口腔内科治疗

二、口腔内科治疗

(一)牙体牙髓病

1．牙本质敏感症

牙本质敏感症(dentin hypersensitivity，DH)是口腔科的常见病、多发病，也是牙痛的常见原因之一。牙本质敏感症是暴露的牙本质对外界刺激产生的短暂而尖锐的疼痛，并且不能归因于其他特定原因引起的牙体缺损或病变，典型的刺激包括温度刺激、吹气刺激、机械性刺激或化学刺激。

根据Brannstram的流体动力学说，充盈于牙本质小管且与牙髓沟通的牙本质液是主要的感觉传递媒介。当牙本质暴露时，各种刺激作用于牙本质表面，使牙本质液流速发生变化，这种异常流动传到牙髓，引起神经纤维兴奋而产生痛觉。

对牙本质敏感症的有效治疗是封闭牙本质小管，以减少或避免牙本质小管内液体的异常流动所引起的牙髓神经的兴奋，从而避免疼痛产生。临床对于牙本质敏感症主要从两方面进行治疗。一是封闭牙本质小管，减少或阻止小管液的流动;二是降低牙髓神经的反应性。目前临床上的脱敏方法以阻断牙本质小管内的神经传导和减少牙本质小管内的液体流动为主，包括抗敏感牙膏、药物脱敏、含氟涂料、激光脱敏等。

由于激光脱敏具有精确、安全、作用迅速、效果良好等特点，近年来逐渐广泛应用于临床，且国外较多的临床随机对照研究(RCT)都已经证实了激光脱敏的优越性。Kimura等认为激光治疗牙本质敏感症的疗效优于其他脱敏方法，并且不同的激光之间也有较大的差别。

目前用于治疗牙本质敏感症的激光主要有Nd:YAG激光、Er:YAG激光、CO₂激光、CaALAs激光和新型的Er，Cr:YSGG激光等。

(1) Nd:YAG激光是最早用于脱敏，也是目前脱敏治疗中使用最多的一种激光。Nd:YAG激光照射于牙本质表面，产生的热效应可在瞬间使牙本质表面的有机物变性，无机物熔融，封闭暴露的牙本质小管口并达到一定深度从而达到脱敏的目的。

连续可调Nd:YAG激光，功率大于或等于50W。治疗时用口镜暴露患牙，使激光经光纤均匀照射于牙面或釉质缺损处。每次0.5秒，连续照射3～5次，治疗后患牙冷刺激痛感当即消失。

据报道，亦有采用脉冲Nd:YAG激光，频率为10～30 Hz，功率为0.3～3.0W，脉冲宽度为50 s，光纤直径为320 m，根据患牙疼痛反应阈值多选择激光治疗参数0.75W/15 Hz，2.0 d，并参照患牙磨耗程度做适当范围的调整，治疗时先干燥敏感牙，然后均匀涂一层墨汁，将激光对准敏感区照射30秒，墨汁此时完全汽化，再涂再照射，如此重复4次共2分钟。在治疗过程中，若患者感觉疼痛，应调低功率为0.5W/15 Hz左右，以患牙能耐受为准。与75% NaF甘油糊剂脱敏对比观察，3个月后复查，经统计学处理，前者疗效显著高于后者，可能与前者能使暴露的牙本质小管热凝封闭，并促进继发性牙本质形成有关。若治疗后症状改善不明显，亦可再照射根尖区黏膜1～2分钟。还可应用脉冲Nd:YAG激光与氟化物联合治疗牙本质敏感症，此法最好是在激光脱敏治疗后，再辅以氟化物处理2～4分钟。

另据报道，用Nd:YAG激光照射牙本质后，被照区牙本质Ca/P高于正常对比区，当功率达15W以上时变化更为显著。提示Nd:YAG激光能提高牙本质的钙化程度。

(2) CO₂激光，其为连续或脉冲输出可调式，功率为0.5～2W，脉冲宽度最佳为100 s，激光照射时间为0.1～1秒，间隔多次照射，并喷水冷却。其脱敏的机制与Nd:YAG激光相似，同样利用的是激光照射于敏感区牙本质表面所产生的热效应。

