最近舌苔黄腻胸闷气短

2.1　冠心病心绞痛

陈某，男，57岁，2012年2月4日初诊。

主诉:胸闷，心悸，乏力10个月，加重1周。

现病史:该患自述10个月前因劳累出现胸部憋闷性疼痛，持续10多分钟，向左肩背放散，伴大汗淋漓。就诊于吉大一院，查冠脉CT示:左冠状动脉前降支近中段狭窄达50%，诊断为“冠心病”，给予扩冠药物治疗，症状略有缓解后出院。此后每于劳累或情绪因素出现胸闷、心悸症状，自服“稳心颗粒”对症治疗。1周前患者因情绪激动后胸闷症状加重，发作次数增多，遂来我门诊。现:胸闷，心悸，乏力，头晕，头痛，耳鸣，夜间口干，足忽冷忽热，纳可，多梦，二便调，舌青紫，苔黄腻，脉沉弦细，血压: 140/90mmHg。既往史:高血压病史15年，最高血压: 160/110mmHg，平素不规律服用硝苯地平片、北京降压零号，血压控制不理想。心电图示:心率: 55次/分，V1—V4导联ST段下移≧0.1mv。

中医诊断:心痛;眩晕

西医诊断:冠心病心绞痛;高血压病3级(极高危险组)

辨证:痰瘀互结

治则:利湿化痰，化瘀通络

处方:丹参30g，砂仁10g，檀香10g，水蛭7.5g，全蜕10g，僵蚕10g，生薏米30g，土虫7.5g，桃仁15g，茵陈15g，茯苓15g，泽泻30g，枳壳10g，青皮10g。

服前方10剂后，胸闷症状明显好转，发作次数减少，仍口粘纳呆，舌苔黄滑腻，脉沉弦，转为痰瘀同治，前方加石菖蒲15g，郁金10g，海藻15(洗)，昆布15(洗)，龙牡各(先煎) 30g，海蛤壳(先煎) 30g。

又服10剂后，苔腻减半，口粘已除，精神好转。活动后自觉乏力。前方加入黄芪30g，二术各15g。

连服14剂后，舌苔转为薄黄，脉沉弦，痰热渐清，舌质隐青瘀暗，治疗以益气化瘀为主:黄芪30g，苍术15g，白术15g，丹参30g，砂仁10g，檀香10g，水蛭7.5g，全蜕10g，僵蚕10g，三七(吞服) 9g，泽兰10g，枳壳10g，青皮10g。经化瘀祛痰序贯治疗及化清结合，反复调整半年后，胸部憋闷性疼痛症状消失，舌质隐青，舌苔薄白，脉沉弦，复查冠状动脉CT示:左冠状动脉前降支近中段狭窄20%－30%。复查心电图ST段回升至正常。

按语:

血瘀是贯穿于冠心病发展过程的中心环节，也是稳定期患者的基础病理状态，已成为中医界的共识，血脉中之瘀亦可致痰，如《诸病源候论·诸痰候》中说“诸痰者，此由血脉奎塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”阐明了瘀血化痰的病理过程。即如《证治准绳》“聚则为痰”之谓。这种病理状态持续发展下去，痰借血体，血借痰凝，凝血为瘀，痰瘀互结，着于血脉，血脉上凝着之痰瘀结块使脉管本身受损，局部气血的运行和温煦受阻，日久胶结不解，凝之愈坚，这种痰浊瘀血相凝之结块即是动脉粥样斑块。即《丹溪心法》所说“痰挟瘀血，遂成囊窠”。对于此类胶结于血脉经络之内的痰瘀斑块，只有采取活血化瘀之“化”法，结合行气祛痰之“清”法，使已日久坚凝之斑块软化消散，化瘀成水，才能逐渐解决这一根本问题，即“瘀能化水”的临床运用。

本例患者经冠脉CT示左冠状动脉前降支近中段狭窄达50%，根据舌脉表现，证实为痰浊血瘀之有形实邪阻于心脉，在寒冷刺激、饱餐之后、情绪激动、劳累等诱因的刺激下，导致心脉挛急或滞涩而发为胸痛。先以丹蛭饮加减，体现活血化瘀之“化”法，即先“化”后“清”。服用10剂后，虽胸闷症状明显好转，但口粘纳呆，舌苔黄滑腻，胶结之痰浊凸显，有形之痰重在透豁，加入行气祛痰之“清”法，采用化清同治，加入稳心4号，待腻苔得退，再以“化”法，使瘀血化痰。如此反复调治，前后治疗半年余，经冠脉CT证实了本法的可靠疗效。