射频控温热凝术治疗原发性三叉神经痛

一、射频控温热凝术治疗原发性三叉神经痛

三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒钟或数分钟，间歇期无症状的病症。疼痛可因口腔或颌面部的任何刺激引起。以中老年人多见，多数为单侧性。三叉神经痛分为原发性和继发性两种。原发性三叉神经痛是指无明显致病因素、无神经损害阳性体征者;继发性三叉神经痛是指由于机体内的其他病变压迫或侵犯三叉神经所致。三叉神经痛是一种常见的、顽固的颌面部神经痛，反复发作、疼痛剧烈，给患者带来痛苦，严重影响患者工作、生活。射频控温热凝术是治疗原发性三叉神经痛的主要方法之一。

(一)背景和原理

1868年法国d'Arsonval发现高于10 kHz的高频交变电流通过活体组织时，并不引起神经肌肉的应激，但局部产热效应可造成组织毁损。1935年Kirschner首先采用经皮穿刺半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛。1965年Sweet成功地证明了传导痛觉的无髓鞘纤维在70～75℃时就可发生变性，而传导触觉的有髓鞘纤维却能耐受更高的温度。1986年Lether等利用射频电流和热凝作用于猫的隐神经，观察全动作电位，发现传导痛觉的Aδ纤维和C类纤维最先受到毁损，而传导触觉的Aα纤维和Aβ纤维受到较少影响，说明适当控温可以选择性破坏痛觉纤维而保留触觉纤维。为射频控温热凝术治疗三叉神经痛奠定了重要的理论基础。20世纪70年代初Sweet等首先将经皮三叉神经半月神经节射频控温热凝术应用于临床，其后经过不断改进，已被认为是一种安全、简单并为患者乐于接受的治疗手段。国内自1984年许建平有关报告以来，治疗病例日渐增多，取得比较好的疗效。目前已成为国内治疗原发性三叉神经痛的主要手段。

射频控温热凝术作用原理是:射频高频电流通过有一定阻抗的神经组织时，组织内的离子在高频交变电场的作用下发生振动，与周围质点发生摩擦，在组织内产热，而不是在电极内产热。通过电极尖端的热敏电阻，就可测量到针尖处的组织温度。在高温的作用下，组织内可形成一定范围的凝固坏死灶。利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，有选择地破坏三叉神经半月神经节内传导痛觉的纤维，保留对热耐受性强的传导触觉的纤维而达到止痛的目的。

(二)半月神经节射频控温热凝术操作方法

采用能精确控温的热源——射频发生器及其相应配套的温控电极和19号绝缘针，经皮肤穿刺入卵圆孔到达半月神经节。当到达半月神经节时，患者面部相应感觉区有明显的疼痛感觉。如遇穿刺困难，应摄X线颅底平片和侧位平片，以帮助判断穿刺针的位置，有时全部过程可在荧光屏监视下进行。若穿刺准确，患者可立即感到三叉神经的相应分布区有明显的跳痛反应。当反射部位与原疼痛发生部位相符合时，针尖即在热凝所需的最佳位置。抽出针芯，将温控电极插入绝缘穿刺针。按照射频发生器上的温度表指示，逐步缓慢地加大射频输出强度，直到电压达到30～35 V，电流达100～120mA，即可认为达到选择性热凝半月神经节感觉纤维的目的。温度应由50℃逐步升至75～85℃，并维持3～6分钟。加温时应密切观察患区痛觉、触觉，并与对侧比较。当患区痛觉消失而触觉尚存时，即可结束治疗。

卵圆孔前入路穿刺法(Hartel氏法)是半月神经节射频控温热凝术常用的半月神经节穿刺法，具体操作如下:患者取仰卧位，常规消毒铺巾，采用卵圆孔前入路穿刺法，即在患者患侧口角外下3 cm(A)点，患侧外耳孔(B)点及同侧瞳孔(C)点三点做AB及AC连线。局部浸润麻醉后，使用前端裸露0.5 cm的19号绝缘电极针，取A点进针，针尖对准同侧卵圆孔，针身保持在通过AB、AC两线与面部垂直的两个平面上;或于口角外侧2.5～3 cm进针，针指向外耳道前3 cm及同侧瞳孔内下方2 cm处指示点;或应用孟氏和钱氏卵圆孔定位仪进行穿刺。当针头接近或进入卵圆孔时，患者可出现剧痛感，再进针0.5～1cm即可达三叉神经的半月神经节。此时个别患者可见脑脊液流出，或通过拍片验证针尖位于卵圆孔内，并根据疼痛分布区的不同，调整针尖位置，抽出针芯，检查没有脑脊液及出血情况后，给以方波电刺激或局部浸润麻醉判断穿刺针所在的位置，当患者产生同侧面部麻木、胀痛感觉时，给以射频控温热凝对靶点毁损。对同时累及多支者可行多点热凝。