(3) Ga-Al-As半导体激光与上述两种激光不同，Ga-Al-As半导体激光脱敏时不是直接照射过敏点，而是将激光照射点对准患牙根尖部位的相应区域，以一个非常小的圆周运动照射。它能够改变神经纤维膜对Na⁺、K⁺的通透性，使神经末梢动作电位增加，同时刺激神经轴突内啡呔的形成，从而达到镇痛作用。

对于Ga-Al-As半导体激光脱敏效果，目前看法不一。总的说来，对因牙周萎缩、牙根暴露引起的患牙疗效较好，而对面重度磨损所致的DH病例有效率为60%～70%，显著低于Nd: YAG激光。

(4) He-Ne激光治疗见第二节。

若敏感患牙经激光治疗3次以上，症状仍无明显改善，应考虑其他治疗方法，并对患牙的牙髓的状况加以检查。在激光治疗的瞬间，患者主诉有很严重的诱发痛时，多提示患牙牙髓处于炎症状态，可行牙髓治疗。

2．激光防龋

预防龋齿的原则是:减少龋病的致病因素和增强宿主的抗龋能力。激光防龋的机制:①改变晶体结构，增强抗酸性，降低可溶性，减少其脱矿;②使釉质、牙本质、牙骨质表面熔融，有机质气化，窝沟点隙小管封闭;③促进釉质、牙本质、牙骨质对氟的吸收，因此联合应用激光和氟效果更佳。临床上用得较多的是Nd:YAG激光。Rohanizadeh等用短脉冲Nd:YAG激光照射牙本质，发现在照射区域内羟基磷灰石有再结晶现象，晶体的大小和形态与牙本质在800℃或900℃烧结时结果类似，同时Ca/P高于未照射区。这种超微结构与成分的变化被认为是激光照射时产生的高温、高压所致，可降低牙本质在酸性条件下的溶解度，从而提高其抗龋能力。Takahashi等采用9.3μm波长的CO₂激光照射牙体硬组织(牙本质、釉质)后发现，在照射区域表面有形成球状突起的熔融现象，可以完全封闭牙本质小管，且熔融颗粒的大小与激光照射的能量密度有关;同时还发现龋坏牙体组织在照射后有炭化现象，照射后的健康和龋坏硬组织的钙、磷成分增加。近年，Er:YAG的防龋作用研究较多，刘正芬等将健康牙齿经Er:YAG激光照射后，进行脱矿处理，发现相比对照组，激光组釉质脱矿程度明显下降，表明激光处理能增加釉质抗酸蚀能力; Delbem等在研究中还发现Er:YAG激光照射还有助于CaF₂在釉质上的沉积从而提高牙表面的抗龋能力; Liu等通过对Er:YAG激光处理过的离体牙的Raman光谱的分析证实Er:YAG的防龋作用可能与降低釉质碳酸盐含量以及对有机物的化学修饰有关。而且Er:YAG激光用于激光防龋的功率范围为100～200m J，并不使用水冷却系统。图7-9显示不同能量Er:YAG激光防龋的效果。

图7-9　Er:YAG激光使用不同能量时的防龋效果

A．0mJ; B．100mJ; C．200mJ; D．300mJ。

(摘自Jeng-fen Liu，Yuanyuan Liu，et al．Optimal Er:YAG laser．energy for preventing enamel demineralization．Journal of Dentistry(2006) 34，62–66)

