肺泡与毛细血管之间的呼吸作用

第七章　急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征（acute respliratory distress syndrome，ARDS）是指由心源性以外的各种肺内外致病因素引起的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。为急性呼吸衰竭的特殊表现，是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在肺部的表现。ARDS与急性肺损伤（acute lung injury，ALI）具有相同的病理生理基础，是ALI的严重阶段，所有的ARDS患者均有ALI，但并非第一例ALI患者均有ARDS。ARDS常可引发或合并多脏器功能障碍（multiple organ dysfunction，MOD），甚至多脏器功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。本病由Ashbaugh于1967年首次提出。其共同的病理基础是由多种炎症细胞介导的肺脏局部炎症反应和炎症反应失控所致的肺毛细血管膜急性损害。目前认为是多种效应细胞（主要是嗜中性白细胞）和多种炎性介质同时参与了急性肺损害，前者包括多形核白细胞（PMN）、单核－巨噬细胞、肺泡毛细血管内皮细胞、肺泡上皮细胞等；后者包括肿瘤坏死因子α（TNF－α）、白介素（IL－1、IL－6、IL－8）、花生四烯酸代谢产物（AAM）、氧自由基（OR）、β整合素、P选择素及细胞黏附分子等，肺泡表面活性物质（PS）也与其有关。其主要病理特征为由肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。病理生理改变以肺顺应性降低，肺内分流增加及通气血流比例失衡为主。全世界研究ARDS30多年来，尽管投入大量人力和物力，仍然未能完全阐明其发病机理，治疗仍无突破性进展。估计发病率为1．5～3．5／10万。20世纪80年代至90年代初期病死率仍高达50%～70%，伴脓毒败血症者达90%，而现在预后有所改善，病死率降至34%～36%。作者应用自编动脉血气图计算机软件，在ARDS的早期诊断、治疗方法选择、预后估计方面发挥了较好的作用。

【病因】

引起ARDS的病因甚多，大致归纳为以下几种。

1．休克　败血症、内毒素血症、出血、过敏等。

2．创伤　胸部或非胸部外伤、挫伤、长骨骨折致脂肪栓塞等。

3．感染　严重的病毒或细菌感染、急性粟粒型肺结核等。

4．中毒　高浓度氧、二氧化氮、氯气、氨、光气、海洛因及巴比妥盐等。

5．液体误吸　胃内容物、海水、淡水及羊水等。

6．输血　大量输入库存血。

7．其他　播散性血管内凝血（DIC）、体外循环、放射线损伤、烧伤、尿毒症、急性出血坏死性胰腺炎、妊娠高血压综合征、羊水栓塞等。

【发病机制与病理生理】

ARDS是因多种因素和许多介质导致肺泡－毛细血管膜的广泛急性损伤，这一复杂的损伤机制，至今尚不完全清楚。

1．肺泡和间质水肿形成　正常情况下，肺毛细血管腔与肺间质腔之间的液体动力学保持动态平衡。可用Starling公式加以说明。Qf＝kf［（Pv－Pi）－δ（πν－πi）］式中Qf＝通过内皮细胞的液体流量；kf＝毛细血管内皮滤过系数；PV＝肺毛细血管静水压；Pi＝肺间质腔的静水压；πν＝肺毛细血管胶体渗透压；πi＝肺间质腔胶体渗透压；δ＝回吸收系数。当某种原因使kf、PV、πi增加，Pi、πν降低，都会使Qf值增大，流量超过淋巴管道的液体回流能力，肺组织间质腔和（或）肺泡内就会产生水肿。

当机体发生休克、严重感染、创伤、急性胰腺炎、理化刺激或体外循环时，由于多种趋化因子的作用，中性粒细胞（PMN）在肺毛细血管内大量聚集，并通过各种黏附因子，如补体系统的激活产生C5a、脂多糖（LPS）等，将PMN黏附于内皮细胞的表面，活化的PMN释放一系列活性物质，主要为氧自由基、多种蛋白酶和花生四烯酸代谢产物等，造成肺毛细血管内皮细胞和肺组织的损害，毛细血管的通透性增加，发生渗透性肺水肿。

