主要护理诊断及措施

五、主要护理诊断及措施

1．有传播感染的危险　与病毒通过消化道、血液、体液传播有关。

（1）向病人及家属介绍医院的隔离消毒制度及病毒性肝炎的隔离消毒措施，使其自觉遵守。

（2）甲型、戊型肝炎进行消化道隔离至病后30d或肝功能正常；乙型肝炎进行血液体液隔离，病人症状、体征好转后可出院，再以家庭隔离方式隔离至HBsAg和HBVDNA转阴；丙、丁型肝炎处理同乙型肝炎。

（3）病人的排泄物、分泌物及污染物，如餐具、便具、医疗器械应进行彻底消毒。粪便用漂白粉消毒，用具及地面用含氯消毒剂消毒。尽量采用一次性医疗用品。

2．营养失调：低于机体需要量　与食欲下降、呕吐、消化和吸收功能障碍有关。

（1）评估病人的进食次数、量及全身营养状况，病人恶心呕吐时应了解呕吐的次数、量、性状。

（2）向病人及家属解释肝脏是营养代谢的重要器官。肝功能受损时，蛋白质、脂肪代谢障碍。合理的饮食可以改善病人的营养状况，促进肝细胞再生和修复，利于肝功能恢复。

急性肝炎病人宜进食清淡、易消化、含多种维生素的饮食。蛋白质每天1．0～1．5g/kg，碳水化合物250～400g/d，以保证足够的热量。多食水果、蔬菜等含维生素丰富的食物。慢性肝炎病人适当增加蛋白质摄入，以每天1．5～2．0g/kg为宜。以优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、瘦猪肉、鱼等。各型肝炎病人均不宜长期摄入高糖、高热量饮食，以免诱发糖尿病和脂肪肝。腹胀者可减少产气食品（牛奶、豆制品）的摄入，腹水病人限制钠盐摄入（3～6g/d）。恶心呕吐时及时清理呕吐物，并严格进行消毒处理。如呕吐频繁者可遵医嘱使用止吐药物。

（3）嘱病人多饮水以促进代谢产物及毒素排出。进食少者可遵医嘱给予静脉补液。

（4）每周给病人测量体重一次。

（5）密切观察病情变化，如黄疸出现后胃肠道症状反见加重，尤其出现进行性腹胀、鼓肠，疑为重症肝炎时应及时报告。

3．活动无耐力　与能量代谢障碍、营养摄入不足有关。

（1）评估病人乏力程度。

（2）急性肝炎卧床休息到黄疸消退或自觉症状改善后，恢复期可逐渐增加活动。轻度慢性肝炎病人适当休息，可动静结合，避免过劳，重度慢性肝炎病人应酌情卧床休息。保证充足的睡眠与休息时间。重型肝炎病人需绝对卧床休息。