3．龋病治疗

(1)适应证:面窝沟、邻面和牙颈部浅龋、中龋。

(2)治疗方法:①单纯激光照射。②与氟化物联合使用。③先使用激光照射，再行窝沟封闭或充填治疗。

操作要求:①用枪干燥牙面，隔湿;②照射部位涂以黑墨汁或38%的Ag(NH₃)₂ F;③脉冲Nd:YAG激光(2W，20 Hz，Tp 150 s)照射，直到墨汁完全去除或因Ag(NH₃)₂ F分解，牙面完全变黑为止，时间约为30秒到2分钟。④照射过程中同时应用三用枪冷却和强吸引器去除汽化物。⑤2% NaF胶、APF或38%的Ag(NH₃)₂ F局部涂布4分钟。⑥对于需进行窝沟封闭或充填治疗的病例，激光照射后，用水冲洗，去除残留于牙面的墨汁，干燥后，置窝沟封闭剂或光固化复合树脂，光固化或Ar⁺激光固化。⑦对于浅龋、中龋，先用牙钻去除龋洞周缘的正常釉质，形成洞型，再用Nd:YAG激光照射，去除软化的牙本质，同时照射窝洞边缘，以增强其耐酸脱矿能力，然后用玻璃离子或复合树脂充填。

另外，CO₂激光、Ar⁺激光及Er:YAG激光均可用于龋病的治疗，其临床操作步骤是一致的，但这三种激光处理前不需涂黑色墨汁，各种激光的参数条件也不一样。

(3)激光应用优点:除前所述，还有①牙齿表面的窝沟易于龋坏，激光照射可汽化窝沟内的细菌，熔融釉质表面。激光照射后用氟化物，可明显促进氟离子进入釉质的深度和结合强度。激光照射洞缘和洞底，可预防继发龋的发生。②激光蚀刻釉质和牙本质，CO₂激光、Ar⁺激光、Nd:YAG激光和Er:YAG激光等均可用于处理釉质或牙本质。激光蚀刻的原理是激光能将羟基磷灰石基质中的水分汽化，致使组织内形成连续的汽化和微爆炸(micro explosion)，去除牙体组织。牙体组织表面的蚀刻程度与使用的激光系统、激光波长等因素有关。

一些研究结果表明，激光蚀刻后的釉质或牙本质的结构与酸蚀法处理的结果接近。

1) CO₂激光: liberman等研究结果表明，连续CO₂激光在10 J条件下，可使釉质表面蚀刻，蚀刻后的釉质与树脂结合力与酸蚀法一致。脉冲CO₂激光更好。Cooper等研究证实，脉冲CO₂激光处理后的牙本质表面与树脂的结合强度，较酸蚀法增加了3倍。扫描电镜发现，牙本质表面产生了熔融，形成很多突起和凹陷是增加树脂黏结力的一个主要因素。CO₂激光可同时用于蚀刻釉质和处理牙本质。临床上应用脉冲CO₂激光蚀刻窝沟代替酸蚀法进行窝沟封闭。激光参数条件为功率5W，频率20 Hz，光斑直径为0.8mm，脉冲宽度0.02 s。根据窝沟的大小不同，总照射时间为5～10秒。每照射1秒，应间歇2秒，以利于热能扩散。临床观察1年以上的病例报道，CO₂激光蚀刻法与酸蚀法的疗效无明显差异，窝沟封闭剂的保存率均在90%以上。

2) Nd:YAG激光:研究结果表明，脉冲Nd:YAG激光处理釉质表面，产生熔融和再结晶，表面呈蜂窝状多孔样结构。与复合树脂结合的抗剪切力实验表明，激光处理组(3W，20 Hz)与酸蚀处理组结果相近。脉冲Nd:YAG激光照射牙本质，可使牙本质小管熔融、汽化或熔融其表面的玷污层，牙本质表面形成许多球形突起，高倍镜下可见熔融突起的表面又有许多微小突起，显著增加牙本质的表面积，利于和复合树脂的结合。抗拉实验表明，激光处理的标本与树脂结合的拉断面多存在于树脂内，占95%; 5%断裂于树脂与牙本质的结合处。抗剪切力实验也表明，激光处理后的牙本质与树脂结合显著大于未经处理的牙本质。临床上，脉冲Nd:YAG激光(2～3W，20～30 Hz)可用于处理窝沟，代替酸蚀法运用于窝沟封闭。照射前于窝沟处涂以墨汁，照射过程中用水冲洗，直到完全去除黑色物质，干燥后表面呈白垩状。脉冲Nd:YAG激光处理V类洞及前牙邻面龋的方法同处理窝沟法一致。但是，激光治疗龋病投资大，去腐的效率不如牙钻;同时，对龋洞洞缘的正常釉质仍需先用牙钻去除。

