冠心病心绞痛“先天伏寒”证研究

4.2　冠心病心绞痛“先天伏寒”证研究

4.2.1　研究目的

黄永生教授从事中医心血管病临床40余年，积累了丰富的诊疗经验，尤其擅长冠心病的诊治。在长期的临证实践中，逐渐形成自己独特的临证思辨特点。为了更客观地总结黄永生教授治疗冠心病的临床诊疗规律，在病证结合的模式下，收集冠心病心绞痛病例(先天伏寒证，非先天伏寒证)，通过回顾临床数据，综合应用多种统计分析方法进行临床研究，探讨“先天伏寒”证的证候特点，分析其主要的症状和体征，以期为临床辨证提供参考。

4.2.2　数据与方法

4.2.2.1　数据提供单位

试验数据由长春中医药大学附属医院提供。

4.2.2.2　研究路线

于中医伏寒病因的文献研究及流行病学回顾性调查的基础上，结合黄永生教授临床经验，分别采集400例先天伏寒证患者和非先天伏寒证患者症状，通过对这两种不同的患者的症状进行统计分析，希望能够得出对于先天伏寒证的诊断有特殊意义的症状，验证所提出的先天伏寒证，同时为下一步的研究提供依据。

4.2.2.3　病例来源和数量

研究病例来源于长春中医药大学附属医院，一共是800例患者，其中有400例是黄永生教授判定为先天伏寒证患者的所有症状，另外400例是其余所有不是先天伏寒证患者的症状。

4.2.2.4　先天伏寒证诊断标准

主症:足凉或手足凉，疲乏，善太息，口干，心烦。

次症:气短，背痛，胃痛或胀，恶冷喜热食，纳差，失眠。

舌脉:舌淡隐青或舌尖红体暗，苔薄白，脉沉弱或沉弦细弱。

病史:二七/二八女患:足凉或手足凉，痛经。

男患:足凉或手足凉，少腹疼痛或遗尿。

五七/五八:胃疼、胃胀、纳呆、恶冷食，或泛酸、嗳气。

七七/八八:各种疾病的特异性症状。

4.2.2.5　信息采集内容

(1)先天伏寒证患者及非先天伏寒证患者的中医证候、人口学资料等信息。

(2)先天伏寒证患者及非先天伏寒证患者的脉象和舌像信息。

(3)先天伏寒证患者及非先天伏寒证患者的并发症分析。

4.2.2.6　计算软件

数据库: SPSS，Excel

统计分析: SAS 9.1.3，SPSS13.0，DAS

作图: SAS 9.1.3

4.2.3　研究结果

4.2.3.1　症状体征的频数和发生率

400例先天伏寒证患者及400例非先天伏寒证患者入选中医症状体征(共92个)的发生率，从大到小排列见表4.1。表4.1显示先天伏寒证患者表现手足凉、气短、心烦易怒、脉沉、善太息、小便稠、怕冷、疲乏、口干、苔薄白、心悸、胸闷的比例较高(发生率大于0.6)，其中先天伏寒证患者手足凉、气短、心烦易怒、善太息、怕冷、口干、苔薄白的发生率明显高于非先天伏寒证患者。另外，尽管舌淡隐青、痛经、纳差、恶冷食、有血块、胃痛、困倦、色白、经色淡红、恶心、呕吐、经色紫暗或夹有血块、腹胀、呃逆发生率相对较低，但这些症状在先天伏寒证患者身上的发生率明显高于非伏寒证患者。

表4.1　症状体征发生率

4.2.3.2　因子分析

根据频数统计结果，可见到收集的总共92个症状所包含的信息很多，因此本研究采用因子分析的方法以期分析出与“先天伏寒”证候更为密切的信息。为了能更为有效地挖掘有效信息，去除干扰因素，我们将手足凉这个在所有患者身上都出现的症状去除，同时将发生率低于0.2的症状依次去除，结果显示数据符合因子分析的要求，(见表4.2)，最后共有45项症状进入因子分析过程。

