口腔外科手术

一、口腔外科手术

(一)第三磨牙冠周炎

除上述所提及的激光理疗方法外，若盲袋下已化脓，除常规外科手段外，亦可用脉冲Nd: YAG激光进行治疗。功率5～10W，通过光纤照射盲袋附近的肉芽组织，杀死盲袋内的细菌。

(二)唇舌系带过短

采用Nd:YAG激光，功率30～40W，用左手拇指和示指垫纱布提起舌尖，再用蚊式血管钳夹住系带另一端。光纤末端对准系带中部进行切割，到舌尖自然伸出而无切迹即可。唇系带和舌系带修整如图7-5和图7-6所示。

图7-5　唇系带修整

A．唇系带附着过低; B．使用激光修整后的状况; C．术后1个月恢复情况。

［摘自Antonio Gracco，Stephen Tracey，et al．Soft tissue laser in Orthodontics．progress in orthodontics12(2011) 66–72．］

图7-6　舌系带修整

A．舌系带过短; B．使用激光修整后的状况; C．术后5天恢复情况。

［摘自Antonio Gracco，Stephen Tracey，et al．Soft tissue laser in Orthodontics．progress in orthodontics12(2011) 66–72．］

(三)阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)可采用CO₂激光或半导体激光、Nd:YAG激光腭垂软腭成形术(laser-assisted uvulopalatoplasty，LAUP)。

(1)适应证:凡扁桃体不大或已切除，其腭垂(悬雍垂)粗长或软腭游离缘低垂，无其他严重疾病而不能耐受手术者。

(2)手术器材: CO₂激光器，输出功率为13～15W，亦可用超脉冲CO₂激光器。半导体激光器，输出功率为12～13W。Nd:YAG激光器，输出功率为12～13W。压舌板、艾利斯钳、持针器等。

(3)术前准备:除术前常规检查外，因重度OSAS患者因为长期夜间呈低血氧状态，若手术中加重缺氧，易致呼吸、心搏骤停等危险，所以对血氧饱和度低于70%者，应先给予经鼻持续正压给氧5～7天。手术当日清晨禁食饮。

(4)手术操作:患者取半坐位，常规消毒铺巾后，1%丁卡因(的卡因)口咽黏膜喷雾两次表面麻醉，再于腭垂根部和低垂软腭游离缘上方1.0 cm处局部注射1%利多卡因2.0～3.0 ml。用艾利斯夹持腭垂尖端，将其向上翻转，使术者看到腭垂根部的背面，于腭垂根部用激光束(半导体激光则用接触法)水平逐层切开黏膜、脂肪及肌肉，至仅剩腭垂前面少许黏膜未切断时将其复位，再于其前面用激光束切断其根部黏膜，此切口应比其后面切口高出0.3～0.4 cm，术后创面呈向前上方的斜面。若软腭游离缘低垂，切口可向腭垂两侧各伸延1.5 cm，以切除腭垂后软腭游离缘向后仍可接触到咽后壁为适度。术中如小血管有少许出血，用激光照射片刻(出光端比切割时距离出血点远2～3 cm)一般即可止血。如有搏动性出血，则应结扎或缝扎。为加强扩大咽腔的作用，用半导体激光的裸光纤在切口上方1.0 cm处选平行四点做插入式照射，插入深度为软腭的一半，光纤退出后停照。

(5)术后特殊治疗:术后1小时即可进冷流质，24小时可进半流质，根据患者的感觉，适时换普食。

(四)黏液囊肿

常规消毒，局部麻醉下，采用CO₂激光，功率为20～25W。先将口腔黏膜及囊壁切开，用消毒小干纱布排出囊液，将残留囊壁汽化，在此过程中不断清除焦痂，并将残留腺体一并汽化。也可采用Nd:YAG激光凝固方法，将功率15～20W的光纤直接插入囊壁，将其凝固。一周后囊壁坏死脱落。对舌下腺囊肿，术中应注意手术深度，以免损伤深部的导管、舌神经及血管。对激光治疗失败病例，不应再做激光治疗，应以手术为佳。

(五)皮脂腺囊肿

采用Nd:YAG激光，功率为30～40W，由脚控开关控制激光间断输出时间，用光纤对准皮肤表面囊肿色素点，击射出一小孔，从囊肿挤出内容物，并将囊壁一起取出。然后将光纤插入囊腔基底部来回呈扇形炭化残存的囊壁。