3) Er:YAG激光:目前，利用Er:YAG激光备洞是研究的热点，其在水及OH^－中吸收良好，经照射可造成牙体组织内急速的温度和压力的上升，从而起到切割去除牙体组织的作用。Er: YAG激光的治疗仍存在一些问题，如诱发牙体及牙髓组织的温度升高，这可用水冷却的方法来解决。低流量水冷却系统(5ml/min)可使温度升高降至3℃以内。研究结果表明，在活体牙上进行切割时，若牙髓温度升高少于5.5℃，不会影响牙髓活力。牙颈部病变位于龈下时，该激光还可同时用于龈切和止血，避免血液和龈沟液混入窝洞，造成充填体变色和黏结强度下降，而且不需麻醉。Er:YAG激光还可用于切割去除旧的充填材料，但研究结果表明，其仅能去除其中部分材料。Hibst等对Er:YAG激光处理不同充填材料进行了一系列研究，指出其可有效去除磷酸锌水门汀、羧酸水门汀、玻璃离子水门汀及根管充填材料。该激光参数条件为50～300mJ。但对银汞合金、金充填体和烤瓷充填体是难以去除的。Matsumoto已将脉冲Er:YAG激光(2～3W，20～30 Hz)应用于去除牙胶尖以及暂时封闭用的水门汀，临床应用效果良好。

4) Ar⁺激光: Ar⁺激光具有固化树脂的良好作用。研究结果表明，Ar⁺激光固化树脂较常规方法可明显的提高树脂的物理学性能和机械强度。该激光照射固化牙本质黏结剂，可获得比常规方法更大的结合强度。具体应用方法: Ar⁺激光(连续或脉冲)，功率为300 mW，光纤直径为300～600μm，光斑直径为7～8mm，照射时间为5～10秒，而常规方法为40秒。对于大面积厚度超过4mm的充填体，应采用分层照射。

(4)应用现况:在Er:YAG激光和Er，Cr:YSGG激光应用于牙科领域之前，用激光对牙齿的去龋备洞只能停留在实验室，因为CO₂或者Nd:YAG等激光在熔融并去除牙体组织形成洞型时产生和传导到牙髓的热量非常大，使牙髓组织产生不可逆的损伤。实验表明，牙髓温度升高5.5℃就会有15%的牙髓组织发生不可逆损害。Er:YAG激光(2.94 nm)和Er，Cr:YSGG激光(2.76 nm)由于在水中比在牙体组织中被吸收的更多，后者还被OH－明显的吸收，使得牙体晶体里的水迅速气化而产生“微爆”，使釉质结构破碎，釉质碎片高速飞出，从而产生切割的效果。李颖超等的临床研究结果表明，脉冲Er:YAG激光可以去除龋损组织并制洞，所制洞壁结构有利于黏接，患者术中无疼痛反应或轻度的酸痛感，无需局部注射麻药; Meister等在研究中探讨了牙体组织含水和外源供水对Er:YAG激光和Er，Cr:YSGG激光切割效率的影响，发现外源供水对其有着显著的作用。目前Er:YAG激光去龋备洞的缺点是速度慢，资料显示其备洞的速度约为高速手机的1/3～1/7，但Er:YAG激光或Er，Cr:YSGG激光所备的洞壁，没有玷污层且形态极不规则，类似酸蚀的效果。很多研究结果都表明，由此激光备洞后充填树脂，黏结强度不小于或者大于传统方法所获得的强度，其微渗漏也没有明显差异。激光的能量较多转化为水分子的动能，较少转化为热量。有研究结果表明，在表面喷水的情况下使用Er:YAG激光切割牙体组织，其产生的热量与涡轮机无异。使用激光进行切割没有高速手机的噪声，振动小，无痛或微痛，患者感觉舒适。