表4.2　KMO and Bartlett＇s检验

注:检验变量之间的偏相关系数的KMO统计量为0.718＞0.7，Bartlett球形检验中，P＜0.05，说明各变量并非各自独立，取值相关，显示数据适合进行因子分析

经方差最大化正交旋转(Varimax)得到各变量在因子中的载荷值，结果显示，45项症状变量按特征根大于1，共得出15项公因子，此时累计贡献率为63.166%，即能够提供原始指标超过60%的信息(表4.3，图4.1)。经方差最大化正交旋转后，选取与各公因子关系较为显著的症状(相关系数＞0.6)共16项，分别为疲乏、胸闷、气短、善太息、眠差梦多、纳差、胸痛、后背痛、有血块、大便秘结、苔薄白、脉弱、无汗、耳鸣、胃痛、口苦。每个公因子中各个症状体征载荷的不同，体现了其在公因子中所处主次层次的不同，而这些症状或体征可以解释其所在公因子60%的特点。因此认为经过因子分析抽提出来的代表13项公因子的这16项症状基本可以反映所研究证候人群的临床表征(见表4.4)。

图4. 1　碎石图

注：碎石图横轴表示共因子的个数，纵轴为每一公因子的特征值。

表4.3　各因子特征根及贡献率

表4.4　因子分析结果

注:公因子8、13在相关系数＞0.6的条件下无符合症状的载荷。

4.2.3.3　聚类分析

(1)为了进一步探讨个变量之间是否具有一定的相关性，本研究将用于因子分析的45项症状作为变量，选用系统聚类法进行聚类分析。根据变量聚类结果，结合中医理论和临床实际，本研究认为45个变量聚为10类较为合理，从而得出每一类的症状群如下:第1类:大便便溏、大便稠、小便频;第2类:月经量少、恶冷食、纳可、脉弦、脉细;第3类:色白、疲乏、舌淡隐青、舌质尖红、有瘀斑、有齿痕、苔白腻、脉沉;第4类:眠差梦多、眠可、大便秘结;第5类:有血块、痛经、困倦、胃痛、脉弱;第6类:头痛、胸痛、后背痛、口苦、腰酸痛;第7类:无汗、月经正常;第8类:自汗、头晕、耳鸣、目干涩;第9类:苔薄白、纳差、胃胀、胸闷、心悸、气短、善太息;第10类:怕冷、心烦易怒、口干。

图4. 2　变量聚类树状图

(2)为了进一步探讨个变量之间是否具有一定的相关性，将经过因子分析提取出的16项症状作为变量，选用系统聚类法进行聚类分析。根据变量聚类结果，结合中医理论和临床实际，本研究认为16个变量聚为5类较为合理，从而得出每一类的症状群如下:第1类:胸闷、气短、善太息;第2类:疲乏、大便秘结、脉弱、无汗、胃痛;第3类:胸痛、后背痛;第4类:眠差梦多、纳差、有血块;第5类:耳鸣、苔薄白、口苦。

图4. 3　变量聚类树状图

4.2.3.4 　logistic回归分析

(1)将用于因子分析的45项症状作为自变量，以先天伏寒证候的有无作为因变量，进行非条件logistic回归分析，以期找到对先天伏寒证证候的判定有意义的变量。45个变量中，对Y(“先天伏寒”证候)贡献率较大的变量为恶冷食、月经量少、有齿痕、痛经、月经正常、大便稀溏、色白、怕冷、困倦、舌淡隐青、胃痛、脉细、腰酸痛、无汗、有瘀斑。

表4.5　logistic回归分析结果

(2)将经过因子分析提取出的16项症状作为自变量，以先天伏寒证候的有无作为因变量，进行非条件logistic回归分析，以期找到对先天伏寒证证候的判定有意义的变量。16个变量中，对Y(“先天伏寒”证候)贡献率较大的变量为善太息，纳差，有血块，苔薄白，脉弱胃痛(结果见表4.6)。