(六)痣

常规消毒，局部麻醉后，采用CO₂激光，功率为10W，光斑直径小于或等于0.5mm，对准病损做点射式汽化去除。亦可用Nd:YAG激光，20～40W做相应治疗。黑色素具有较宽的光谱吸收范围，从紫外到远红外光谱带黑素细胞都有较高的吸收率。色素细胞的尺寸一般小于微米量级，Tr约为数十到数百纳秒。调Q开关激光脉冲作用于色素时，由于细胞组织的快速热膨胀效应，在纳秒级的瞬间产生强烈的光机械作用，将色素团的颗粒粉碎和破坏，淋巴和吞噬细胞的代谢过程将这些色素吸收，使颜色消退。

(七)龈瘤

采用Nd:YAG激光，功率为40W，光纤对准蒂部，先切割蒂上部瘤体，炭化中层，擦去焦痂，然后将光纤呈筛状插入封闭基底，附近的牙仍可保留。

(八)血管病变

血红蛋白的最强光谱吸收区域在蓝-绿-黄波段，所以治疗血管病变的理想激光是蓝-绿-黄激光，激光的脉冲时间应与病变组织的Tr相匹配。临床上血管病变很多，从微毛细血管扩张到血管瘤，血管的直径与病变区域的变化很大，要求激光脉冲时间的调节范围较大，通常这个范围在数毫秒。美科以人公司生产出一种名为“可变脉宽式长脉冲激光”的激光系统，用于治疗各种血管性皮肤疾病，该激光波长为532 nm。与传统激光所不同的是该激光工作于毫秒级的长脉冲方式，脉冲时间或宽度从2～10毫秒可调，这使得该激光系统能在组织热弛豫时间上与各种直径的血管病变相匹配，可有效治疗各种类型的血管性皮肤疾病，且热损伤小，没有术后紫癜反应及治疗彻底等优点。另外，该激光系统还配有皮肤低温冷却装置。所有治疗血管性皮肤疾病的激光都是血红蛋白的最佳吸收光，且皮肤中的黑色素也对其具有较好的吸收特性。因此，使用激光通过表皮治疗血管病变时，尤其是有色人群，皮肤的黑色素细胞亦会吸收激光能量，破坏其本身和周围组织，造成表皮的热损伤。该激光系统的使用能有效地解决这一问题。

1．毛细血管畸形

(1) Ar⁺激光治疗:功率为1.0～1.2 W，光斑直径为1.0～2.0 mm。常规消毒，局部麻醉，不加肾上腺素，光纤头距病变区垂直距离1.5 cm，以5mm/s速度扫描式照射，肉眼观察病变颜色略显发白即可。病灶面积较小可一次完成，大面积可分次进行，这样可预防术后感染，一般首次治疗周边以控制其发展，中央可做点状照射。对大面积病变，应先试做一小块，观察3个月，根据疗效调整功率。北京大学口腔医院曾对该法治疗过的321例毛细血管畸形(PWS)患者进行了统计学处理，结果证明深红、紫红型毛细血管畸形疗效明显优于粉红和红色型。

(2) CO₂激光能治疗PWS，如总论所述，其术后反应轻、伤口愈合时间短。

(3)连续Nd:YAG激光治疗，其伤口愈合需10～14天，有较明显的瘢痕。

(4)铜蒸汽激光，功率大于或等于5W，光斑直径4mm，光纤输出距皮肤1cm左右，对治疗区进行均匀扫描式照射，使皮肤变成白色或褐色即可。

(5) PDT治疗PWS见第二节。

2．草莓状血管瘤

(1) Ar⁺激光，方法基本和治疗PWS相同，只是光斑照射时间略长2～4秒。

(2) Nd:YAG激光，功率为20～50W，根据血管瘤部位的深浅选择功率密度的大小，连续扫描照射使瘤体呈浅白或褐色。治疗后无需特殊处理。

3．静脉畸形(海绵状血管瘤)

(1)连续Nd:YAG激光，对小而浅的畸形可采用局部麻醉下(婴幼儿基础麻醉加局部麻醉)光纤表面扫描法。对大而深的有广泛交通支的畸形，采用插入法，亦可获得满意疗效。具体做法是表面法光纤离瘤体2mm，由周围向中心逐步进行扫描式热凝，功率15～25W，至表面发白或发黑、发硬。每次治疗范围据患者耐受情况和部位来决定。对于病变区黏膜较薄或咽喉部位，开始时应以低功率照射，待组织凝固后观察有无出血情况，再慢慢增加功率，使病变彻底凝固。插入法首先通过手术将皮肤、皮下组织切开，暴露病变部位。先用16号针头穿刺，了解血运情况，功率开时调至10W左右，将光纤插入穿刺针至针头斜面，光纤和针头一起刺入病灶。若病灶区纤维成分多，以小窦腔为主，病变即可收缩、变小，此时可慢慢调高功率，并以此点为中心将光纤呈扇形慢慢插入病灶各个方向，边进针边照射。每次照射时间根据病灶大小来决定，在照射时可随时取出光纤，检查光纤头有无炭化，常用苯扎氯铵(新洁尔灭)擦净光纤表面的炭化物，勿用酒精，因其光纤头可被烧毁。由于光纤很脆，操作时勿扭曲，动作要轻。

