出血性休克

第五节　出血性休克

出血性休克（bleeding shock）是指急性失血，血容量急剧减少所致的急性贫血和循环衰竭现象。常见原因有创伤、上消化道出血、大咯血和产科大出血等。

一般来说，当出血量未超过血管内液（即循环总血量）的15%时，由于血流动力学、肝、心、肾及内分泌等方面一系列代偿原理的作用，循环血量得到补偿，多无临床症状。但是，若出血急速，有碍机体的调节，来不及使组织液进入静脉而补充血容量，循环血量虽只减少了20%左右，也可引起休克。如出血量超过血管内液20%以上，即引起循环血量减少、心排血量下降、动脉血压下降，发生休克。

【诊断】

（一）病史

有相关原发病的表现，如肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血、消化性溃疡出血、创伤性肝脾破裂、宫外孕破裂等。

（二）临床表现

出血征象主要表现为咯血、呕血、便血、外伤出血等。休克和贫血的征象为苍白、出汗、口渴、心悸、脉搏细弱、尿少、脉动压小、血压下降等。

（三）出血量的估计

临床上凡有下列一种情况，出血量约1　500mL以上：①苍白、口渴；②颈静脉塌陷；③快速输入平衡液1 000mL，血压不回升；④一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。

在临床实际工作中，出血量的估计可参考下列估计方法：①休克指数＝脉搏÷收缩压（mmHg），正常值为0．54，休克指数为1时出血量约为循环血量的23%（成人约1 500mL），休克指数1．5时约33%（成人约1 500mL），休克指数为2时约43%（成人约2 000mL）；②来院时收缩压＜80mmHg时，出血量＞1 000mL；③如用低分子右旋糖酐快速输注而血压不回升，提示出血量＞1 500mL；④颈外静脉塌陷时，出血量1 500mL以上；⑤一侧大腿骨非开放性骨折时出血量达500～1 000mL；⑥典型骨盆骨折无尿路损伤时出血量达1 000～1 500mL；⑦胫骨骨折时，出血量500ml左右；⑧尺桡骨折时，出血量350mL；⑨一条肋骨骨折时出血量125mL。

【治疗】

1．补充血容量　一般来说，出血性休克应该补给全血或血浆，但是由于休克引起血液黏稠度增加，短期内大量的输入全血是不利的，故应在输血的同时输入低分子右旋糖酐500～1 000mL／24h和平衡盐液1 000～2 000mL，这将更有利于提高组织的灌注率。如出血量少于总血量的20%，可以用平衡盐液代替输血；如丧失40%以上的时候（休克指数＞1），则应以全血为主，辅以部分的平衡盐液或低分子右旋糖酐；出血量大者宜补液与输血双管齐下；极重度出血性休克者必要时行动脉输血。

补充血容量原则上是需多少补多少。临床上可根据出血量估计输血与输液量（见表3－1）。

表3－1　根据出血量估计输血与输液量

补液速度以能维持尿量25～30mL／h以上为准，使血压稳定（主要为收缩压）。可参考以上情况：收缩压＜90mmHg时，1h内输500mL。不可根据中心静脉压确定其输液量及速度。如果尿量与血压均正常时可行维持性补液。

2．止血　在补充血容量仍不会恢复，休克也不会得到纠正。根据不同的病因，采取不同的止血方法，如肺大咯血可用垂体后叶素5～10U稀释后静脉注射；外伤性肝破裂或脾破裂，则应紧急手术治疗。

3．抗休克裤的临床应用　抗休克裤可减缓或制止活动性出血；还可使腹部以上的静脉收缩，相当于输入自体血800～1 000mL，增加回心血量，保证心、肺、脑等重要生命器官的最低灌注需要；此外尚有固定骨折作用，骨盆与下肢骨折时效果好。抗休克裤每次充气压力为20～40mmHg可使用4h以上。使用时应注意观察患者的呼吸、血压、脉搏和神志情况，以随时调节其充气压力。

4．其他治疗　注意防治急性肾功能衰竭，纠正酸中毒及血管活性药物的应用等与其他类型休克大致相同。