图7-10示龋病的Er:YAG激光治疗。

4．根管治疗

CO₂激光和Nd: YAG激光、Ar⁺激光是根管治疗研究和应用最广泛的三种激光。张成飞等研究结果表明，Nd:YAG激光照射根管壁，不但可去除玷污层、熔融牙本质小管，而且可明显降低牙本质的通透性，保持根管预备后良好的根尖区形态。另外，Nd:YAG激光照射可杀灭根管内的细菌，起到根管消毒的作用。CO₂激光和Ar⁺激光照射根管应在较低能量下进行，其他几种激光如KTP、Er:YAG等在根管治疗中的作用均处于实验研究阶段。

图7-10　龋病的Er:YAG激光治疗

A．前磨牙面中龋; B～F．Er:YAG激光预备窝洞; G．面窝洞预备完成; H．树脂充填完成。

［摘自Glenn van As，DMD．Erbium lasers in dentistry．Dent Clin N Am 48(2004) 1017－1059．］

已有研究证实Er:YAG激光具有去除根管壁玷污层、消毒及成形作用。Inamoto等研究了用Er:YAG激光进行根管预备的可行性，并评价了切割的效率和根管的形态变化，分别用10pps和25pps的30mJ能量照射根管，并用μ-CT测定照射的宽度和深度及SEM观察形态的改变，结果证明Er:YAG激光是一种有效的根管预备的方法且使根管表面没有玷污层和牙本质小管开放。

研究结果表明Er:YAG激光和Er，Cr:YSGG激光对扩锉后的根管进行照射，不但可以完全消除玷污层，开放牙本质小管，使充填材料部分进入牙本质小管，而且能有效杀灭根管壁内的细菌，使根管治疗效果更加理想。Kimura等证实，用Er:YAG激光照射后充填，根管壁与充填材料紧密接触，根尖渗透与传统方法预备无差别。Kreisler等在实验中证实激光根管内照射有很好的灭菌效果，如果与NaOCl/H₂ O₂联合使用效果则更理想。而Nd:YAG激光能在去除玷污层的同时使牙本质小管封闭，降低通过牙本质小管再感染的可能;在根管内壁涂上黑色墨水能使激光热效应主要集中在根管壁，保护根周围组织不受热损伤并提高效果。使用低能量的Nd:YAG激光照射术后的根尖孔，更可显著的减少微渗漏的发生，Goya的实验印证了这一点。Ali等在实验中直接用Er:YAG激光从牙冠往牙根尖方向预备根管，并与传统的方法比较，发现用激光制备的根管显著地减少了涂层和碎屑，不足的是形态尚欠规则。Matsuoka等的研究证实，弯曲度小于10°的根管均可成功地用Er，Cr:YSGG激光来预备; Shigeru Shoji等在研究中设计了一种圆锥形的激光照射端，使得Er:YAG激光能量的80%向侧方照射、20%向前方照射，用它代替传统工具进行根管扩锉，在体外模型上取得了理想的效果并且提高了扩锉的速度。

Er，Cr:YSGG激光应用于根管治疗有一系列长短粗细不同的工作尖，对应牙体脱敏、釉质与牙本质去除开髓、牙髓切断、牙髓摘除、根管扩大成形、根尖区清洁等多种不同治疗步骤。

Er，Cr:YSGG激光器根管治疗步骤如下:①更换对应牙髓治疗工作尖，调节激光输出功率和水气流量。以牙髓脱敏开始治疗时，将输出功率调为2.5W，空气11%，水7%。②逐渐增加激光输出功率，去除釉质和牙本质，去除龋腐组织和感染牙髓。③更换最小工作尖，清理感染根管直至根管2/3处。④确定工作长度，继续清洁扩大根管中段和根尖段，工作尖由细到粗，激光能量由小到大清洁扩大，使根尖段扩大至25～30号，根中段至60号。⑤完成根管充填术。

