子。单因素分析表明，Masaoka分期是影响胸腺癌的预后因子(χ²=9.73，P=0.0041)。

国外研究资料显示，Masaoka分期是最重要的预后因子，肿瘤可切除性、手术和手术后放疗可以取得较好的局部控制，但远处转移仍然很高，肿瘤表现为低度恶性和高度恶性之间的生存率和局部控制率的差异不明显。国内李鉴等报道54例胸腺癌的治疗结果，该组患者中有10例进行了手术前放疗，未说明手术后放疗情况，全组5年生存率为44.4%。他们认为肿瘤大小、病理类型、手术方式、是否外侵和术后复发为影响预后的因素。该作者还认为肿瘤包膜是否侵犯和预后关系不大，手术前放疗和手术后放、化疗对预后没有影响。

有人认为胸腺类癌较其他类型胸腺癌预后好，病变较早，手术切除率高，但较其他胸部类癌效果差。Blumberg等报道43例胸腺癌治疗结果，其治疗模式多样，认为Masaoka分期不能够提示预后价值。手术后放疗的剂量与局部控制关系尚没有建立。也有人认为胸腺癌对放疗高度敏感。Kuzukiko等报道40例胸腺癌的治疗结果，5年和10年总生存率分别为38%和28%。在单因素分析中，肿瘤完全切除、KPS、组织学类型和Masaoka分期对总生存率有显著影响，而多因素分析仅肿瘤完全切除、KPS、组织学类型是显著的预后影响因子。在手术后完全切除的患者中进行术后放疗的中位剂量50 Gy没有出现局部复发病例。作者认为综合治疗，特别是完全切除加手术后放疗，结合或不结合化疗是其治疗模式。笔者资料中的51例患者全部进行了放疗，有41例患者进行了手术后放疗，5年生存率为55%，手术后中位照射剂量56 Gy的5年局部控制率＞84%，提示手术加手术后放疗是胸腺癌治疗的一种较合理的治疗模式。

四、不同病理类型胸腺癌的临床特点和治疗结果

(一)胸腺鳞癌

报道例数最多，梭形细胞癌(文献报道4例)也是鳞癌的变异。多见于成年男性。自觉症状为胸痛、消瘦、咳嗽、发热等，偶有上腔静脉综合征。12例鳞癌完全切除，其中7例尚补加放疗和化疗，皆手术后1～12年无瘤生存。另10例行肿瘤部分切除，再加放疗和化疗，其中4例生存半年～11年。梭形细胞癌4例，2例手术切除并加放疗，2例仅放疗和化疗。此4例皆在确诊后13～31个月内死于转移。

(二)胸腺淋巴上皮癌

多为成年男性，但有2例儿童。症状以咳嗽、发热、消瘦、乏力和胸痛为主，偶有上腔静脉综合征或重症肌无力。文献报道19例，17例可评价。12例行手术者，其中11例尚补加放疗(有的还用化疗)，补加放疗者中1例无瘤生存已43个月。未手术者5例，1例放疗，1例化疗，3例放疗加化疗;仅化疗者维持缓解期已24个月。其余15例皆在确诊后3年内死于复发或转移。

(三)胸腺透明细胞癌

文献报道共5例，皆为男性，年龄33～72岁，平均年龄56岁。主述胸痛和呼吸困难，1例尚有发热、消瘦和乏力。1例仅行活检，3个月后死亡。1例术后9年出现广泛转移。1例因有转移而行放疗和化疗，疗效尚好。1例术后放疗，已无瘤生存1年。最后1例行肿瘤部分切除后放疗，2个月后肺转移，确诊3年死于心肌梗死。

(四)胸腺腺样囊性癌

包括基底细胞样癌共5例，皆为中老年患者。女性3例，男性2例。有症状记录者为呼吸困难或乳糜性胸腔积液。1例已发生转移者，在手术探查中死亡。1例术后2年健在。其余无记录。

