患者临床营养评价

一、患者临床营养评价

营养状况的评定有助于了解患者的全身体质状况、判断患者的预后、指导临床治疗以及营养支持措施的制定；同时，通过对患者营养状态的定期监测，可以评价营养支持治疗的效果，调整临床治疗与营养支持方案，争取患者早日康复。全面、完整的临床营养评价应该包括病史的询问、膳食情况的调查、人体测量、营养缺乏病体格检查以及实验室生化检查，在此基础上作出营养状态的综合评定。

（一）病史

询问患者的病史时，应注意下列问题：①近期体重有无显著变化。②胃肠道功能是否正常。③有无影响食欲与食物消化、吸收、利用的药物服用史。④有无偏食习惯和食物过敏史。如有上述任何一种情况存在时，应注意营养状态异常发生的可能性。

（二）膳食史

我们在本章第二节“膳食摄入量的估计”部分已经对膳食调查的方法作了详细阐述。患者入院前的膳食情况可以用24小时回顾法进行，但在入院前食物摄入已经不正常的患者，此法会出现偏差，应以一贯的膳食史和习惯作为补充。患者入院后，可用3日记录法详细记录患者各种食物摄入量，或用24小时回顾法进行经常性的估量。

（三）人体测量

1．体重、身高　这是反映人体营养状况最基础的人体测量数据。当营养状况有变化时，体重在短时间内即有相应改变；但身高的变化需较长时间才出现。

身高、体重常用不同区域范围内同一人群的均值作为评价参考值。标准体重（standard weight）又称为理想体重（idea body weight，IBW），是指在此身高范围内死亡率最低的人的体重。对于不同的人群，标准体重计算公式亦不同，我国成年人常用Broca改良公式：标准体重（kg）＝身高（cm）－105；或平田公式：标准体重（kg）＝［身高（cm）－100］×0．9。

对于成年人，可用身体质量指数（BMI）来评价其营养状况。评价标准参见本章第一节第三点中的“能量”部分。

学龄前儿童营养不良的评价采用Z评分法：它以世界卫生组织推荐的各年龄组的身高、体重作为参考标准，营养不良以低于标准中位数减2个标准差（SD）作为诊断标准，即Z评分小于－2为营养不良（正常儿童Z评分小于－2的百分数为2．5%）。Z评分法评价儿童生长发育的指标有三个：即年龄别身高（HAZ）、年龄别体重（WAZ）和按身高的体重（WHZ）。WAZ＜－2代表低体重；HAZ＜－2代表生长迟缓；WHZ＜－2代表消瘦，WHZ＞2代表肥胖。Z评分计算公式为

临床称量患者体重后可通过计算理想体重百分率（%）与近期体重改变率（%）来评定营养状况。计算公式与评价标准（表3－11）如下：

理想体重百分率80%～90%为轻度营养不良；60%～80%为中度营养不良；＜60%为重度营养不良。

表3－11　近期体重改变率对体重损失的评定

引自：于康主编《临床营养师速查手册》2001

临床要注意的是：急性、饥饿性或消耗性疾病或创伤，体重下降达原来体重的30%时，是一个致死的界限，临床工作者不一定能注意到这一点；而当慢性体重丧失时，患者可耐受大于30%的体重丧失。

测定体重时的注意事项：

（1）患者出现水肿、腹水等，引起细胞外液相对增加，可掩盖化学物质及细胞内物质的丢失。

（2）患者出现巨大肿瘤或器官肥大时，可掩盖脂肪和肌肉组织的丢失。

（3）利尿剂的使用会造成体重丧失的假象。

（4）在短时间内能量摄入及钠量的显著改变可导致体内糖原及体液的明显改变，影响体重。

2．皮褶厚度（skin fold thickness）　皮褶厚度包括皮肤和皮下脂肪。人体皮下脂肪约占全身脂肪总量的一半，并与体脂总量的消耗和贮备量呈正相关，所以测定皮褶厚度可以推算体脂的变化，间接反映能量的营养状况。常用测量部位为三头肌、肩胛下、脐旁三个部位，测量位置分别在左肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上方1～2cm处、左肩胛骨下角下方2cm处及距脐左方1cm处。成年人三头肌皮褶厚度正常参考值：男子8．4mm（中国），女15．3mm（日本）。相当于正常参考值的90%以上者为正常，介于80%～90%之间为轻度营养不良，介于60%～80%之间为中度营养不良，小于60%者为重度营养不良。