(1)直接拔髓后即刻根充:各型急慢性牙髓炎，应用激光辅助治疗可一次性完成根管治疗。具体操作:局部麻醉下开髓、拔髓，根管扩大成形，3% H₂ O₂和5.25% NaOCl荡洗;脉冲Nd: YAG激光(2W，20 Hz，光纤直径320 m)，将光纤插入根管内距根管狭窄处1mm，照射1秒，然后在激光照射过程中沿根管壁将其缓慢提出根管，重复4次，每次照射时间为10秒，不会造成根尖周组织损伤，即可用ZnO糊剂和牙胶尖根充。

(2)残髓炎:用Nd:YAG激光照射根尖区(1W，20 Hz，0.5～1秒)，使残髓组织汽化后，再行根扩和充填，可省去再次麻醉或封失活剂。但若残髓组织较多，单纯依赖激光凝固和汽化是较困难的。

(3)感染根管的一次治疗:使用Nd:YAG激光辅助一次根管治疗法可缩短疗程，预后效果良好。临床操作与直接拔髓一次根充法的激光处理相同。

研究结果表明激光辅助一次根管治疗与常规二次法比较其长期疗效无明显差异，根尖区病变的愈合速度亦无明显加快。但对于弯曲度明显的根管，将光纤插入到根尖区有一定的困难。若激光参数条件不适当，则会造成根周膜的损伤。对有瘘管的慢性根尖病变也可将光纤插入瘘管内直到根尖病变处进行照射，不但可杀灭细菌，而且可凝固变性肉芽组织，起到搔刮作用。

除上所述，激光在根管治疗中尚有其他作用:①代替根管内封药。②根管充填的辅助作用。研究结果表明，垂直加压根充术，可用激光软化牙胶尖。根管扩大后，根尖1/3用复合树脂充填，然后用Ar⁺激光固化，再行常规根管治疗，适应于根尖切除术的治疗，避免根尖倒充填的复杂操作。另外，光纤通过根管照射根尖区亦可直接达到封闭根尖孔的目的。

图7-11为使用Er，Cr:YSGG激光进行根管预备后的照片。

5．牙髓病治疗

临床报道，有用激光照射意外穿髓孔，行直接盖髓的;也有将激光用于活髓切断术治疗的，均收到良好效果。激光备洞时由于所备洞壁处的细菌均已被消灭，而激光又可以使露髓处的牙髓组织迅速固化止血，促进形成牙本质桥，故其盖髓效果比较理想。

图7-11　使用Er，Cr:YSGG激光进行根管预备后

A．使用Er，Cr:YSGG激光进行根管预备后的光学显微镜照片，显示形成清晰的根尖阻挡，根管清理充分; B．激光治疗后根管内SEM照片，显示大多数碎片和涂层被蒸发，牙本质小管清洁，牙本质小管口暴露。

［摘自Ali MN，Hossain M，et al．Efficacy of Root Canal Preparation by Er，Cr:YSGG Laser Irradiation with Crown-Down Technique in Vitro．Photomed Laser Surg．2005 Apr; 23(2):196-201．］

Jayawardena等在96颗老鼠的第一磨牙随机对照实验中发现用Er:YAG激光穿髓后无流血，无牙本质碎屑，并在接下来3天、1周、2周的观察中显示牙本质桥形成良好，修复性牙本质生长明显好于对照组; Jayawardena等研究了在意外穿髓后牙髓对Er:YAG激光的反应，发现与传统手机相比激光备洞后暴露的牙髓没有出血，没有牙本质的碎片，会更快的形成牙本质桥，特别是在2周时，靠近穿髓处有较多的修复性牙本质的生成。因此铒激光所形成的意外穿髓有良好的愈合能力。