表4.6　logistic回归分析结果

4.2.3.5　不同年龄症状体征频率分析

将400例先天伏寒证受试者根据年龄分为3组，30岁以下组，30－49岁组，49岁以上组，每组受试人数分别为89、238、73例。通过比较每组受试人群中医症状体征的发生频率的不同，我们可以初步判定不同年龄段中先天伏寒证受试者症状体征的不同特征。结果显示，对于发生频率较高的症状体征(发生率＞0.4)，各年龄组相差不大，主要表现为各组间发生率的标准差较小。各年龄组症状体征发生率相差较大(标准差＞0.4)的主要集中在发生率相对较低的症状体征上(发生率＜0.4)，考虑到各组间发生率极低的症状体征(发生率＜0.1)差异较大，可能受抽样误差影响较大，因此这里我们重点比较那些症状体征发生率＞0.1且标准差大于0.4的那些症状体征，这些症状体征分别为后背痛、耳鸣、闭经、经色紫暗或夹有血块、月经量多、盗汗、腹胀。其中30岁以下组经色紫暗或夹有血块明显高于其他年龄组，30－49岁组主要表现为腹胀发生率相对较高，而49岁以上组主要表现为后背痛、耳鸣、闭经、盗汗发生率高。(详见表4.7)

表4.7　不同年龄先天伏寒证患者症状体征频率分布

4.2.3.6　先天伏寒证患者一级亲属发病率分析

通过调查400例先天伏寒证及400例非先天伏寒证受试者一级亲属足凉或手足凉发生率，推断先天伏寒证是否具有遗传倾向。如表4.8所示，400例非先天伏寒证患者的一级亲属2004人中，有53人足凉或手足凉，发病率为2.64%;而先天伏寒证患者的一级亲属1618人中，有571人足凉或手足凉，发病率为35.29%。两组之间比较(χ²值为669.056)有显著差异(P＜0.001)，提示先天伏寒证具有遗传倾向。

表4.8　先天伏寒证与非先天伏寒证患者一级亲属发病率

4.2.4　讨论

4.2.4.1　频数分析

频数分析是对出现频数等进行比较，虽然频数分析是最粗浅的医学统计方法，只能提供数据的基本证据，但通过这种计量的研究使得以前很多笼统模糊的结论就更有说服力，对一些粗糙的模糊的理论提供量化的依据。

由频数分析结果可见，手足凉为所有“先天伏寒”证患者均具有的临床表现，气短、心烦易怒、善太息的出现频率在70%以上。根据中医理论，我们考虑这些属于冠心病心绞痛疾病共性下的特征性变化。出现频率在50%以上的症状包括怕冷、口干、苔薄白、心悸、胸闷、纳可、脉细、舌淡隐青、头晕等。这些症状兼杂各个脏腑的症状表现，虚实夹杂、寒热错杂，十分复杂。因此需要进一步的分析以提取对于证候判定有意义的症状。

4.2.4.2　因子分析

因子分析是一种将多指标化简的方法，也是从多个原始变量之间的相关关系入手，目的是找出少数几个潜在支配原变量间相关关系的公因子，用公因子解释原变量之间的相关性，从而实现对不可测因素的探索分析。通过分析得到这些公因子后就可以利用它们做进一步的聚类分析，如此得到的结果将更为可靠。

由因子分析结果可知疲乏、胸闷、气短、善太息、眠差梦多、纳差、胸痛、后背痛、有血块、大便秘结、苔薄白、脉弱、无汗、耳鸣、胃痛、口苦在各公因子上有较大的载荷，分别体现了气虚、血瘀、肝郁气滞、肾虚等证素。这些公因子对于先天伏寒证候的累计贡献率达到了63.166%，也就是说这些公因子能够较好反应整体变量的特征。为了进一步探索这些变量在某些特征上的密切程度，我们应用聚类分析来进行进一步探索。