3．上臂围（arm circumference，AC）　上臂围指上臂中点的围长，包括皮下脂肪和上臂肌肉，是反映能量和蛋白质营养状况的指标之一。评价方法与皮褶厚度的评价方法类同。

4．上臂肌围（arm muscle circumference，AMC）　上臂肌围是反映体内蛋白质储存情况的简便指标，可以代表骨骼肌和体细胞群的营养状况。它与血清白蛋白含量密切相关（若受试者的血清白蛋白低于28g／L时，约87%的人上臂肌围也减少），故能够反映营养状况的好转或恶化。

成年人正常参考值：男24．8cm，女21．0cm。评价方法与皮褶厚度的评价方法类同。

（四）临床体格检查

临床体格检查主要是通过全面的体格检查，发现受检者因营养失调而产生的临床症状与体征。营养缺乏的发生是一个渐进过程，其严重程度与所缺乏营养素的种类、数量和持续时间有关。营养缺乏病的产生一般都要经过体内营养素储存量减少、组织含量下降及生理功能低下，最后发展为出现相应的营养缺乏病症状与体征这一系列过程。要注意的是，营养缺乏病的临床症状与体征常常是非典型性的，检查时应注意进行鉴别。检查时，应认真细致逐项进行检查，并做好记录。与营养素缺乏有关的临床体征见表3－12。

表3－12　营养素缺乏症的表现与意义

（五）临床生化检查

临床生化检查主要是通过测定人体体液（如血液）或排泄物（如尿液）中营养素的量、与营养素代谢有关的代谢产物或酶的活性的变化等，来判断人体营养水平，对营养素缺乏病的早期发现、早期诊断与预防都具有重要意义。

1．蛋白质营养状况生化检查

（1）血浆蛋白：血浆蛋白是反映蛋白质－能量营养不良（protein－energy malnutrition，PEM）的敏感指标。由于疾病应激、肝脏合成减少、氨基酸供应不足以及体内蛋白的亏损等都可影响血浆蛋白的浓度。住院患者在应激情况下，分解代谢亢进，如不能进食，仅用5%葡萄糖生理盐水维持，短时间内即可出现血浆蛋白浓度降低。其中半衰期较长的血浆蛋白（如白蛋白和运铁蛋白）可反映人体内蛋白质的亏损，而半衰期短、代谢量少的前白蛋白和视黄醇结合蛋白则更敏锐地反映膳食中蛋白质的摄取情况。患者肝肾功能异常也会导致血浆蛋白含量改变，此时需对测定数值作具体分析。

（2）肌酐－身高指数（creatinine height index，CHI）：在肾功能正常时，肌酐－身高指数是测定肌蛋白消耗量的一项生化指标。正常情况下健康成人24小时肌酐排出量约为23mg／（kg·bw）（男）和18mg／（kg·bw）（女）。

评定标准：患者的肌酐－身高指数与健康成人对比，90%～110%为营养状况正常，80%～90%为轻度营养不良，60%～80%为中度营养不良，低于60%为重度营养不良。

（3）尿羟脯氨酸指数：羟脯氨酸是胶原代谢产物，儿童营养不良和体内蛋白质亏损者，尿中羟脯氨酸排出量减少。因而可用尿羟脯氨酸指数作为评定儿童蛋白质营养状况的生化指标。

评定标准（3个月～10岁儿童）：尿羟脯氨酸指数大于2．0为正常；1．0～2．0为不足；小于1．0为缺乏。

（4）氮平衡（nitrogen balance）：氮平衡＝摄入氮－排出氮。因疾病、创伤或手术的影响造成大量含氮成分流失而又未得到足够的补充，这是负氮平衡的重要原因。因医院化验室一般不进行定氮测定，临床可用下式计算氮平衡：

