治疗要点与预防

四、治疗要点与预防

（一）治疗要点

病毒性肝炎治疗原则以适当休息、合理营养和心理调节为主，辅以适当的药物。应防止过度劳累和精神刺激，避免饮酒和使用有可能损害肝脏的药物。

1．急性肝炎　休息、营养为主，药物治疗为辅。急性期应进行隔离，要求卧床休息，恢复期逐渐增加活动。临床症状消失、肝功能恢复正常后仍应休息1～3个月，随访1～3年。给予适合病人的清淡易消化饮食，并保证摄入足够热量和维生素B和维生素C，摄入适量蛋白质（每日1．0～2．0g/kg）。厌食者可静脉补充葡萄糖和维生素C。

因急性丙型肝炎容易转为慢性，早期应行抗病毒治疗。如给予IFN－α300万U，隔日一次皮下或肌内注射，疗程为24周，应同时服用利巴韦林，800～1 000mg/d，可增强疗效。

2．慢性肝炎

（1）一般治疗　活动期应静养休息，辅以适当药物；稳定期时可从事较轻工作，劳逸结合。慢性肝炎临床表现消失、肝功能恢复正常3个月以上者可恢复原工作，随访1～2年。适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有助于肝脏修复，不必过分强调高营养，以防诱发糖尿病和肝脂肪变性。

（2）药物治疗　合理用药，尽可能精简，避免对肝有损害的药物。

1）非特异性护肝药　①非特异性护肝药，如维生素类（维生素B族、维生素C、维生素E等）、促进能量代谢药（三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷等）、还原性谷胱甘肽，肝泰乐、氨基酸等；②非特异性降酶药，如联苯双酯类、甘草酸类、苦参碱类、垂盆草、齐墩果酸等，均具有降低ALT的作用，但部分病人在停药后有ALT反跳现象，注意显效后应逐渐减量至停药；③退黄药，如门冬氨酸钾镁、腺苷蛋氨酸、丹参、茵栀黄等。

2）免疫调节剂　如胸腺素或胸腺肽、转移因子，特异性免疫核糖核酸，白细胞介素－2等。LAK细胞回输，左旋咪唑涂布剂，猪苓多糖，香菇多糖也有免疫调节功效，可以试用。

3）抗纤维化药　中药如丹参、冬虫夏草及细胞因子，如IFN－γ等，可能有一定的疗效。

4）抗病毒治疗　慢性乙型肝炎病人，可选用α－干扰素（3～5）×10⁶U，每周3次肌内注射，一个疗程4～6个月。拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等抗病毒药亦可选用。慢性丙型肝炎血清HCV－RNA阳性者可用聚乙二醇化干扰素α与利巴韦林联合应用疗效较好，也可用普通IFNα与利巴韦林联合疗法。

3．重型肝炎　原则是以支持和对症疗法为基础的综合性治疗，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。对难以用药物治疗恢复的病例，有条件时可积极采用人工肝支持系统，争取行肝移植。

（1）一般支持疗法

1）休息　绝对卧床休息、情绪稳定是治疗的重要环节。

2）饮食　给低蛋白质饮食，控制肠内氨的产生。进食不足者，可静脉滴注10%～25%葡萄糖液。补充适量的维生素B、维生素C和维生素K。静脉输入新鲜血浆和人血清蛋白，加强支持治疗。注意维持水、电解质平衡，保持机体内环境的稳定。禁用对肝肾有损害的药物。

3）促进肝细胞再生　①肝细胞生长因子：160～200mg/d静脉滴注，疗程为1个月。②胰高血糖素－胰岛素（G－I）疗法：胰高血糖素1mg及普通胰岛素10U，加入葡萄糖液内静脉滴注，1～2次/d。

（2）并发症的防治

1）肝性脑病　①低蛋白饮食；口服乳果糖，每日30～60mL，或用食醋30mL加水100mL灌肠，酸化肠内容物，保持大便通畅；口服新霉素、喹诺酮类抗生素抑制细菌繁殖等措施以减少肠道氨的产生和吸收。②静脉用乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁有一定的降血氨作用。③维持支链/芳香氨基酸平衡，可用以支链氨基酸成分为主的氨基酸注射液，如肝安或支链氨基酸注射液等静脉滴注。④有脑水肿病人，采用甘露醇、山梨醇等脱水剂治疗。

