“先天伏寒”干燥综合征

1.4　“先天伏寒”干燥综合征

赵某，女，36岁，2008年7月19日初诊。

主诉:口干，目涩，乏力，四肢酸重，皮疹两年。

现病史:患者口干，目涩，乏力，四肢酸重，皮疹两年。自述自然流产3次，雷诺氏病史30年，发作时手足发冷，肤色苍白，紫绀和潮红，并有针刺样疼痛和麻木感，每次发作数分钟。现症:双目干涩，视力下降，结膜充血，咽干，鼻燥，手足凉，乏力，四肢酸重，心悸心烦，纳差，胃胀，不能冷食，月经量少，色暗，周身皮肤干燥，起局限性红斑，刺痛瘙痒，境界不清，月经期加重。舌淡隐青苔水滑，有齿痕，脉沉细弱。遍服健脾和胃、滋阴泻火、凉血润燥之剂罔效而转余诊治。

中医诊断:虚劳

西医诊断:干燥综合征

辨证:先天伏寒证

治则:补阳益气，辛开苦降，疏肝理气，平和阴阳

处方:黄柏30g，砂仁15g，炙甘草10g，制附子15g(先煎)，龟板10g(先煎)，生姜10g。6剂。

二诊:药后各症改善，咽干，鼻燥，周身皮肤干燥减轻，红斑数量减少，刺痛瘙痒症状减轻。处方:白菊花10g，白蒺藜10g，密蒙花10g，清夏7.5g，黄连10g，黄芩7.5g，干姜15g，生晒参15g，甘草5g，石斛20g，玉竹20g，枸杞子30g，大枣10枚为引。6剂。

三诊:药后各症进一步好转，双目干涩，结膜充血减轻，四肢酸重，手足凉，乏力明显改善。处方:当归30g，知母10g，黄柏10g，仙灵脾10g，仙茅10g，砂仁10g，清夏7.5g，枳壳10g，青皮10g，黄芪30g，白术15g，苍术15g，制附子30g(先煎)，干姜10g，磁石30g(先煎)，龙齿30g(先煎)，牡蛎30g(先煎)，炙甘草30g，桂枝10g，厚朴10g，陈皮10g，白蔻仁10g，炒枣仁30g。6剂。

四诊:患者服药后精神状态佳，目涩充血、咽干鼻燥消失，手足凉、乏力、四肢酸重明显改善，纳差、胃胀消失，月经量色正常，皮肤干燥及皮疹大减，仅有少数。嘱服杞菊地黄丸，1丸，日3次以巩固善后。电话随访未再复发。

按语:

干燥综合征、雷诺氏病等，瘙痒难忍，多为阳虚寒闭日久所致。其病机，有阳虚阴寒内盛，逼阳于上或逼阳于外之，或阴阳皆虚而相格拒，浮阳不敛所致。故治必以温潜之法，温之壮之，潜之平之，引火归元，导龙入海。火气潜密，即是少火，阴平阳秘，以平为期。

本患者幼年即出现雷诺现象，表现为手足冷，不随季节更替而变化，说明其脾肾阳虚的本质，肾为先天之主，脾为后天之本，先天伏寒逐渐发展，渐至后天脾胃受损，故患者刻诊于“五七”之时出现一系列纳差，胃胀的脾胃失和之候。患者三次流产史说明肾中命火不足，天癸不充。以上症状反映了阴寒内伏的疾病根本。患者表现口干鼻燥、目涩充血、心悸心烦、皮肤干燥、红疹痛痒乃痼冷沉寒，凝聚于下，寒甚迫阳，阳浮于上，阳不归阴所致，即离在坎上，少火变成了壮火，“壮火食气”所表现出的假热之候，亦即李东垣提出的“阴火上冲”。本证特点为上热下寒之寒热错杂证。故治疗上切不可单纯被假相迷惑，妄投滋阴泻火、凉血润燥之品，只会雪上加霜，而应抓住疾病根本给予温潜摄纳，辛开苦降之法。

