“先天伏寒”是一种体质

2.2　“先天伏寒”是一种体质

几千年来的中医临床观察及现代医学大量的实验研究都已确认，疾病发生和发展的情况，在各个不同的人中是有差别的。虽然其致病原因是相同的，但其临床类型与病理过程常常可以不同。现代医学认为:“这种差别是同年龄、性别、从前患过的疾病、生活和营养条件、神经系统活动的特点、个体和部分地自遗传获得的机体的特性及特点有关。”并把“决定着对刺激物和生活条件、作用的应答性反应性质的一切特性的总和，通常称为机体反应性”，同时认为“机体反应性的改变是疾病经过不同性质的原因和结果”。因此提出体质概念。应当强调，体质概念中包含着个体免疫状态的特异性，因为这一因素可以影响机体对相同致病因子产生不同的反应形式。我们认为中医学对异病同证和同病异证，在很大程度上是以中医学中特有的体质学说为基础的。

中医体质学说是以中医理论为主导，研究各种体质类型的生理、病理特点，并以此分析疾病的反应状态、病变的性质和发展趋向，指导预防和治疗的学说。中医学的各项学说中包含大量关于体质的理论。

我国最早对于体质的认识，始于《内经》，认为其形成既秉承于先天，又得于后天。既受先天遗传及胎养因素影响，又和后天的自然环境、饮食结构、性别、年龄、社会环境、心理状态等因素有密切的联系。在先天禀赋与体质形成的关系上，《灵枢·天年第五十四》认为人始生，“以母为基，以父为楯”，父母的生殖之精结合形成胚胎，父母生殖之精的盈亏盛衰和体质特征决定着子代禀赋的厚薄强弱，影响其体质，使人自出生之日起就存在着个体差异及群体特征性差异，正如《灵枢·寿夭刚柔第六》中所说:“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”，“形有缓急，气有盛衰，骨有大小，肉有坚脆，皮有厚薄，其以立寿夭”。《灵枢·痛》中指出人体的“筋骨之强弱，肌肉之坚脆，皮肤之厚薄，腠理之疏密，各不同……之厚薄坚脆亦不等”，说明个体在结构上彼此之间会有着明显的差异。而最早关于体质的分类，也来自于《内经》，通过对人的形、色、体、态、神诸方面的观察，“以表知里”、“司外揣内”，有根据阴阳学说分类及根据五行学说分类等几种分类方法，如《灵枢·行针第六十七》篇中，根据阴阳之气胜衰的不同以及不同类型的人对针刺得气反应的不同，将体质分为“重阳之人”、“颇有阴”、“多阴而少阳”以及“阴阳和调”四种类型，而《灵枢·通天第七十二》篇中则根据人体内阴阳含量的多少，并结合个体的行为表现、心理性格及生理功能等将体质分为五类，即“多阴而无阳”的“太阴之人”、“多阴少阳”的“少阴之人”、“多阳而少阴”的“太阳之人”、“多阳少阴”的“少阳之人”以及“阴阳之气和”的“阴阳和平之人”，指出人体内阴阳的不同，其形态、功能、心理及对外界的适应能力也存在差异，这是最早对人类生命现象本质的揭示。另外一种分类方法，是源自《灵枢·阴阳二十五人》，根据人的皮肤颜色、形态特征、生理功能、行为习惯、心理特征、对环境的适应能力、对疾病的易患性和倾向性等各方面的特征，提出“木”、“火”、“土”、“金”、“水”五种基本体质类型，五种类型的主要体质特征分别为:木型体质“其为人苍白，小头，长面，大肩，背直，身小，手足好。有才，劳心，少力，多忧，劳于事。能春夏，不能秋冬，秋冬感而病生”。火型体质“其为人赤色，广引，锐面，小头，好肩背髀腹，小手足，行安地，疾心，行摇，肩背肉满。有气，轻财，少信，多虑，见事明，好颜，急心，不寿暴死。能春夏，不能秋冬，秋冬感而病生”。土型体质“其为人，黄色，圆面，大头，美肩背，大腹，美股胫，小手足，多肉，上下相称，行安地，举足浮安。心好利人，不喜权势，善附人也。能秋冬，不能春夏，春夏感而病生”。金型体质“其为人，方面，白色，小头，小肩背，小腹，小手足，如骨发踵外，骨轻。身清廉，急心静悍，善为吏。能秋冬，不能春夏，春夏感而病生”。水型体质“其为人，黑色，面不平，大头廉颐，小肩，大腹，动手足，发行摇身，下尻长背，延延然。不敬畏，善欺绐人，戮死。能秋冬，不能春夏，春夏感而病生”。这是我国最早最系统的体质分类方法。以上我们发现，无论是从阴阳多寡还是从五行来分类，均带有主观臆象性，缺少依据。