射频热凝术中多数患者较难忍受刺找卵圆孔、针入半月神经节及热凝时的疼痛。向患者解释手术过程可减轻恐惧与不安情绪。术前用安定镇痛药可减少患者的紧张与疼痛。进针入卵圆孔应迅速，调整针位时力求准确，尽快到位。这些有赖于术者对卵圆孔空间位置的定位感觉和操作经验的积累。因加热温度过高而疼痛难以忍受的患者，可首先给以50℃热凝后关机，随后再开机逐渐升温以达预定温度;或射频治疗之前，由穿刺针局部注射2%利多卡因0.2～0.5 ml，达到无痛下顺利完成手术。但麻醉须在针位十分准确的情况下进行，否则因注入麻药出现半面麻木，将影响热凝程度、疗效判定。此外，注入低于体温的麻醉液，增加了需要热凝组织的容积，应适当提高热凝温度或延长热凝时间，方可获得预期疗效。

(三)适应证和禁忌证

射频控温热凝术治疗原发性三叉神经痛，设备和操作简便、安全，疗效可靠，并发症少、适应证广泛。可适用于药物治疗效果不佳，或发生药物反应而不能耐受;三叉神经酒精或甘油等破坏性药物注射失败;骨腔刮治术、神经撕脱术、三叉神经感觉根减压术等术后复发。特别适用于三叉神经痛发病率很高的老年人及全身情况不佳的患者。

禁忌证有:出血性疾病、有高血压史血压在20/13.3 kPa(150/100 mmHg)以上者、病情未稳定的心力衰竭和心绞痛、安有心脏起搏器者等。对有心脏病史者，应持谨慎态度，并在心电监护下手术。

(四)并发症

射频控温热凝治疗三叉神经痛的关键是穿刺部位准确，毁损适度。若进入卵圆孔后，刺入过深或太靠内侧，可损伤颈内动脉和海绵窦及其侧壁有关脑神经;若毁损过度可损伤相邻感觉根、附近的脑神经和颅内血管，产生各种并发症。对此，应熟悉颅底及半月节周围的解剖关系，严格按面部标志点方向做卵圆孔穿刺，不得偏离方向。

据文献报道，术后并发症发生率大约有3%～20%，一般都为暂时性、不严重，经过一段时间可恢复。文献报道过的并发症有:暂时性张口受限和咀嚼无力、面部感觉减退、神经麻木性疼痛、角膜反射减退、麻痹性角膜炎、角膜薄翳、视力减退、眼肌麻痹、复视、结膜下出血、眶尖综合征、视力丧失、耳鸣、耳闷、听力失聪、术区血肿、颞肌萎缩，较严重的并发症有颅内血肿、颅内出血、颈动脉损伤、脑神经损伤、肢体偏瘫、失语，甚至死亡等。若操作时消毒不严，还可导致颅内感染。

毁损区域相邻感觉根受损可导致相应区域出现感觉障碍如面部感觉减退及角膜反射减退。张口受限和咀嚼无力与射频热凝毁损了三叉神经中的运动根有关。故穿刺卵圆孔时，如方波刺激时出现与刺激同步的下颌运动，则需调整针位，避开运动根。眶尖综合征，临床表现为:眼球运动受限，瞳孔散大，对光反射迟钝，三叉神经第一支分布区痛触觉消失，角膜反射迟钝，视力减退，视野有中心暗点，视盘(视乳头)水肿及视神经萎缩。其原因为穿刺过深，针尖刺入海绵窦出血，使海绵窦三角内的动眼神经、滑车神经、眼神经、外展神经受血肿压迫。术中Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经受损可致复视。听神经受损致听力减退。对年龄太大、高血压或心脏病患者，术中可能引起脑梗死、血管痉挛而致偏瘫、失语，甚至死亡。

半月神经节射频控温热凝术穿刺部位是否准确、毁损是否适度、个体对射频电流热效应的组织反应差异性、半月神经节或感觉根中神经纤维排列的宽度、周围有无脑脊液、发射电极是否在被热凝感觉根的中央等是临床发生热凝过度或热凝不足，影响射频热凝术疗效和发生并发症的重要原因。