(五)胸腺黏液表皮样癌

文献报道仅2例，男76岁和女59岁。男性患者在行冠状动脉分流时发现胸腺肿物，切除后28个月生存良好。女性患者因全身红斑狼疮已10年，胸片见胸腺肿物，近3年明显增大，手术不能切尽，故再加放疗和化疗。术后3年因肿瘤侵犯而死于心包填塞。尸检见纵隔淋巴结已转移。

(六)胸腺腺鳞癌

仅1例，女性71岁。主述胸痛和体弱。肿瘤较易切除。术后不久出现骶骨和腹膜后转移而死亡。

(七)胸腺肉瘤

主要是霍奇金病，但不多见。James(1916年)指出原发胸腺的肉芽肿型胸腺瘤与霍奇金病无法区别，后确认此即胸腺霍奇金病。

Keller和Castleman分析美国麻省总院的40例胸腺霍奇金病，其中病变仅限于胸腺者10例，胸腺与纵隔淋巴结皆受累者11例和仅纵隔淋巴结受累者19例。可见纵隔霍奇金病中约半数原发于胸腺。

胸腺霍奇金病的病理表现比较一致。病变外观比较典型，为位于前上纵隔的肿物，常单发，圆形，有包膜;多数病例瘤内可见大小不一的内壁光滑的囊肿;实体部分为黄棕色至白色，质韧，结节状;切面可见纤维隔。镜下见结节硬化型霍奇金病与增生的胸腺组织(以上皮为主)密切混合。纤维束呈不规则排列，但趋向于包绕异常的淋巴样组织而呈结节状，其中含不等量的R-S细胞、淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞。多种细胞浸润处及其附近有较局限的胸腺上皮细胞呈片状或舌状排列，有些胸腺上皮排列成小梁，其中分布淋巴细胞，很似正常的胸腺组织，胸腺上皮细胞的细胞核规则，无形态学的异常表现。无论是肉眼或镜下所见的小囊肿，囊内多为水样液，并有胸腺上皮细胞覆盖囊腔，当其平铺于囊壁时颇似非角化的鳞状上皮，有时上皮细胞呈柱状，有纤毛或产生黏液。某些区域的囊壁与霍奇金病组织被结缔组织分隔，另一些区域见R-S细胞及其他细胞扩展到或严重浸润到上皮囊肿的腔面。若纵隔淋巴结受累，则可能仅1～2个淋巴结受累，此时淋巴结较小而硬韧;或多个受累，甚至融合形成巨块;镜下皆为结节硬化型霍奇金病的表现。

笔者报道的19例仅有纵隔淋巴结受累，未见胸腺受累(6例手术切除标本中找见胸腺组织，但为正常表现，其余标本中未能寻见残存的胸腺组织，故不能完全排除胸腺是否受累)。其中8例所见之肿物亦为单发、有包膜、圆形或分叶状肿块，类似胸腺霍奇金病的外观，但瘤内无囊性区。另有2例所见相同，但附近淋巴结肿大，并与原发瘤混在一起;其余9例为更广泛的多发结节性肿物，常与重要器官粘连，表现为融合成块的淋巴结组织。此19例的镜下所见皆为结节硬化型霍奇金病。病变中的纤维组织很多，围绕结节的纤维带常超过1mm，该级别40例中半数皆超过1mm，故为晚期的结节硬化型霍奇金病。笔者尚见到4例仅纵隔淋巴结受累的霍奇金病，其受累淋巴结位于中或后纵隔淋巴结或肺门淋巴结，而无胸腺受累，且病理表现为混合细胞型(2例)或淋巴细胞为主型(2例)霍奇金病，故未包括在内。

仅纵隔淋巴结受累的患者因常无症状，而是在常规胸部X线片中发现。此外，还可因胸痛、呼吸道感染、气短、消瘦、吞咽困难、咳嗽、无力、发热、出汗、溶血性贫血等而检查发现。凡胸腺受累者以男性较多，年龄为13～40岁(中位年龄21岁);仅纵隔淋巴结受累者女性较男性多1倍，年龄为9～51岁(中位年龄27岁)。