（3）保证足够的营养摄入。

（4）了解病人的生活习惯，提供良好的生活护理，保持病室环境清洁、安静，创造良好的休养环境，促进病人睡眠和休息。

（5）向病人讲解肝炎知识，乏力的原因和休息的重要性，各项护理操作尽量集中进行，以免影响病人休息。

4．焦虑　与传染病知识缺乏、担心疾病预后有关。

（1）评估病人的心理状态，鼓励和引导病人说出自己的心理感受，根据病人的不同性格予以心理疏导。

（2）向病人介绍病区环境，使其尽快适应。

（3）向病人介绍疾病的一般知识及传播途径，使其了解疾病的原因、症状、治疗、预后和隔离治疗的目的、意义、方法，积极配合治疗护理。

（4）鼓励同病室的病友互相交流，在不影响休息的情况下，多听轻音乐有助于疾病的康复和心态稳定。

5．潜在并发症：出血　与凝血因子合成障碍、食管－胃底静脉曲张破裂有关。

（1）观察出血倾向，如注射部位有无大片淤斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、便血等。

（2）监测生命体征及病情变化，及时向医生报告。

（3）及时送检血常规、血型、血小板、凝血酶原时间，做好输血准备等。

（4）嘱病人避免碰撞、损伤，刷牙用软牙刷，勿用手挖鼻孔，以免损伤黏膜引起出血；剪短指甲勿用力搔抓皮肤；注射后及静脉输液后针眼按压时间需延长以防止皮下淤血。

（5）鼻出血时用0．1%肾上腺素棉球压迫止血或用吸收性明胶海绵填塞鼻道止血。

（6）如病人出现面色苍白、心慌、脉搏细速、血压下降、恶心常提示消化道大出血，应立即报告医生，床旁备好抢救药物及用品，积极配合抢救。

（7）作好上消化道大出血的护理。

6．潜在并发症：腹水　与肝功能失代偿期门脉高压、低蛋白血症等有关。

（1）评估病人腹水量、测量体重每周1次，腹围每日1次。观察有无心悸、呼吸困难，了解腹水消长情况。

（2）低盐（＜2g/d）或无盐（＜0．5g/d）饮食，改用糖醋调味品，向病人解释限制钠盐的意义以取得合作。

（3）严重腹水病人应限制液体摄入量，准确记录24h出入水量。

（4）遵医嘱给予利尿药，如安体舒通、呋塞米、双氢克尿塞等。或输入白蛋白提高胶体渗透压后再予利尿剂。观察药物不良作用，防止电解质紊乱，每周测血生化2次。

（5）严重腹胀与呼吸困难病人可采取半卧位，必要时配合医生进行腹腔穿刺放腹水治疗。

7．潜在并发症：肝性脑病　与血氨升高、假神经递质增多等有关。

（1）评估病人的意识状态，密切观察病人有无肝昏迷前驱症状，如扑翼样震颤、行为性格改变等，发现异常及时报告医生。

（2）绝对卧床，专人守护，防止坠床及舌咬伤，必要时予以保护性约束。床铺平整干燥，定时翻身防止褥疮。注意保暖，及时清除呼吸道分泌物防止继发性肺炎。

（3）减少氨在肠道内的吸收，可给予食醋灌肠，禁用肥皂水等碱性溶液灌肠。

（4）限制蛋白质摄入，以葡萄糖供给热量。病情好转后给足够热量、高维生素、低脂、低蛋白（0．5kg/d）饮食，随病情改善逐渐增加蛋白质到40～60g/d。避免大量放腹水和快速利尿，上消化道出血时应及时处纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。

（5）加强口腔、皮肤护理，注意保暖，定时翻身、拍背，防止皮肤及呼吸道感染。

（6）重型肝炎并发肝性脑病者，应警惕脑水肿及脑疝的危险，密切观察血压、瞳孔及呼吸的变化。

8．潜在并发症：肾功能不全　与大量肠源性内毒素进入血流，肾血管收缩有关。

（1）消除诱因，如出血、感染、电解质失衡，停止使用肾毒性药物。

（2）观测尿量，准确记录24h出入水量。

（3）严格控制摄入水量及时纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

（4）限制钠盐摄入（少于3～6g/d），停止摄入含钾的食物及药物。

（5）及时采血监测尿素氮、二氧化碳结合力、pH值、血钾、血钠、血钙等，限制蛋白质摄入。

（6）遵医嘱给予利尿剂并注意观察利尿效果，及时控制补液速度。

9．潜在并发症：有感染的危险　与肝功能障碍、机体抵抗力下降有关。

（1）本病常继发口腔、呼吸道、腹腔和皮肤等感染，应严密观察病人体温、血象及排泄物等变化，及时向医生提供疾病信息。

（2）保持病室环境清洁、空气清新、温湿度适宜（温度18～22℃，湿度50%～60%），必要时每日进行紫外线照射消毒。

（3）腹水病人易并发腹腔感染，应注意体温变化、腹痛情况，及时报告医生并遵医嘱运用有效抗生素。

（4）做好口腔护理，重型肝炎病人，应及时清除呼吸道分泌物保持呼吸道通畅，防止口腔与肺部感染。注意饮食卫生及餐具的清洁消毒，防止肠道感染。严格无菌操作，防止医源性感染。