2．肺泡和气道的闭陷　引起肺泡和气道闭陷的主要原因是表面活性物质的缺乏。表面活性物质由Ⅱ型肺泡细胞产生，当肺泡细胞遭受损伤时，表面活性物质生成减少；肺泡内水肿，表面活性物质分解增加及稀释性浓度下降。呼吸道分泌物的阻塞、过强的负压吸痰、支气管黏膜的炎症性水肿及支气管平滑肌的痉挛等，均促使肺泡和气道的闭陷。

ARDS的病变呈弥漫性广泛分布，使肺顺应性下降，功能残气量降低，间质内静水压降低，加重肺水肿；由于肺泡内充满液体或肺泡闭陷，流经肺泡的静脉血未经氧合即流入左心，形成生理性右至左肺内分流，使动脉血氧分压下降。肺泡－动脉血氧分压差增大为ARDS特征性病理生理改变。

3．微血栓形成　ARDS的血管栓塞呈弥漫性，为肉眼不能发现的微血栓。产生的原因可能是休克、出血、创伤、体外循环等引起的肺灌注不足；缺氧、酸中毒、高碳酸血症、内毒素和血管活性物质的作用，使血管产生痉挛性收缩、DIC的形成、脂肪栓塞等。

微血栓形成使肺生理死腔量增加，部分有通气的肺泡由于微血栓的形成，使通气／血流比例失调；肺循环压力增加，右心负荷增加，导致右心衰竭；微血栓可致肺泡壁损伤，使毛细血管通透性进一步增加和肺表面活性物质生成进一步减少，ARDS呈恶性循环。

水肿、气道肺泡闭陷和微血栓的形成，是ARDS三大基本病变，三者互相联系，彼此影响，产生相应的临床表现，即严重而难以纠正的低氧血症，刺激颈动脉窦和主动脉体的化学感受器反射兴奋呼吸中枢，产生过度通气，出现呼吸性碱中毒。在ARDS晚期，由于呼吸肌疲劳衰竭，发生通气不足，缺氧更为严重，伴CO₂潴留，形成混合性酸中毒。

【病理】

ARDS的病理改变为非特异性，肺外观为紫褐色，表面有淤斑，肺湿重明显增加，可达正常的3 ～4倍。镜下可见多发性灶性肺泡不张，间质和肺泡水肿、出血，肺泡内壁透明膜形成，广泛性肺小动脉与毛细血管内微血栓形成。晚期有肺泡上皮细胞增生及纤维化。根据其病理过程，可分为三个时期。

1．急性（渗出）期　约持续6d，表现为肺泡炎、间质性水肿和透明膜形成。

2．亚急性（增生）期　病程第7～10d，可见单核细胞浸润和肺泡上皮细胞增生。Ⅱ型肺泡上皮细胞、巨噬细胞和纤维母细胞也增生，出现轻度间质纤维化。

3．慢性纤维化期　起病第8d以后，主要以纤维母细胞增生及间质广泛纤维化为主。

【临床表现】

ARDS在发病早期无典型症状，常常为原发基础病变的表现，由于发病急骤、变化快，常常不易早期诊断，随着病情的加重，临床表现在不同的分期具有各自的特点。

第一期（损伤期）：为原发病（如外伤、休克、感染、中毒等）相应的症状和体征，呼吸无明显变化，部分出现通气过度。第一期易恢复，肺部无异常体征，胸片和血气可正常，也可因过度通气出现呼吸性碱中毒。

第二期（相对稳定期）：多发生于原发病24～48h之后，经对原发病的积极治疗，循环功能得以稳定，而呼吸频数（大于28次／min）和呼吸困难逐渐开始，发绀逐渐加重。早期肺部听诊及胸片均正常，晚期肺部可出现细小湿性啰音。胸片两肺纹理增多。此期持续数小时或3～5d。