由于体质的不同，对于诊治疾病及判断预后起到举足轻重的作用。如《素问·经脉别论》说:“诊病之道，观人勇怯、骨肉、皮肤，能知其情，以为诊法也。”指出诊断疾病上要从人体强弱、骨肉和皮肤形态上了解病情。《素问·疏五过论》说:“圣人之治病也，……从容人事，以时经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理。审于分部，知病本始。”强调诊病首先要明其体质。《理虚元鉴》云:“因先天者，指受气之初，父母或年已衰老，或乘劳入房，或病后入房，或妊娠失调，或色欲过度，此皆精血不旺，致令所生之子夭弱，故有生来而或肾或肝心或脾肺，其根蒂处先有亏，则至二十左右，易成劳怯，然其机兆，必有先现，或幼多惊风，骨软行迟，稍长读书不能出声，或作字动辄手振，或喉中痰多，或胸中气滞，或头摇目瞬，此皆先天不足之征。”由此可见，体质对疾病的发生发展以及转归起着决定性作用。如清代医家吴德汉在《医理辑要·锦囊觉后编》中说:“要知易风为病者，表气素虚;易寒为病者，阳气素弱。”说明不同体质特征决定着疾病的易感性。明·沈颋在《病机汇论》中说:“肥人多中，以气盛于外而歉于内也。瘦人亦有中者，以阴气偏虚，而火暴逆也。治肥人之风，以理气治痰为急，治瘦人之风，以养阴清热为先。”说明不同的体质不仅病机不同，同时也决定着治疗。

而现今对于体质的认识，王琦教授认为体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构、生理机能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质。匡调元教授则认为人体体质是人群及人群中的个体在遗传的基础上，在环境的影响下，在其生长发育和衰老过程中形成的功能、结构和代谢上相对稳定的特殊状态。从上述所论得出，体质具有遗传性。因此，对于体质的概念，最早在我国1987年首届全国中医体质学说学术研讨会上，与会代表普遍认同王琦对体质所下的定义，认为体质应该包括三个要素组成:(1)个体的生理特征;(2)这种特征是相对稳定的;(3)它的形成受着先天遗传、后天生长发育及某些疾病过程的影响。关于体质的特点，可以体现在以下三个方面:(1)在生理状态下表现为个体对外界刺激反应和适应上的某些特异性;(2)在发病过程中表现为对某些致病因子的易患性;(3)病变发展过程中表现为一定的倾向性。

王琦等著的《中医体质学说》把这些理论加以总结和发展，开始形成中医学的体质学说。中医体质学说提出:形成不同体质的因素有先天、年龄、性别、精神、生活条件及饮食、地理环境、疾病、体育锻炼、社会因素等。体质因素与发病有很大的相关性，个体体质的特殊性，往往导致对某种致病因子或疾病的易感性。疾病的性质和病理过程，与患者的体质关系密切。疾病的演变往往取决于机体内部阴阳矛盾运动的倾向性，其中包括机体平素阴阳盛衰、阴阳动静等情况和趋势，由此而规定病势发展和阴阳表里寒热虚实的八纲类型。根据中医基本理论，结合临床体质调查，提出了正常质、阳虚质、阴虚质、湿热质、气虚质、痰湿质、瘀血质、气郁质及特禀质等九种临床体质分型设计。临证必须注意素禀特点，年龄长幼、男女之别、生活条件、地区差异等体质因素，重视体质与治病求本的关系，认识体质是同病异治、异病同治的重要物质基础，以及体质差异与针刺和药物的耐受性、反应性的关系，体质与用药宜忌的关系等。中医体质学说还认为，探讨体质的本质应与研究阴阳学说、脏腑经络的实质相结合，与探讨八纲和机体反应性的关系相结合。目前对体质的研究，多衷于王琦的体质分类方法，其中阳虚质总体特征为阳气不足，以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征。肌肉松软不实;平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟;性格多沉静、内向;易患痰饮、肿胀、泄泻等病;感邪易从寒化;耐夏不耐冬;易感风、寒、湿邪。