半月神经节射频控温热凝术对患者心血管系统可能会产生一定的不利影响。有文献报道，大多数患者在手术开始前、手术中血压均有明显增高并伴有心率增快，但高血压组与非高血压组相比这种变化更为明显;手术治疗中常可出现窦性心动过速、期前收缩、心房颤动等，但心脏病患者组出现概率大于非心脏病组。因此，应用射频控温热凝治疗三叉神经痛应重视其对心血管系统的不良影响，术前详细询问病史、仔细检查，对高血压、心绞痛和心力衰竭的患者应给予积极治疗，待病情稳定后方可手术。同时术中严密监测心电图和血压，建立静脉通道，及时处理手术中的并发症，避免诱发心绞痛、心力衰竭和脑血管意外。

为减少或避免并发症的发生，必须重视术前准备、术中观察、术后护理。术前应详细询问病史，尤其有无出血性疾病、高血压、心脏病史。进行全面体格检查，查血常规、尿常规、心电图、胸透，综合评价手术风险，必要时行头颅CT、脑电图、视觉诱发电位等检查，排除器质性疾病。术前1天，给患者创造一个安静、舒适的环境，保证充足睡眠;给予患者适当的心理护理，消除患者的恐惧心理;使患者在精力充沛、良好心理状态下接受治疗。术前4小时禁饮食，治疗室、术区常规消毒。术中应根据患者的反应及时调整进针方向、位置，当针头进入卵圆孔穿入半月神经节进行射频热凝时，及时观察患者反应并不断地进行角膜及面部感觉测试，如角膜反射减弱，有损伤三叉神经第一支的可能时，应立即停止治疗。对治疗中正常出现的一定程度的不适感，应给予安慰和鼓励，使患者坚持合作并完成治疗。观察患者视力、眼动、角膜色泽以及患者双侧上肢运动情况。密切观察患者心率、脉搏、血压等变化。对有心血管疾病史者应在心电监护下手术，发现问题及时处理。手术结束的最后标志是患者疼痛发作区域内皮肤痛觉消失，刺激无痛觉反应。术后密切观察生命体征变化;采取半卧位，以利于头部血流循环，减轻头部肿胀感;部分患者可由于射频热刺激脑膜引起轻度头痛、恶心、呕吐，嘱患者平卧1～2小时，症状可缓解;对暂时性张口受限和咀嚼无力，需1～3个月才能恢复，故术后应加强口腔护理保持口腔卫生;对术中损伤三叉神经第一支致角膜反射减退消失者，由于恢复时间较长，应加强眼科护理，防止继发角膜其他疾病甚至失明。

(五)疗效

文献报告其疗效为89%～98%。1984年许建平报道有效率95.0%。孟广远等统计经皮半月神经节射频控温热凝治疗三叉神经痛602例的疗效，平均有效率为96%左右。耿温琦等对640例射频治疗患者观察2～5年，疗效优占76.6%，良占21.1%，优良率合计为97.7%。

吴承远等采用卵圆孔前入路穿刺法选择性射频热凝治疗三叉神经痛1109例，其中男577例，女532例。年龄最小者20岁，最大者86岁，平均52岁。病程最短者2个月，最长者40年，平均6年4个月。右侧657例，左侧440例，双侧12例。病例选择为术前曾经药物治疗均效果不佳，或药物反应而不能耐受，或术后复发。有75名患者曾行三叉神经酒精或甘油注射，2例曾行三叉神经感觉根减压术。结果疼痛消失854例(77%);症状改善202例(18.2%);无变化53例，总有效率95.3%。668例术后随访观察2～4年以上，1年以内复发者77例，分别再次给予射频热凝毁损，仍然有效。2年内复发者106例。除面部感觉减退外，术后未发现其他永久性并发症。认为此方法简便、安全、有效，对老年人更为适宜。