胸腺受累与仅纵隔受累两组的预后相似。笔者全组40例的5年生存率为77.5%(健在率为50%)，与Lukes等(1966年)的Ⅰ期结节硬化型霍奇金病的5年生存率79%相当。Lukes组患者尚未应用淋巴管造影、剖腹分期和高能放射线治疗，而是1953～1969年用手术和术后常用放疗的患者。其中病变完全切除加放疗者25例，5年治愈者13例(52%)，5年生存但复发者6例(24%)，5年内死亡者6例(24%);病变部分切除或活检而后放疗者15例，5年治愈者7例(47%)，5年生存者5例(33%)，死亡者3例(20%)。故此病之治愈关键在于术后放疗，而放疗剂量一般为足量照射的预后较好。有1例16岁男孩病变完全切除后(纵隔淋巴结已受累)，纵隔区仅照射20 Gy，此例15年后健在。此种中等量放疗而收到极佳疗效者为数较少。该组20例治疗失败，其失败原因为颈淋巴结复发(10例)、纵隔淋巴结(5例)、腋淋巴结(5例)、腹腔及盆腔淋巴结(4例)，肺(6例，多为直接侵犯)和周身侵犯(2例)。肝、脾是否受累，因无记录，未能确定。

总之，胸腺霍奇金病是发展比较慢，长期限于局部的一种恶性淋巴瘤，治愈者较多。原发胸腺非霍奇金恶性淋巴瘤极罕见，偶见于儿童。

(八)胸腺类癌

胸腺内的Kulchitsky细胞可产生类癌，属于胺与胺前体摄取脱羧细胞瘤(apudoma)。细胞呈中度或轻度的多形性，此种细胞可分泌肽、胺、激肽和前列腺素。胸腺类癌未见伴类癌综合征者，可能因其缺少芳香氨基酸脱羧酶，使5-羟色氨酸不能转化成血清素(即5-羟色胺)。

原发性胸腺类癌很少见。Rosi等首先指出胸腺类癌在病程、病理、预后与治疗诸方面皆与胸腺瘤不同。肿瘤标本在肉眼下皆见侵犯，而胸腺瘤则不一定皆见侵犯。此外，类癌可见出血、坏死和灶性钙化;镜下类癌可见血管周围间隙，少见淋巴细胞浸润;瘤细胞呈索条状或假菊形团样排列，常见中心坏死，组织化学染色虽不见嗜银颗粒，但具有嗜银性;电镜下罕见桥粒，无张力丝，但有极多的电子浓密颗粒。

Rosi等报道8例胸腺类癌，其中3例伴多发性内分泌腺肿瘤综合征(MEN)，Marchevsky等报道1例胸腺类癌伴甲状腺髓样癌和肾上腺神经瘤，Vener等报道1例胸腺类癌伴甲状旁腺腺瘤，Birnferg等报道2例胸腺类癌皆伴有甲状旁腺功能亢进。

多发性内泌腺肿瘤综合征可分为3型。MEN-Ⅰ型中90%伴有甲状旁腺功能亢进(其中1/3为单发腺瘤，1/2为多发腺瘤，17%为单纯甲状旁腺细胞增生)，80%伴胰岛细胞瘤，65%伴垂体腺瘤，比较少见的尚有肺类癌、胸腺类癌、小肠类癌、肾上腺腺瘤或腺癌、多发性脂肪瘤，可能伴有甲状腺滤泡性腺瘤。Ⅰ型皆为男性。Wick等指出，若伴有胸腺类癌，则绝大多数为恶性。ⅡA型中40%伴甲状旁腺功能亢进，95%伴甲状腺髓样癌，50%伴嗜铬细胞瘤，可能伴Marfan综合征。ⅡB型和Ⅲ型皆有黏膜神经瘤，95%伴甲状腺髓样癌，多数见嗜铬细胞瘤。MEN不常见库欣综合征，若有则为Ⅰ型，常因肾上腺腺瘤或肺、小肠或胸腺类癌产生异位性ACTH所致。Salyer等指出，伴有库欣综合征的胸腺瘤其实是胸腺类癌。