第三期（呼吸衰竭期）：患者呼吸窘迫和发绀进一步加重，需持续机械通气，使用呼气末正压（PEEP），提高吸入氧浓度。两肺闻及干湿性啰音，心率增快。

第四期（终末期）：发展至此阶段，可于数小时内死亡。呼吸窘迫和发绀持续加重，肺部湿性啰音明显增多，可出现管性呼吸音。

【诊断】

ARDS的病情发展进入晚期，诊断并不困难，关键在于早期诊断。在挽救病人中，根据ARDS的早期表现及化验检查，及早作出诊断，并采取措施抢救。

（一）病史

具有引起ARDS的急性原发基础病变。

1．直接肺损伤因素　严重肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺和氧中毒等；

2．间接肺损伤因素　脓毒败血症（sepsis），严重的非胸部创伤，重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥散性血管内凝血（DIC）等。

（二）辅助检查

1．动脉血气分析　第一期血气可正常，也可因过度通气出现呼吸性碱中毒；从第二期开始出现低氧血症并逐渐进行性加重，在海平面呼吸空气时，PaO₂＜8．0kPa（60mmHg），氧合指数（动脉氧分压／吸入氧浓度，PaO₂／FiO₂）≤26．7kPa（200mmHg），无论PEEP的水平如何。

2．X线胸片　显示双肺弥漫性浸润影。

（三）美－欧ARDS联合委员会1994年诊断标准

1．急性肺损伤（ALI）的定义　是指肺的炎症反应及血管通透性升高，伴有临床、X线及生理功能一系列异常改变的综合征；这些异常改变不能用左房或肺毛细血管压力升高来解释，但可与之相伴存在。它常发生于脓毒血症、误吸、肺炎或多处外伤病人，较少见者包括体外循环搭桥手术、多次输血、脂肪栓塞、胰腺炎及其他疾病。ALI和ARDS起病急骤，症状持续存在数日至数周，具有一项或多项危险因素，以动脉低氧血症且单用给氧治疗无效为特征，并伴有胸片弥漫性肺浸润改变，除外各种慢性肺部疾病（如间质性肺纤维化和结节病）所致的类似改变。

2．ALI的诊断标准　①急性起病；②血气：PaO₂／FiO₂≤40．0kPa，无论是否使用了呼气末正压（PEEP）；③正位胸片见双侧肺浸润；④肺楔压≤2．4kPa，或未发现左心房压力升高的临床表现。

3．ARDS的诊断标准　PaO₂／FiO₂≤26．7kPa，无论PEEP的水平如何，其余与ALI相同。

2000年4月中华医学会呼吸病学分会在上述诊断标准基础上增加了“有发病的高危因素”一条，制订出中国的诊断标准，凡符合以上标准，可诊断为ARDS／ALI。

【鉴别诊断】

ARDS应与心源性肺水肿相鉴别。心源性肺水肿时呼吸困难与体位有关，咳泡沫样痰，用强心、利尿剂等治疗效果较好，肺水肿的啰音多在肺底部，肺毛细血管楔入压升高＞1．58kPa（16cmH₂O）。而ARDS呼吸窘迫与体位关系不大，血痰为非泡沫样稀血水样，常规吸氧下，PaO₂仍进行性下降，啰音广泛，常有高音调的“爆裂音”，肺毛细血管楔入压降低或正常。此外，ARDS还须与其他原因引起的呼吸困难及支气管肺炎相鉴别。

【治疗】

ARDS至今尚无特异性治疗方法。其抢救工作要立足于预防，积极治疗原发基础病变，特别是易引起ARDS的疾病出现时，要善于识别早期征象，在疾病的早期就采取措施（包括控制感染、纠正严重低氧，在呼吸支持抢救过程中，防止气压伤、呼吸继发感染和氧中毒等并发症的发生），可以降低病死率。