4.2.4.3　聚类分析

聚类分析是一种探索性分类方法，将没有分类信息的资料按相近或相似程度分类，原则是距离最近或最相似的聚为一类，同一类中的个体有较大的相似性，不同类中的个体差异很大。聚类分析有系统据聚类法、有序样品聚类法、动态聚类法、模糊聚类法等。系统聚类是先将n个变量或样品看成n类，然后将性质最接近(或相似程度最大)的2类合并为1个新类，聚为n－1类;再从中找到最为接近的2类加以合并，聚成n－2;如此类推，最后所有的变量或样品全聚在一类中。根据实际问题选择应分为几类。系统聚类可以对样品聚类，也可以对变量聚类，变量可以是连续变量，也可以是分类变量。本研究中采用的是系统聚类的方法，根据症状将患者进行分类，最后将分类结果与患者证候分类情况进行比较。在进行因子分析时我们发现，多数因子表现为虚实夹杂，寒热错杂。因此应用聚类分析以期将相似证素的症状和体征进行聚类，通过聚类分析的结果可知，当16个变量聚为5类时可以用中医理论进行很好的解释。其中第1类为胸闷、气短、善太息属冠心病心绞痛疾病层次的特异性症状;第2类表现为疲乏、大便秘结、脉弱、无汗、胃痛，表现为气虚;第3类表现为胸痛、后背痛，表现为肝郁气滞之象;第4类为眠差梦多、纳差、有血块，考虑为脾肾阳亏虚;第5类为耳鸣、苔薄白、口苦，此类症状缺乏特异性的辨证指标，无法明确其证素的定位故单列为一类，考虑可能由于样本含量较小，特异性的信息未能详尽收录，未能得出结果。将聚类结果与因子分析结果进行共同分析，可以发现两种方法相互印证了“先天伏寒”证候气(阳)虚气滞，寒热错杂的证候特点。

4.2.4.4　 Logistic回归分析

由于聚类分析在进行分类度量时存在主观性，同时由于证候的复杂性，在分析“先天伏寒”证候的特异性表征时，使得它不能将与证候具有密切关系的症状或体征抽提出来。为了进一步研究临床多个症状和体征(自变量)与两个因变量(即先天伏寒证的有无)之间的关系，本研究应用Logistic回归分析进行进一步探索。Logistic回归分析，是研究二分类或多分类应变量与多个影响因素之间关系的一种多变量分析方法。本研究选取了冠心病心绞痛“先天伏寒”证候作为研究对象，这样的选取有两个目的:首先，源自同一疾病，彼此具有相关性，在症状表现上必然有相同或相似之处，在多个证候中均可出现，说明这些症状具有这种疾病很强的特征;其次，选取非此证候组作为对照组，可以有效排除似是而非的症状。通过Logistic回归分析可以筛选出对此证候辨证有决定意义的主要症状，这对于甄别某一单证有意义症状是一种有效的方法，可以筛选出一些与该单证有关的症状(群)。

本研究结果显示，在16个变量中，对Y(“先天伏寒”证候)贡献率较大的变量为心善太息，纳差，有血块，苔薄白，脉弱，胃痛。提示这些症状对于“先天伏寒”证候的判定可能起较为重要的作用。

4.2.4.5　不同年龄症状体征频率分析

由不同年龄组频数分析结果可见，30岁以下组经色紫暗或夹有血块明显高于其他年龄组，30－49岁组主要表现为腹胀发生率相对较高，而49岁以上组主要表现为后背痛、耳鸣、闭经、盗汗发生率高。分析结果与先天伏寒证诊断标准中不同年龄段的病史结论基本一致。

4.2.4.6　先天伏寒证患者一级亲属发病率分析

医学遗传学认为，多基因病发病常具有家族聚集倾向，患者亲属的发病率高于群体发病率，患者的双亲、同胞、子女的亲缘系数、发病风险相同，随着亲属级别的降低，其发病风险也明显降低等遗传特点。本项研究显示先天伏寒证患者一级亲属足凉或手足凉发病率为35.29%，显著高于非先天伏寒证患者的一级亲属的2.64%发病率，提示先天伏寒证具有遗传倾向。