Salyer等指出，自Rosa等首先报道胸腺类癌以来，文献共报道16例，他们又报道3例。Vener等(1982年)指出文献已报道74例，Birnberg等(1982年)指出文献共报道81例，并指出胸腺类癌约40%伴库欣综合征，19%伴MEN，且常为Ⅰ型。市桥等(1987年)指出西方文献报道胸腺类癌已有百例，日本文献报道已有34例。所有报道的胸腺类癌皆不伴有类癌综合征，但铃木报道1例胸腺类癌伴有类癌综合征。胸腺类癌很少见，曾报道日本统计类癌Ⅰ型342例中，发生在胸腺和纵隔的类癌69例(占5.1%)，皆不伴类癌综合征;但Ⅰ型342例类癌中，约4%伴类癌综合征。国内的胸腺类癌皆为个案报道。

胸腺类癌以男性稍多，西方文献报道男女之比为3∶1，日本文献报道为1.6∶1。年龄为9～101岁(后者为日本患者)，以中年人为主。病理组织形态学与其他脏器的类癌相同，而与胸腺瘤不同。类癌不伴有重症肌无力和单纯红细胞再生障碍。此癌呈局部侵犯性生长，非侵犯性生长者较少(约占1/3)。多数为局部侵犯，发生淋巴结转移者较少，可转移到纵隔、颈部、锁骨上和主动脉旁淋巴结;晚期可出现血行转移，可转移到皮肤、腹腔淋巴结、骨、肺、脑、肾(肾静脉和下腔静脉受累)、肾上腺、肝等，已有脏器转移者仍可生存较长时间，故此病之病程较长。

胸腺类癌多无症状，一般在胸部X线片中无意发现。有症状者多表现为胸背痛、咳嗽、咯痰、气喘、胸部压迫感等，较少见者为呼吸困难、心前区不适、心律不齐，19%可伴发MEN，若类癌侵犯右上纵隔可出现上腔静脉综合征。恶性度高者约半数出现血行转移。

胸部X线片表现为前纵隔肿物，可局限或为侵袭性，侵袭性者常见上腔静脉综合征。肿瘤内偶见钙化。骨转移者常表现为成骨性骨质破坏。

治疗以手术切除的疗效为最好。凡能完整切除者多能治愈，但局部复发率可高达20%。复发可在术后9～10年，复发后再度切除仍可治愈。原发癌或转移癌经放疗后，肿块可有不同程度的缩小。转移癌可用化疗，如CTX、ADM、5-FU、MMC、VCR等。因类癌恶性程度较低，故治疗后不乏长期生存者。凡死于转移者，平均病程为3～7年。Lowenthal等报道1例72岁男性，因多发骨关节痛9个月而发现左前纵隔肿物，由于生长快而行放疗，照射剂量40 Gy，瘤稍缩小，症状改善，放疗结束后8周突然恶化死亡。尸检发现为胸腺类癌，侵犯胸壁、心包、左肺以及肝右叶、甲状腺左叶、双侧肾上腺和皮下多发转移。此例自出现症状至死亡仅生存13个月，似此种急速发展的胸腺类癌实属罕见。

(吴开良)

参考文献

［1］吴开良，蒋国梁，茅静芳，等.259例胸腺瘤术后放射治疗长期生存结果及预后因素分析.中华放射肿瘤学杂志，2005，14(6)：467～470.

［2］吴开良，蒋国梁，茅静芳，等.51例胸腺癌治疗结果及影响预后因素分析.中华放射肿瘤学杂志，2006，15(1)：19～22.

［3］李鉴，汪良骏，张汝刚，等.胸腺瘤的临床病理特点和预后.中华肿瘤杂志，1999，21：272～274.