（一）积极治疗原发基础病变

ARDS的基础疾病及病因较多，故积极治疗严重原发病，例如休克、感染、创伤、中毒等，对于预防ARDS的发生有重要临床价值。在治疗过程中需要注意下列几方面：①高浓度吸氧（吸氧浓度＞50%）时，吸氧时间不应超过24h，以避免氧中毒的发生；②积极治疗各种类型休克，积极采取各种有效手段，补充血容量，纠正因休克造成的各种酸碱和电解质紊乱，改善微循环，阻断恶性循环；③创伤出血过多，必须输新鲜血，由于库存1周以上的血液中含微型颗粒，会引起微血栓，损害肺毛细血管内皮细胞，应用时应加微过滤器；④在治疗过程中，应密切观察临床表现的变化，动态观察血气指标的演变，争取在ARDS的早期阶段明确诊断，采取积极治疗措施。

（二）积极控制感染

严重感染是引起ARDS的第一位高危因素，也是影响ARDS早期和晚期病死率的重要因素。治疗重点立足于预防、早期诊断和治疗，尤其对住院患者，应严格无菌观念和无菌操作，尽量减少不必要的血管和尿路插管，对于气管插管和气管切开的患者，应注意气管护理的无菌操作技术，减少医院内的感染和交叉感染的发生。对于有明确感染的患者，应联合应用抗生素，一般对院内感染采用针对革兰阳性菌为主，对院外感染采用针对革兰阴性菌为主的联合抗感染治疗方案。

（三）体位

ARDS肺部炎症浸润非均匀分布，患者仰卧位改为俯卧位有利于改善通气和氧合。Bryan提出ARDS采用俯卧位，并通过CT证明，能够改善通气／血流比例。借助6种惰性气体消除试验检查证实，一些患者在俯卧位PaO₂上升是因为肺血流从短路区的再分配，从而有利于肺区的正常通气。该治疗方法目前仍在研究之中。

（四）氧疗

ARDS严重缺氧得不到纠正，会引起重要脏器尤其是脑发生不可逆转的损害。一般需要高浓度（＞50%）氧吸入，早期可采用面罩吸氧（氧浓度40%～50%，氧流量4～6L／min），也可采用高频喷射通气技术供氧，应注意高浓度氧吸入不超过24h为宜，强调合理氧疗的重要性，尽可能采用较低的吸氧浓度，达到PaO₂＞8．0kpa（60mmHg）、氧饱和度＞90%的最低生理需要范围，否则应气管插管，进行机械通气，采用PEEP技术，提高PaO₂，降低FiO₂至50%的安全浓度以下。

（五）改善通气和组织供氧

1．机械通气的适应证

（1）一般认为，FiO₂达0．5～0．6，PaO₂仍小于8．0kPa（60mmHg）时。

（2）即使PaO₂＞8．0kPa（60mmHg），但PaCO₂＞6．0kPa（45mmHg）或pH＜7．3，存在呼吸性酸中毒时。

（3）虽然PaO₂＞8．0kPa（60mmHg），但在氧疗过程中PaO₂急剧下降，增加FiO₂也不能提高PaO₂，应使用面罩加压机械通气，并加用PEEP。

（4）呼吸功能严重减退，各项生理指标达到应用呼吸机的标准时。

2．PEEP的应用　PEEP对于ARDS有肯定的疗效。在进行机械通气或患者有自主呼吸时应用PEEP技术能够提高功能残气量，使萎缩的肺泡张开，改变肺泡弹性，提高肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量，增加肺泡和间质压力，促进肺间质和肺泡水肿消退，肺泡张开，减少生理死腔，增加肺泡通气量，改善通气／血流比例，降低肺内静—动脉分流，提高PaO₂，改善组织供氧。PEEP从0kPa增至0．98kPa（1cmH₂0＝0．098kPa），肺泡直径成正比例增高，胸膜腔压力变化不大；当PEEP大于1．47kpa时，肺泡容积增加不多，而肺泡压不断提高，胸膜腔压力随之升高，影响静脉回流，心输出量减少，特别在血容量不足时影响更大。另外压力过高易出现气压伤。