式中：24小时蛋白质摄入量（g）／6．25为氮的摄入量，一般以每100g蛋白质含16g氮计算，但如患者输入的是氨基酸溶液，则应以产品含氮量和输液总量进行计算；［24小时尿素氮（g）＋3．5g］相当于氮的排出量，其中3．5g为日必然丢失氮值，作为常数计算，包括尿中的尿酸、肌酐及少量氨基酸以及粪便和皮肤排泄的氮量。

2．维生素与微量元素的生化检查见表3－13。

表3－13　维生素与微量元素的常用生化检查项目

3．机体免疫功能检测　细胞免疫功能是近年来临床上用于评价内脏蛋白质的一个新的指标，可间接评定机体的营养状况。它的测定方法很多，可根据技术设备、评价目的等选用。

（1）淋巴细胞总数（又称淋巴细胞绝对值）：淋巴细胞一般占细胞总数的20%～40%。患者营养不良、应激反应使其分解代谢增高或不能进食仅靠输注葡萄糖生理盐水维持，都会使淋巴细胞的生成减少。

评定标准：

正常　　　　　淋巴细胞1．7×109／L

轻度营养不良　淋巴细胞（1．2～1．7）×10⁹／L

中度营养不良　淋巴细胞（0．8～1．2）×10⁹／L

重度营养不良　淋巴细胞＜0．8×10⁹／L

总淋巴细胞计数不是营养状况的绝对指标，在感染和白血病时可以增多；癌症、代谢性应激、类固醇治疗和外科手术后可减少。

（2）皮肤迟发型过敏反应（skin delayed hyersensitivity，SDH）：细胞免疫功能与机体营养状况密切相关。营养亏损时，免疫试验常呈无反应性。细胞免疫功能正常的患者，当在其前臂内侧皮下注射0．1ml本人接触过的三种抗原，24～48小时后可出现红色硬结，呈阳性反应。如出现两个或三个斑块硬结直径大于5mm为免疫功能正常；其中仅一个结节直径大于5mm为免疫力弱；三个结节直径都小于5mm则为无免疫力。

一般常用的皮试抗原（致敏剂）有流行性腮腺炎病毒、白色念珠菌、链球菌激酶－链球菌DNA酶（SK／SD）、结核菌素、纯化蛋白质衍生物（PPD）等，可任选其中三种作为致敏剂。

本试验结果虽与营养不良有关，但属非特异性的。因此，在评定结果时应注意一些非营养性原因对皮肤迟发型过敏反应的影响，如感染、癌症、肝病、肾功能衰竭、外伤、免疫缺陷疾病（如艾滋病）或接受免疫抑制性药物治疗等。

（六）综合营养评定

上文已对评定营养状况的参数进行了全面阐述，不难看出，这些参数是从不同的侧面反映患者的营养状况的，均有一定的局限性，临床实际应用时应综合测定，全面考虑。表3－14给出了营养不良的综合评价方法。

表3－14　营养不良的综合评价

＊表示轻、中、重度负氮平衡。

（七）主观的全面评价方法

上述的临床营养评价方法在应用时经常遇到生化检查数据受疾病干扰的情况，如肝病、肾病、感染、创伤等都会影响到白蛋白、前白蛋白与淋巴细胞总数的改变；另外，这种对患者现时营养状况的评价有时不一定能对患者的转归作出正确的预测，比如患者的饮食增加且体重停止降低，虽然这时患者仍属消瘦，很多指标仍属营养不良，但从总的情况看患者的营养是向好的方向发展。主观的全面评价方法（subjective global assessment，SGA）正好能弥补这些不足，它能对患者的营养状况做总的、全面的评估，从而可预计并发症的可能性与预后。另外，由于这种方法不需要任何生化检查数据，便于临床医护人员掌握，故常被临床医生在生化试验前用作判断患者有无营养不良，但要得到完善的临床判断，最好能结合生化检验结果进行。

表3－15列出了SGA营养评价方法的内容和评定标准。

表3－15　SGA的主要内容和评定标准^＊

＊：8项指标中，至少5项属于C级或B级者，可分别被定为重或中度营养不良。

引自：于康主编《临床营养师速查手册》2001