因为激光穿透深度有限，对深层血管畸形、交通支多、累及多个解剖部位的病变，治疗受到限制，组织间隙照射只能较好的解决“海绵型”血管畸形，对较大“瘤腔”的病例治疗是很困难的。因其局部血流快，瘤腔内无纤维组织间隔，组织凝固、血栓形成困难，只能采取综合治疗。

另外一种病灶累及肌肉、皮下、黏膜下、全层组织肥厚，无明显的“窦腔”，呈弥散型肿大，穿刺无回血，使用Nd:YAG激光治疗也有一定的困难。

若静脉畸形位于腮腺区深部，为了防止对面神经造成损伤，余优成等通过新西兰大白兔试验表明: D小于70 J/cm²可致面神经变性，术后3周功能基本正常; D过高会造成神经中度变性甚至不可逆损伤。

(2) CO₂激光，一般对较浅在的、瘤体直径在3 cm内者可用其进行凝固治疗，但凝固次数多，而且不易彻底。

(3)据有关报道，用980 nm的半导体激光组织间疗法(interstitial laser therapy，ILT)结合硬化剂消痔灵治疗静脉畸形58例，总有效率达100%，一次治愈率达82.8%。980 nm的激光有强力凝血效应，结合消痔灵硬化作用，使血管网络组织凝固、变性，直至坏死、萎缩，最后被机体吸收，达到治愈的目的。整个治疗过程无痛苦、无出血，愈后不影响外观和功能。

此外，Ar⁺激光与铜蒸汽激光也可用于浅表的静脉畸形。

动脉畸形激光治疗无效。用半导体激光治疗唇部静脉畸形如图7-7所示。

图7-7　半导体激光治疗唇部静脉畸形

A．右下唇静脉畸形治疗前; B．高倍数下视野; C．半导体激光治疗静脉畸形; D．治疗后即刻表现; E．1周后的愈合情况; F．两周后的愈合情况。

(摘自Dr．Glenn A．van As．Lasers in Dentistry-An Application That Found its Purpose．Oralhealth March 2011．)

4．淋巴管畸形

(1)毛细淋巴管型: Nd:YAG激光，功率为15～20W，用光纤汽化黏膜表面的病灶，再将光纤插入黏膜下2～3mm，大约1秒即可。位于口腔前部者亦可用CO₂激光汽化。

(2)海绵型:切开皮肤或黏膜，暴露病灶，将光纤通过穿刺针插入畸形部位，功率由低渐高，根据病变反应调整，以组织凝固为主。

(3)囊性水瘤:手术为主，仅深层手术难以达到的部位，可先切开皮肤、皮下，尽量手术切除病灶，再通过光纤扫描式照射，将残余囊壁凝固。

另据报道，用CO₂激光加枯脱灵亦可治疗脉管瘤。光斑直径为0.2～0.3 cm，功率为0～15 W，先视脉管瘤的大小决定枯脱灵的用量(范围在1cm内的，直接激光照射一次即可治愈)。一般成人一次最大用量5ml，应行多点注射，两次注射间隔1～2周，待肿瘤开始局限变硬后，才用激光。

(九)恶性肿瘤

1．连续Nd:YAG激光

临床治疗时发现，相同低功率的激光照射正常组织及口腔癌瘤组织，呈现正常组织无反应或反应不大，而癌瘤组织反应较大的现象。这是因为:①口腔癌为鳞状细胞癌，肿瘤组织表面呈现菜花状、疏松，进入瘤体的光能量高于黏膜组织，而激光只有被生物组织吸收后才能引起生物学效应。从能量交换角度来说，进入肿瘤组织的激光比正常组织高，因此其生物学效应比正常组织大，如温度效应等。若肿瘤组织在深层，表面为正常组织结构，就不会产生选择性现象。②肿瘤细胞核增大、增色，色素吸收能量成为一个热源，其能量向周围组织传导和扩散，引起周围组织细胞损伤。瘤体组织的血运丰富，血红蛋白含量高，所含的色素成分高于正常组织，因而使瘤体对光作出的反应比正常组织强烈。③瘤体血液循环丰富，在加温时，肿瘤细胞内的温度比正常组织高，肿瘤细胞的耐受性比正常细胞差。进入瘤体的光能在组织内传递过程中使组织加温，由于肿瘤组织在加温中较周围组织高，所以将先达到肿瘤细胞的致死温度，使肿瘤细胞被选择性杀死。用低功率连续Nd:YAG激光维持瘤体内温度，使之达到杀伤肿瘤细胞的作用，这种选择性现象只有在功率不高的情况下才能实现;如果功率过高，组织会出现汽化现象而被破坏。