（1）最佳PEEP（optimal PEEP）值的确定：最佳PEEP的概念最初由Suter于1975年提出，此后许多学者提出不同的概念和判断标准，尽管意见不统一，但基本认识是一致的，最佳PEEP必须既能有效地改善动脉氧合，保证组织氧气供给，又能保护心肺功能。最佳PEEP值的标准为：①氧合最好（PaO₂／FiO₂≥300mmHg为理想）；氧运输最大，对心输出量影响最小；肺顺应性最大；VD／DT最低；肺血管阻力最低；QS／QT最低（QS分流量，QT心输出量）；PaCO₂～PECO₂差最低；FiO₂ ≤50%，使PaO₂＞8．0kpa（60mmHg）时的PEEP值。大潮气量通气造成的肺损伤日益受到重视，采用适当低通气和容许性高碳酸血症的策略，在预防和降低肺损伤方面的作用逐步得到人们的认同，因此，在选择最佳PEEP的同时，务必选择合适潮气量。在研究最佳PEEP值时，通常根据压力－容量曲线选择最佳PEEP，有下列各种方法。

1）公式法：该方法根据不同水平PEEP对肺胸总顺应性的改善情况选择最佳PEEP。

静态顺应性＝VT／（PPla－PEEP）

动态顺应性＝VT／（PIP－PEEP）

（VT为潮气量，PPla为气道平台压，PIP为气道峰压）

在一定的范围内，随着PEEP的增加，肺胸顺应性逐步增加，进一步增加PEEP水平，而肺胸顺应性下降，其转折点为最佳PEEP。由于其在临床实际应用中不能连续监测，精确度差，需重复监测，费时费力，故应用不广。

2）动态肺顺应性曲线：动态肺顺应性曲线只需测定一个呼吸周期，所需时间短，不需特殊呼吸机，得出的数据不需二次加工处理，本方法简捷方便。

（2）最佳PEEP的调节：在治疗过程中，最佳PEEP不是一个固定值，需根据病情变化进行调整。PEEP从低水平0．29～0．49kPa（3～5cmH₂0）开始，20～30分钟后检测PaO₂和SaO₂，如达不到氧合的要求，每次增加0．196～0．29kPa（2～3cmH₂O），直至最佳PEEP，一般以不超过1．49kPa （15cmH₂O）为宜。如果血压下降，由血容量不足引起，可补充血容量；在血容量足够的情况下，可应用血管活性药物，提高血压。当患者病情稳定，感染得到控制，吸氧浓度降至50%以下，可开始逐渐降低PEEP水平，每次减0．196～0．29kPa（2～3cmH₂O），间隔1～6h，并进行动脉血气指标的动态监测，直至停用PEEP。必要时，在撤离呼吸机前可保留小于0．49kPa（5cmH₂O）的PEEP。

3．机械通气模式的选择

（1）常规通气方式：PSV（压力支持能气）、CPAP（持续气道正压）、PSV＋PEEP、SIMV（同步间歇指令性通气）＋CPAP、SIMV＋PSV，对于自主呼吸微弱或停止者，应给予IPPV（间歇正压通气）＋PEEP。

