发病机制与病理

二、发病机制与病理

HAV经口感染后，可能先侵入肠道黏膜复制，然后入血经短暂病毒血症侵入肝细胞内，其引起肝细胞损伤的机制认为与病毒直接损伤和免疫损伤有关。戊型肝炎可能与甲型肝炎相似。

乙型肝炎发病机制尚末完全明了，一般认为，HBV导致的肝细胞病变主要由细胞免疫反应所致。肝细胞的病变取决于机体的免疫状态。机体免疫功能正常者感染HBV后，多表现为急性肝炎，通过免疫反应清除HBV，则可痊愈；当机体处于免疫耐受状态，多成为为无症状携带者；当机体免疫功能低下，自身免疫反应产生或病毒发生变异时，则导致慢性肝炎或无症状携带状态；当免疫反应亢进，致大片肝细胞坏死，发生急性重型肝炎。

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HBV感染的自然病程

①免疫耐受期：HBV复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV－DNA滴度较高，ALT正常，肝脏无明显病变。②免疫清除期：血清HBV DNA滴度低于免疫耐受期，ALT持续或间歇升高，肝脏有坏死炎症等表现。③非活动或低复制期：HBeAg阴性，抗－HBe阳性，HBV－DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限，ALT水平正常，肝组织学无明显炎症。

丙型、丁型肝炎肝细胞损伤的机制，认为可能是免疫应答与直接损伤共同作用。肝炎的病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。急性肝炎主要表现为肝细胞变性、点状坏死与再生，门管区炎症细胞浸润及肝血窦内皮细胞增生。慢性肝炎主要是小叶内肝细胞变性和点、灶性坏死，常发生肝细胞碎屑样坏死和桥状坏死，门管区及周围炎症细胞浸润明显。肝小叶及门管区内胶原及纤维组织增生，肝细胞再生结节形成，伴有不同程度的纤维化。急性重型肝炎肝细胞呈大块坏死，坏死细胞占2/3以上，周围有中性粒细胞浸润，无纤维组织增生，亦无明显的肝细胞再生。亚急性重型肝炎肝细胞坏死面积小于1/2。可见肝细胞再生和门管区或小叶内结缔组织增生。慢性重型肝炎的病理所见与亚急性重型肝炎和肝硬化病理变化相似。淤胆型肝炎除有急性肝炎病变外，常因胆汁代谢、排泄障碍而有肝细胞内胆色素滞留、毛细胆管内胆栓形成及门管区水肿和小胆管扩张等病变。

肝细胞坏死导致胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍而出现黄疸，以肝细胞性黄疸为主。肝细胞坏死至ALT释出而在血中增高。

大量肝细胞坏死使多种凝血因子合成减少，肝硬化使脾功能亢进致血小板减少，重型肝炎时合并DIC导致凝血因子和血小板消耗均可引起出血倾向；肝脏解毒功能降低，血氨及其他毒性物质潴留，支链氨基酸/芳香氨基酸比例失调，假性神经递质形成，以及电解质紊乱，合并感染、使用镇静剂、大量放腹水均可导致肝性脑病。

在重型肝炎或肝硬化时，由于内毒素血症致肾血管收缩、肾缺血、有效血容量下降等因素导致肝肾综合征；由于肾缺血，肾素分泌增多，致醛固酮分泌增多，肝细胞坏死使利钠激素合成减少导致钠潴留，是早期腹水产生的主要原因，而门脉高压、低蛋白血症、淋巴液生成增多则是后期腹水生成的主要原因。