初诊处方以潜阳封髓丹为主加减，该方的药物组成:黄柏，砂仁，炙甘草，制附子，龟板，生姜。方中附子辛热补坎中之真阳以壮君火，龟板咸凉有通阴助阳之力，补离中之真阴，二者合用有“善补阳者，必于阴中求阳”之意。方中砂仁辛温，能宣中焦一切阴邪，又能纳气归肾;甘草补中，有伏火互根之秘;黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，能坚肾益阴，色黄入脾，故为调和水火之枢纽，况且砂仁纳五脏之气而归肾，甘草补中，调和上下又能伏火;黄柏之苦合甘草之甘，苦甘化阴;砂仁之辛合甘草之甘辛甘能化阳，阴阳合化，交会中宫，则水火既济。生姜助附子温阳且解附子之毒。故全方共奏纳气归肾、引火归原之效。故对本患者由于下焦阴寒过盛，真气上浮或虚阳上越所致之咽干，鼻燥，周身皮肤干燥，红斑等症疗效显著。

二诊处方以半夏泻心汤为主加减，主要是在前方引火归原基础上为患者两目干涩，结膜充血而设。方中以半夏泻心汤辛开苦降，调整胃肠，使少阳相火得降引动肾阳产生命火，恢复“少火生气”之功。以白菊花、白蒺藜、密蒙花平肝潜阳，清肝明目，佐以石斛、玉竹、枸杞子养肝肾之阴而明目。

三诊患者虚阳上越之咽干、鼻燥、目赤、皮疹等症明显改善。故进一步以纠正先天伏寒之温潜方调整全身，巩固疗效。方中制附子、干姜补命火，仙灵脾、巴戟天、仙茅补脾肾之阳，肾阳充，命火旺，先天得健，则五脏之阳得生;磁石、龙齿、牡蛎潜敛浮阳;黄芪、二术、厚朴、陈皮、炙甘草理气健脾，补中益气，培补后天;砂仁、白叩仁、清夏醒脾开胃，宣通胸膈，具有辛开之效;当归、知母、黄柏苦寒而降，引阳归阴，是为反佐法;桂枝通阳，枳壳、青皮理气行滞而止痛;炒枣仁养心安神而止悸。全方先后天并补，阴阳合治，寒热共调，使阴阳调和而其病自止。正如《金匮要略》首篇所言:“五脏元真通畅，人即安和”。

讨论:

“先天伏寒”在后天环境和社会等因素影响下，不同个体表现为不同的发病形式。寒伤阳气，气机抑遏，引发伏痰、伏瘀、气滞等逐渐产生，形成同一疾病共性的不同个性。其病理表现为病情重，病位深，病程长，不易察觉，难于治愈，且具有反复发作、正气多虚、脏腑多损等特点。病人从亚健康发展到高脂血症、动脉粥样硬化、高血压、冠心病、中风、糖尿病、胃炎、肝炎、肿瘤、妇科病、皮肤病等临床多种难治性疾病的漫长的演变过程中，“先天伏寒”共性不变。因此先天伏寒作为一个共性，存在于各个疾病的个性中，它的研究意义就在于构建一个治疗共性的平台。在这样一个平台上针对先天伏寒的共同病因进行辨证用药，既解决了疾病的主要矛盾即先天伏寒证候，又兼顾到不同疾病的次要矛盾，即具体疾病的个性表现。根据先天伏寒的特征性病史变化规律，可知在实际临床中，先天伏寒广泛表现于各种内外科杂病出现之前的亚健康状态人群中，在临床疾病隐性阶段实施及早干预，能充分发挥中医治未病的优势。因此，如果能在器质性疾病形成之前的预防保健和及早干预两个环节，将病情控制住，对于丰富中医病因学理论以及对于中医药预防保健事业将有非常重要的意义。