（2）压力限制性通气，容许性高碳酸血症：由于应用容量型人工呼吸机、PEEP和较大的恒定潮气量（10～15mL／kg体重）时，在肺顺应性较小的患者，可产生很高的气道压，对于完整的肺区有过度扩张和机械损伤的危险，因此对ARDS患者进行机械通气时，越来越多地采用降低吸气峰压，提高平均气道压和小潮气量（6～8mL／kg体重）相结合的通气方式。压力限制性人工呼吸不仅实现了气道峰压的限制，而且结合倒置吸／呼比，常可产生比容量型人工呼吸更好的氧合效果，是一种值得推荐的通气模式。容许性高碳酸血症（permissivehypercapnia）就是在保证患者安全的前提下，通过限制吸气压或吸气量使肺泡过度扩张减至最小，有意识地通气不足，容许PaCO₂超过正常值。在肺顺应性严重降低的重度ARDS，由于气道峰压被限制在2．94～3．43kPa（30～35cmH₂O）以下，并同时应用PEEP使潮气量进一步降低，产生容许性高碳酸血症。PaCO₂由5．3kPa（40mmHg）上升至10．7kPa（80mmHg），允许每分钟通气量下降50%，使气道压明显下降，疲劳的呼吸肌得到休息，伴随PaCO₂上升产生的pH值降低，在肾功能正常时，多数在数小时到数天得到代谢性代偿，只要保持氧合充分，呼吸性酸中毒不会引起严重生理机能紊乱。Jardin等比较了不同时期ARDS患者不同机械通气方式对预后的影响，1977—1981年组33例患者维持正常PaCO₂的水平，平均潮气量13mL／kg，吸气末气道平台（39±6）cmH₂O，1993—1996年组37例实行允许性高碳酸血症，平均潮气量9mL／kg，吸气末气道平台压（25±4），两组病死率分别为64%和32%，差异显著（P＜0．05）。另外还可以利用体外膜肺CO₂清除法（ECCO₂R）以弥补CO₂排出的不足，确保良好的氧合，据报道应用此法治疗43例ARDS患者，预计存活率应小于10%，可实际存活率却达到49%。

（3）反比通气（IRV）：IRV的吸气时间长于呼气时间。吸∶呼（I∶E）＝1∶1～4∶1。一般吸气时间为50%，再加上吸气暂停时间20%～30%，通气频率为16～22次／min，吸气峰压限制在2．94～3．43kPa（30～35cmH₂O），其机理在于延长了正压吸气时间，升高气道平均压，使肺膨胀的时间延长，闭合的肺泡开放。较短的呼气时间，又可防止已张开的肺泡再度萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性和通气血流比例，降低肺内分流，从而有利于改善通气和换气功能，促进氧合。目前应用研究比较成功的模式有压力控制反比通气（PCIRV）、容量控制反比通气（VCIRV）。IRV的主要危险是长吸气的时间加上过大潮气量会增加肺破裂的危险，其次是高的平均气道压和自主性PEEP所致心输出量下降，因此选择合适的吸呼比十分重要，要达到既增加气体交换量，又促使血流动力学副作用降低至最小的目的。应用IRV时，患者感觉不适难受，可加用镇静剂和麻醉剂。临床应用受到限制。

（4）双侧差异性人工呼吸：通过采用双侧差异性通气在ARDS的治疗中有较高的地位。这种方法可根据每侧肺顺应性受限的情况来选择潮气量、I∶E和PEEP，可以同步或非同步进行，一般情况下双肺选择相同潮气量，氧合效果更好。其适用于单侧为主的双侧肺损伤。气压伤产生的支气管胸膜瘘等。

（5）部分液体通气（partial liquid ventilation PLV）：PLV是利用一种全氟碳（PEC）的液体，经气管注入肺后作正压通气。若注入液体量为肺总量，为全液体通气；若注入液体量为功能残气量，则为部分液体通气。由于全液体通气呼气阻力高，故提倡作部分液体通气。PFC与肺有非常好的相容性，能显著降低肺泡表面张力，同时可携带氧，增加氧合。PFC比重明显大于气体，其分布越往下肺越多，与ARDS的病理改变一致。PLV同时加PEEP〔PEEP值不超过1．49kPa（15cmH₂O）〕，肺分流减少，静态顺应性降低，同时整体流动力学变化很小。由于PFC液体自然挥发（每分钟2mL／kg），故需要定时补充PFC液体。

（6）负压通气：采用胸甲或夹克式连续负压通气增加功能残气量，有利于肺部血流的重新均匀地分布，改善通气与血流比例，提高动脉氧分压。由于胸廓外持续负压通气的气道压力明显下降，与气道正压通气相结合，可提高通气效率，减少气压伤的发生。