研究结果表明，若使肿瘤细胞膜松解、酶变性，激光能量密度不应低于180 J/cm²，组织内温度要保持在60℃。在肿瘤坏死深度为100～200μm时，与能量密度成正比。

选择正确激光参数，彻底消灭肿瘤细胞，尤其是边界残余肿瘤细胞，降低正常组织的热损伤是很重要的。因为较短时间的脉冲辐照可减少从激光加热部位向外的热传导，而且脉冲激光对组织的选择性损伤过程要比连续激光易于控制，所以临床上常用脉冲Nd:YAG激光。只要控制正确，容易避免穿孔等严重并发症。采用连续Nd:YAG激光治疗，希望激光加热部位的热量向肿瘤边界组织扩散，利用激光热效应杀伤残余肿瘤细胞，防止激光治疗后肿瘤复发。其属于局部加热，实验证明局部高温可以激活机体的免疫系统，且恶性肿瘤局部温度为43℃，并保持1小时，可将肿瘤细胞杀死。

(1)治疗方法:连续可调Nd:YAG激光，功率为0～150W。局部麻醉下先激光(功率为30～40W)照射，距肿瘤0.5～1.0 cm，光斑直径为0.2～0.3 mm，照射时间每点需5～10秒，能量密度为2 143～12 420 J/cm²。

1)瘤体表面直接照射:将光纤环绕肿瘤边缘2mm照射，通过激光的热效应将瘤区周围血管、淋巴管凝固，组织颜色变白、皱缩，然后在瘤体表面进行扫描式照射。由于高热，组织燃烧，产生汽化，激光烧灼深度需超过肿瘤边界，到达正常组织的安全界。

2)范围广泛的外突型肿瘤，激光照射在肿瘤基底部和正常组织之间进行，汽化与切割相结合。

上述两种方法照射后，创面留有较厚的黑色结痂，伤口完全愈合需2周。常规活检，治疗后仍需严密追踪观察。

(2)疗效判断标准:

1)治愈:治疗后3个月原发灶无复发，区域淋巴结无转移。

2)失败:治疗后3个月以上，原发灶复发，或区域淋巴结转移而改做手术。

据北京大学口腔医院报道，使用Nd:YAG激光治疗口腔恶性肿瘤治愈率为85.96%，失败率为14.04%。Pavia等用输出量为50W的Nd:YAG激光治疗口腔鳞癌17例，随访16个月只有3例复发。使用Nd:YAG激光治疗舌癌如图7 8所示。

图7-8　使用Nd:YAG激光治疗舌癌

A．舌缘鳞状细胞癌的治疗前表现; B．使用Nd:YAG激光治疗后即刻表现; C．8周后的愈合情况。

［摘自Marcos B．Paiva，MD，et al．Nd:YAG Laser Therapy for Palliation of Recurrent Squamous Cell Carcinomas in the Oral Cavity．Lasers in Surgery and Medicine 31: 64–69(2002)．］

2．CO₂激光

对口腔恶性肿瘤的治疗只是局部治疗，适合早期、表浅未向深层发展的外突型肿瘤。局部麻醉下，激光束聚焦作为光刀，在肿瘤外界0.5～0.8 cm的正常组织切割、汽化肿瘤，有活动出血部位时，仍需结扎缝合，然后分层缝合。治疗结束后即刻在局部取材冰冻活检，活检明确阴性才能结束治疗。对区域淋巴结，术后要密切观察。Lapter等用CO₂激光切除唇癌、舌黏膜癌、口底癌42例，结果发现T₁ N₀M₀和T₂ N₀M₀期癌患者5年生存且无转移、复发的达到43.3%～58.5%。

3．恶性肿瘤的治疗举例

(1)原位癌:采用CO₂激光，功率为15～25W，局部麻醉，汽化病变组织。其顺序为自病变周边向中心汽化直至基底部正常组织，创面2～3周可完全愈合。连续Nd:YAG激光，功率为20W。采用光纤与组织非接触热凝法。若肿瘤在皮内，可采用ILT。激光治疗时应注意对肿瘤深度要有正确判断，若肿瘤浸润较深时，应在治疗结束后在创面基底部取活检，证实未有肿瘤细胞才能结束治疗。

(2)恶性黑色素瘤:对于面积小，病变只累及黏膜表面，骨质未受累者可考虑激光治疗。CO₂激光一般不用汽化术，以免扩散。