关于选择性射频热凝术治疗原发性三叉神经痛的复发率文献报道为3%～43%。国外文献报道，2年内复发率为28.3%。杨纶先等报告140例三叉神经痛患者经皮选择性半月神经节射频热凝术治疗的疗效追踪，其中男57例，女83例，术后随访1～7年。近期有效率97.1%，复发率55.9%，其中1年复发率为17%，2年复发35%，3年复发45%。分析其复发原因可能有以下因素:①电极针能否进入半月神经节中央部感觉根。如果穿刺欠准确，当时痛觉消失，术后亦可很快复发。②热凝温度及热凝时间能否完全阻断痛觉传导纤维，这在临床判断较难，三叉神经射频治疗往往需要多次才可完全阻断。③患者术中配合欠佳，有时在痛区痛觉未完全丧失之前中断热凝。因此，在治疗过程中如何监测、判断痛觉纤维是否完全阻断，是提高疗效、降低复发率的关键。④三叉神经在颅内、外段行径较长，其中任何部位的病理性因素刺激均可导致三叉神经痛发作。若病因位于半月节远心端，射频毁损半月节后复发较少;病因位于脑桥小脑角处，则复发较多。

对于三叉神经第一支，射频热凝既达到消除疼痛又保留触觉是十分困难的，一旦角膜麻痹，会带来一系列并发症甚至失明。因此，三叉神经第一支痛是否适宜做半月神经节射频控温热凝术治疗，不同学者有不同看法。余锦豪认为三叉神经第一支痛者不宜做射频治疗，而孟广远认为可做，但温度不宜超过70℃。欧阳劲松报道经皮选择性半月神经节射频热凝法治疗原发性三叉神经痛260例，有效率90.6%，治疗失败6例，治疗后复发19例。三叉神经痛非典型病例射频疗效差于典型病例，三叉神经痛第一支射频疗效差于第二支、第三支射频疗效，多支病例治疗后第一支支配区容易复发。

(六)三叉神经体感诱发电位在射频控温热凝术治疗原发性三叉神经痛中的应用

术中热凝针的准确定位，热凝适度是射频控温热凝治疗三叉神经痛提高疗效、减少并发症的关键。然而术中热凝针的定位、监测判断痛觉纤维是否完全阻断及术后疗效评价主要依赖患者的主诉，缺乏明确的客观指标。

人体三叉神经体感诱发电位(trigeminal somatosensory evoked potential，TSEP)，是Larsson和Prevel于1970年记录到的。此后，这一研究逐步从实验进入临床。Lafchaw研究认为半月神经节或后根感觉纤维的破坏程度与近期止痛效果及疼痛复发有关，三叉神经体感诱发电位可作为三叉神经痛射频热凝术后评估损伤程度的方法之一。尽管头皮TSEP记录较困难、必须用计算机对记录波进行上千次的平均、叠加才能得到比较清晰的波形，但因其中的早成分具有波形稳定、可重复性高、受麻醉药物及生理变化影响小，以及对三叉神经通路的功能状态及损伤情况的反映具有客观性等特点，20世纪80年代后已逐步应用于三叉神经射频热凝术定位、监护及术后评价等方面。进入90年代，小于12ms的更短潜伏期的TSEP被临床上深入研究，Leandri等将它作为三叉神经射频热凝术中指导定位的电生理指标，提高了TSEP术中应用的价值。

常规的三叉神经节射频热凝术包括如下步骤:①卵圆孔穿刺;②射频针定位;③半月神经节射频热凝治疗。在这三个步骤中，TSEP能应用于②、③步骤。这也是人们研究TSEP的目的之一。在针尖刺入卵圆孔后，可用X线透视进行定位，经头颅侧位片及Hirtz氏位片进一步定位，再作有关电生理检查。即用50～70 Hz脉冲，1ms的波宽，0.2～0.5 V的电压进行刺激测试。如果患者在面部出现痛性针刺样异常感觉区域，正好与原来的“板机点”或最痛点吻合，则提示针尖的位置符合要求，否则需要调整。在此基础上，学者们正试图量化TSEP的定位指标。国内外不少学者在TSEP的研究中指出，P₁₉波的稳定出现和其来源可能定位于脑干;三叉神经传导通路完整性受到损伤后，TSEP的波形及潜伏期都会有变化。这为TSEP应用于射频热凝术后进行疗效评价的可能性提供了神经电生理学、解剖学的基础。一些研究结果显示TSEP对三叉神经通路的损伤部位及程度的判断具有一定实用价值。

尽管目前TSEP在射频热凝中的应用还存在神经电生理学基础理论及技术上的不足，但可以预料，该技术的研究与应用必将有助于半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛疗效的进一步提高。

近年来有人采用周围神经射频控温热凝治疗三叉神经痛，取得了良好疗效。本法是将热凝针刺入眶下孔、颏孔、卵圆孔或周围支而不进入颅内，从而避免了颅内并发症，相对较安全。