Melcer(1984年)用CO₂激光照射牙髓断面1秒，能量大于34 J，能使牙髓止血并使其表面结痂;用散焦60W，0.5秒，对牙髓损伤最小;在断面下1.1mm有炭化热凝固带，其下根髓无任何损伤。使用CO₂激光(3W，1秒)照射洞底牙本质，1个月后可产生150 m厚的继发牙本质，而对照组无明显变化。认为低功率、短时间的CO₂激光照射，可刺激产生继发性牙本质而不造成牙髓的损伤。

6．根尖手术

据报道，CO₂激光根尖切除的治愈率达98%。但是，动物实验研究结果表明，CO₂激光照射可减缓牙槽骨的愈合速度，甚至会造成骨吸收。

Miserendino等应用CO₂激光(10W)照射新拔除牙齿的根尖部，发现根尖区牙本质产生熔融和再结晶，有机质产生炭化。再结晶的根尖区牙本质很容易被去除，残留一个光滑坚硬的根尖断面，利于倒充材料的结合和固位。临床应用也获成功。Nd:YAG激光在根尖切除术中的运用仍处于研究阶段。Er:YAG激光临床应用效果良好，无副作用，但切割效率不如涡轮机。

用激光作根尖处理，不仅不会造成牙体裂纹、无声舒适，而且在根尖封闭性上具有优越性。Gouw-Soares等比较了根尖切除后用CO₂激光、Er:YAG激光对根尖进行处理的表面处理和仅用传统方法进行根尖切除后根尖的渗透性，证实经过激光表面处理的根尖渗透性明显小于传统方法处理的根尖。Wallace的研究证实，使用激光做根尖切除-根尖倒充填术，完全不会发生裂纹或者概率极小。

7．激光辅助牙齿漂白

激光美白牙齿是借助激光进行的一种诊室漂白，是将以过氧化物为主要成分的漂白药物涂布于染色牙齿表面，再给予激光照射，激光能量被牙面上的漂白药物吸收后，催化和加速过氧化氢与牙齿色素的氧化还原反应，使牙齿表面的色素颗粒氧化分解，从而起到美白牙齿的效果。激光的热效应有利于加快漂白剂发生氧化还原反应的速度，但不利于牙髓的健康。

Matsumoto等用激光照射代替加热处理，获得了良好的漂白效果。该法适用于:牙髓坏死变色牙及四环素牙欲行根管治疗后脱色处理的病例。临床操作如下:①常规治疗1周后，去除牙髓腔内的充填物，于根管口充填少许磷酸锌，以防酸性物质或脱色剂渗入根管内。②用37%磷酸酸蚀牙髓腔1分钟，水冲洗、干燥。③置30% H₂ O₂等漂白剂于牙髓腔内，用Ar⁺激光于牙冠表面照射2～3分钟，然后牙髓腔照射2～3分钟。再用磷酸锌暂封。另外，用脉冲Nd:YAG激光(2W，20 Hz)照射，方法同Ar⁺激光。激光辅助脱色与常规加热方法一样，需重复多次进行。

(二)牙周病

据报道，激光可去除牙石，处理牙根面，减少牙周袋深度及治疗牙齿根面的牙本质敏感症等。龈下牙石和病变牙骨质是牙周炎的主要局部刺激因素，临床常用超声或手工器械刮除。CO₂激光和Nd:YAG激光仅局限于去除软组织和牙周手术，而不适用于牙根面和牙槽骨的表面处理，因为两者赖于热效应去除牙体硬组织，而热效应会使根面产生炭化、再结晶等，从而不利于牙周细胞形成再附着。Charles等认为Nd:YAG激光器使牙周的放线菌属、牙龈卟啉单胞菌等致病微生物显著减少。Frentzen等认为，应用Er:YAG激光160mJ在喷水的条件下以20°照射，肉眼观察龈下牙石被有效去除，未发现烧焦和炭化;借助光学显微镜观察，牙根表面干净呈凹坑样粗糙，坑深度在传统龈下刮治划痕深度范围内，扫描电镜下根面表层有熔化迹象，但深层未受热影响，根部无变性表征。他们预期Er:YAG激光对牙周痊愈不会起不良反应。Er，Cr:YSGG激光可选择性地去除感染的牙周袋病变衬里，结合抗菌治疗，是牙周疾病的理想治疗方法。孙淑萍等分别用1.5W、2.0W、2.5W的Er，Cr:YSGG激光，距离根面约1mm，以15～20°角照射牙根面5秒，发现激光可以有效去除牙根面玷污层及病变牙骨质，根面无熔融、炭化等改变，证实Er，Cr:YSGG激光能够在龈下刮治的基础上去除牙根面的玷污层，且不良反应极小。