黄永生教授最初在对冠心病心绞痛病人的诊治过程中发现，很大一部分病人除表现胸闷或胸痛等瘀阻心脉症状外，均具有足凉或手足凉等共性，这类病人单纯应用活血化瘀治疗效果不佳，而按阳虚予以温阳治疗疗效亦不显。这类患者的共性特征——足凉或手足凉即不是阳虚，那会是什么?其病机是什么?是值得思考的。而追问病史，又发现这类患者都有一个规律性的机体变化，就是女患者从月经来潮(14岁左右)即有痛经，足凉或手足凉;男患者从二八(即16岁左右)出现足凉或手足凉，少腹疼痛或遗尿;至35岁(女)或40岁(男)前，即出现口干、心烦、胃疼、胃胀、纳呆、恶冷食或泛酸、嗳气;至49岁(女)或64岁(男)后即出现冠心病等各种不同疾病的表现。对于具有上述共性证候特征的一类人群，如果按王琦的体质分类法归类，就无所适从，其虽有寒证，但又不同于阳虚。王琦对于阳虚质的定义是由于阳气不足，以虚寒现象为主要特征的体质状态，成因由于先天不足，或病后阳亏。形体特征多表现形体白胖，肌肉不壮，症见平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，睡眠偏多，舌淡胖嫩、边有齿痕，苔润，脉沉迟而弱，面色柔白，目胞晦暗，口唇色淡，毛发易落，易出汗，大便溏薄，小便清长。性格多沉静、内向，发病多为寒证，或易从寒化，易病痰饮、肿胀、泄泻、阳痿。从上描述中我们得知，阳虚质的形成可源于先天，也可源于后天，其多为显性症状，在不同的年龄阶段皆以寒证虚证而存在，故临床比较容易诊断。而“先天伏寒”的这类人群虽源于先天，在少年或年轻时显症不多，以隐症多见，且多表现气虚气滞，寒热错杂，不易鉴别。我们依《灵枢·天年篇》所言“母为基，父为楯”之理，提出“男女媾精，阳气不足，寒伏于内”假说，“先天伏寒”即然是一种与遗传相关的病因，势必导致着疾病按照一定的规律发生发展及演变着，这一点已经在临床中得到证实，而具有这类易患或易侵性的人群，我们也可以称这种易患体质为“伏寒体质”。

体质是人群及人群中的个体在遗传的基础上，在环境的影响下，在其生长、发育和衰老的过程中形成的代谢、机能与结构上相对稳定的特殊状态。这种特殊状态往往决定着他的生理反应的特殊性，对某种致病因子的易感性及其所产生的病变类型的倾向性。

“体”即是指体质，是由先天遗传和后天获得所形成的，人类个体在形态结构和功能活动方面所固有的、相对稳定的特性，与心理性格具有相关性。中医体质学认为，体质是一个随着个体发育的不同阶段而不断演变的生命过程。禀赋遗传是决定体质形成和发展的主要内在因素。《灵枢·寿夭刚柔》曰:“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”即说明了人类的体质差异与遗传差异之间的关系。中医体质类型是对非疾病状态下的正常体质与偏颇体质的归纳，而中医证候是对内外因素相互作用于人体而发病之后，正邪交争所形成的某一阶段表现及机体的反应状态等疾病现象的概括。体质是个体在一生的生命过程中所表现出来的属于他自己的，区别于他人的独特的生理表现，证候是人体在疾病过程中某一阶段的病理表现。也就是说体质是在机体未病状态下即有体现，即体质的表现是在证候之先，体质影响发病的倾向性，决定病机的从化，制约病证性质的寒热、虚实。因此说，在“男女媾精”之初，由于阳气不足，阴寒内伏，构建了先天伏寒之质，也就决定了将来疾病发生发展的规律，即女子按着“七”，男子按着“八”的生理规律发生着病理的演变，最后发展为气(阳)虚气滞，寒热错杂证候，由于后天环境、致病因素及药物的影响，最后可发展为各种不同疾病的异病同证，临床可见于各种慢性疾病，尤其在冠心病心绞痛的病人中更为突出，但由于导致其发病的最基本病因是“伏寒”，故这类病人“手足不温”是其共同的贯彻始终的证候特征，但它又有别于阳虚或虚寒证。根据王琦的体质学说，阳虚质的人所表现出的临床证候是虚寒证。阳虚也可以后天形成，可以表现在疾病的任何阶段，可以由气虚及阳，或阴虚及阳，可以阴阳气血相互转化，但并无二七(八)、三七(八)等疾病的演变、发展规律。所以先天伏寒的人临床证候是多变的，可使多脏腑的生理功能受累。