［4］李鉴，张德超，汪良骏，等.胸腺癌患者临床病理特点和预后.中华肿瘤杂志，2004，26： 223～225.

［5］Cowen D，Richaud P，Mornex F，et al.Thymoma：results of a multicentric retrospective series of 149 nonmetastatic irradiated patients and review of the literature.Radiother Oncol，1995，34：9～16.

［6］Haniuda M，Miyazawa M，Yoshida K，et al.Is postoperative radiotherapy for thymoma effective?Ann Surg，1996，224：219～224.

［7］Hejna M，Haberl I，Raderer M.Nonsurgical management of malignant thymoma.Cancer，1999，85：1871～1884.

［8］Hsu HC，Huang EY，Wang CJ，et al.Postoperative radiotherapy in thymic carcinoma： treatment results and prognostic factors.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，52：801～805.

［9］Kazuhiko O，Takashi U，Takafumi T，et al.Postoperative radiotherapy for patients with completely resected thymoma：a multi-institutional，retrospective review of 103 patients.Cancer，2002，94：1405～1413.

［10］Kiyotaka Y，Koichi G，Gen-ichiro I，et al.Weekly chemotherapy with cisplatin，vincristine，doxorubicin，and etoposide is an effective treatment for advanced thymic carcinoma.Cancer，2003，98：926～932.

［11］Kazuhiko O，Takafumi T，Takashi U，et al.Treatment and prognosis of thymic carcinoma.Cancer，2002，94：3115～3119.

［12］Loehrer PJ，Jiroutek M，Aisner S，et al.Combined etoposide，ifosfamide，and cisplatin in the treatment of patients with advanced thymoma and thymic carcinoma：an intergroup trial.Cancer，2001，91：2010～2015.

［13］Loehrer PJ，Kim K，Aisner SC，et al.Cisplatin plus doxorubicin plus cyclophosphamide in metastatic or recurrent thymoma：final results of an intergroup trial.The Eastern Cooperative Oncology Group，Southwest Oncology Group，and Southeastern Cancer Study Group.J Clin Oncol，1994，12：1164～1168.

［14］Lucchi M，Ambrogi MC，Duranti L，et al.Advanced stage thymomas and thymic carcino-mas：results of multimodality treatments.Ann Thorac Surg，2005，79(6)：1840～1844.

［15］Mangi AA，Wright CD，Allan JS，et al.Adjuvant radiation therapy for stageⅡthymoma.Ann Thorac Surg，2002，74：1033～1037.

［16］Mornex F，Resbeut M，Richaud P，et al.Radiotherapy and chemotherapy for invasive thymomas：a multicentric retrospective review of 90 cases.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1995，32：651～659.

［17］Myojin M，Choi NC，Wright CD，et al.StageⅢthymoma：pattern of failure after surgery and postoperative radiotherapy and its implication for future study.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000，46：927～933.

［18］Ogawa K，Toita T，Uno T，et al.Treatment and prognosis of thymic carcinoma：a retrospective analysis of 40 cases.Cancer，2002，94：3115～3119.

［19］Okumura M，Ohta M，Miyoshi S，et al.Oncological significance of WHO histological thymoma classification.A clinical study based on 286 patients.J Thorac Cardiovasc Surg，2002，50：189～194.

［20］Quagliano PV.Thymic carcinoma：case and review.J Thorac Imaging，1996，11：66～74.

［21］Regnard JF，Magdeleinat P，Dromer C，et al.Prognostic factors and long term results after thymoma resection：a series of 307 patients.J Thorac Cardiovasc Surg，1996，112：376～384.

［22］Suster S，Moran CA.Spindle cell thymic carcinoma：clinicopathologic and immunohistochemical study of a distinctive variant of primary thymic epithelial neoplasm.Am J Surg Pathol，1999，23：691～700.

［23］Zhang H，Lu N，Wang M，et al.Postoperative radiotherapy for stage I thymoma：a prospective randomized trial in 29 cases.Chin Med J，1999，112：136～138.