1．牙龈增生

采用CO₂激光，300～500W/cm²。牙龈缘应汽化至呈斜薄之抛物线形，龈乳头则修薄呈锐角形。术中应注意避免激光损伤牙周及牙表面。牙龈创面2周可愈合。

2．激光去牙石

采用CO₂激光、Nd:YAG激光和Er:YAG激光均具有一定的去除牙石的能力。有资料显示，采用CO₂激光(240 J/cm²)照射，不能完全去除牙石，但牙石表面的有机质被汽化后，局部牙石脱落，大部分牙石仍残留于牙根面。采用Nd:YAG激光去牙石与采用CO₂激光相似。研究结果表明，激光照射牙石后，产生脱水和再结晶，与牙根面间形成了微小界面，易于根面平整被去除。其在黑色物质中吸收良好，所以对龈下牙石去除效果好，去牙石的最佳功率为2～2.5W，频率为20～30 Hz。Er:YAG激光(30mJ/脉冲，10 Hz，照射48秒)可完全去除龈下牙石，但牙石下面的牙骨质也同时被损伤，减少这种损伤只有靠冷却水，但进行根面水冷困难很大。Frentzen等应用ArF(193 nm)激光去除牙石、菌斑，但对周围温度影响不大。

3．牙周炎

牙周袋深度小于4mm的牙周病，用激光治疗或辅助治疗，其临床效果肯定。临床多用脉冲Nd:YAG激光(1～3W，20～30 Hz)，照射牙周袋内和龈缘的炎症组织，同时喷水冷却。激光光纤于牙周袋内作水平和上下运动，同一部位的照射时间不应超过0.5秒。对于中重度牙周炎，应用激光治疗应慎重，以免造成牙髓组织的损伤。先用牙周探针确定牙周袋深度，将光纤插入袋内小于袋深1mm。功率为1.75～2.25W，频率为20Hz。若患者有疼痛，可降低功率。每个牙根照射时间为1～2分钟。治疗过程中牙石与出血一同排出。1周内可行2次或3次激光处理。亦可于激光处理后再行根面平整。图7-12示使用Er:YAG激光进行牙周病治疗。

图7-12　使用Er:YAG激光进行牙周病治疗

(摘自Dr．Dae-hyun Lee．Application of Laser in Periodontics: A New Approach in Periodontal Treatment．Dental Bulletin．VOL．11NO．5 MAY 2006 Dental Bulletin．VOL．12 NO．10 OCTOBER 2007．)

(三)口腔黏膜扁平苔藓及白斑

采用CO₂激光，功率为5～8W，对病变区由周边正常组织0.3 cm处向中央汽化，彻底清除白色病变，治疗后即刻肉眼观应是正常黏膜深层的结缔组织。有学者在25年时间内用CO₂激光烧灼汽化治疗口腔黏膜白斑282例，平均随访52个月，发现89.0%的病例无复发，说明激光是治疗口腔黏膜白斑的有效手段。

采用Nd:YAG激光时对病变区只需做凝固处理，即可完全破坏病变组织。

采用Ar⁺激光，功率为2～5W。将光纤直接对准病灶行非接触性凝固、焦化治疗。对颊、舌腹部的病变，先将病灶表面凝固至灰白，然后继续烧灼至病灶呈焦褐色。对牙龈处病变处理，将其表面凝固至发白即可。1个月后创面愈合。

其他，例如用Er:YAG激光、短脉冲高频CO₂激光能有效去除家族性类天疱疮等。