2）上消化道出血　可使用适量止血剂及输入新鲜血浆，必要时输入血小板或凝血酶原复合物等。防止消化道出血可用奥美拉唑、雷尼替丁或法莫替丁等止酸药，用心得安等降低门静脉压力。有上消化道出血时，可以口服凝血酶、去甲肾上腺素等；消化道大出血时，可以奥曲肽、奥美拉唑、垂体后叶素、生长抑素等静脉注射或静脉滴注。可用三腔两囊管压迫止血，必要时在内镜下直接止血（血管套扎、电凝止血）。

3）防治肾功能不全　应及时排除导致肾功能不全的诱因，避免使用对肾脏有损害的药物，可试用多巴胺、前列腺素E₂、呋塞米等。

4）继发感染　重型肝炎极易合并感染，应严格消毒隔离。感染多来自胆道、腹膜、呼吸系统、泌尿系统等。一旦出现，应及早根据细菌培养结果和临床经验选择抗生素，积极控制感染。

5）免疫调节治疗　减轻肝脏炎症，促进肝细胞再生可用甘草甜素注射液、促肝细胞生长素注射液或胸腺肽（素）静脉滴注治疗，可有一定的疗效。

6）抗病毒治疗　拉米夫定、恩替卡韦等药物对乙型重症肝炎进行抗病毒治疗，有一定的疗效。

7）人工肝治疗及肝移植　人工肝可清除病人血液中毒性物质并补充生物活性物质，对重型肝炎病人有一定疗效。肝移植是晚期重型肝炎的有效治疗手段，目前，我国肝移植术后5年生存率已达30%～40%。

4．淤胆型肝炎　治疗同急性黄疸型肝炎。如黄疸持续不退，可加用强的松（30～60mg/d，分次口服）或地塞米松（10～20mg/d，静脉滴注），2周后如血清胆红素显著下降，可逐步减量，并于1～2周后停药。

5．肝炎肝硬化　活动性肝炎肝硬化治疗可参照慢性肝炎和重型肝炎的治疗。

（二）预防

1．管理传染源

（1）隔离传染源　急性病人应隔离治疗至病毒消失，慢性病人和携带者可根据病毒复制指标评估传染性大小。从事食品加工、饮食服务、饮用水供应、托幼保育等工作的肝炎病人和病毒携带者，应暂时调离原职工作。

（2）观察接触者　接触甲型、戊型、乙型、丙型肝炎者应医学观察45d。

（3）献血员管理　各型病毒性肝炎病人及病毒携带者严禁献血，有肝炎病史及肝功能异常者亦不能献血。健康人献血前应按规定进行健康检查。

2．切断传播途径

（1）普及肝炎防治知识、搞好环境卫生和个人卫生，养成良好的卫生习惯。加强水源管理和粪便管理，做好饮水消毒和食品卫生工作。加强托幼单位和服务行业的卫生监督和管理工作，严格执行餐具、用具消毒制度。儿童实行“一人一巾一杯”制。理发、美容、洗浴用具应按规定进行消毒处理。

（2）防止医源性传播，医疗和预防用的注射器材，实行“一人一针一管”制。各种医疗器械和病人用具应实行“一人一用一消毒”制。对带脓、血、分泌物及其污染物品必须严格消毒处理。严防血液透析、介入性诊疗、脏器移植时感染肝炎病毒。

3．保护易感人群

（1）主动免疫

1）对婴幼儿、儿童和血清抗－HAV IgG阴性的易感人群，可接种甲型肝炎减毒活疫苗。

2）凡HBsAg和抗－HBs阴性者可接种重组酵母乙型肝炎疫苗。①母亲HBsAg阴性的新生儿在出生后24h内接种，5μg/次，共3次（出生后、1月龄和6月龄）；②母亲为HBsAg阳性的新生儿，在出生后12h内（不要超过出生后24h），注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），剂量≥100U，同时接种10μg乙型肝炎疫苗，保护率可达90%以上；③学龄前儿童接种5μg/次；④成人中各类高危人群接种20μg/次。全程接种均为3针，按照0、1、6个月程序。新生儿接种部位为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌内注射。接种乙型肝炎疫苗是控制和预防乙型肝炎流行最关键的措施，而且可有预防丁型肝炎病毒感染的作用。

目前对丙型、丁型及戊型肝炎还缺乏特异性免疫预防措施。

（2）被动免疫

1）密切接触甲型肝炎病人的易感儿童，应在接触后7～14d内肌内注射丙种球蛋白。

2）对由各种原因已暴露于HBV的易感者，应立即注射HBIG 200～400U，并在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗（20μg），于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗（各20μg）。