4．体外气体交换　应用体外膜肺（ECMO）治疗ARDS，其理论依据为使受损伤的肺得到充分的“休息”，促使肺泡上皮的再生，避免机械通气所造成的并发症。由于设备复杂，操作繁琐，不易常规实施。通过前瞻性随机研究，ECMO也不能避免对照组所列出的高死亡率，其确切的疗效还需进一步的评价。血管内氧合装置（IVOX）是另一种体外气体交换的尝试。Segesser报道一例ARDS患者常规通气方式无效，而使用IVOX获得成功。ECMO可使ARDS患者的病死率下降至20%。与NO吸入、表面活性物质替换治疗相结合，可以提高疗效，缩短转流时间。

5．无创性机械通气　ARDS患者应用该通气方式时，应选择定压型通气模式，充分发挥自主呼吸功能。常采用PSV〔压力支持水平为1．96～2．45kPa（20～25cmH₂O）〕，尤其在急性肺损伤和ARDS早期，患者自主呼吸功能强，采用经鼻或口鼻面罩机械通气能取得较好疗效。对刺激性气体致ARDS的患者效果更为明显。无创性机械通气能够有效地防止进一步发展的通气相关性感染和肺损伤，缩短病程，减低费用。

（六）液体的管理

在ARDS的早期，在保证血压和心输出量的条件下尽量地降低PAWP，控制液体量，有利于肺的气体交换，同时能更快地促进肺功能恢复。有作者应用心房利钠因子治疗早期ARDS，其肺部气体交换比对照组有明显改善。补充胶体要适度，以达到正常的血浆胶体渗透压为准。

（七）肾上腺糖皮质激素的应用

该药治疗ARDS具有以下积极作用：①阻止补体活化，使通透因子和白细胞趋化因子产生减少，从而减轻肺泡毛细血管的损伤；②抑制中性粒细胞的致炎症作用；③阻止花生四烯酸的释放，抑制前列腺素、血栓素的形成；④抑制血小板聚集及血小板微血栓形成；⑤干扰素激活肽释放酶与激肽的相互作用，从而抑制激肽的生成；⑥改变毛细血管的反应性，增加血管张力，保护血管内皮细胞，降低毛细血管通透性；⑦大剂量激素可抑制ɑ受体而扩张血管，疏通微循环；⑧抑制肥大细胞的介质释放，可缓解支气管痉挛，改善通气功能；⑨刺激Ⅱ型肺泡细胞合成和分泌肺表面活性物质；⑩抑制后期肺纤维化作用。目前一致认为对刺激性气体吸入、外伤骨折所致的脂肪栓塞等非感染力性因素引起的ARDS，使用肾上腺糖皮质激素越早越好，发病4d后用，则疗效差，故应早期、较大剂量应用，如地塞米松20～40mg，氢化可的松300～400mg，每6h1次，连用3d，有效则继续使用1～2d停药，经合理氧疗机械通气后，会获得很好的效果。ARDS伴有败血症或严重呼吸道感染应忌用或慎用肾上腺糖皮质激素。大剂量肾上腺糖皮质激素的使用，影响抗感染治疗效果，降低患者的抵抗力，增加感染机会。

（八）吸入一氧化氮（NO）和（或）前列腺素E₂

NO吸入能从肺泡迅速扩散到肺血管平滑肌细胞中，激活鸟苷酸环化酶，导致血管舒张，同时释放入血的NO即与血红蛋白结合，体现出选择性舒张血管的特点。一方面NO进入通气较好的肺组织，扩张该区的肺血管，使通气与血流比例低区域的血流向扩张的肺血管，改善通气／血流比例，降低肺血分流，增加动脉血氧含量，以利于降低吸氧浓度；另一方面NO能降低肺动脉压和肺血管阻力，并不影响体循环血管扩张和心输出量，具有抑制血小板的黏附与聚集作用。一般吸入NO剂量10～20mg／mL，据报道持续数月吸入5～40mg／mL（5～40ppm）NO，不会对机体产生消极影响。但NO在应用过程中会产生有毒的NO₂，长期使用是否安全尚不清楚。前列腺素E₂与NO有同样的作用机理，只是半衰期较长，易对体循环产生影响。目前随机双盲试验结果令人失望，有待进一步研究。

（九）外源性肺表面活性物质（PS）替代治疗

ARDS时，Ⅱ型肺泡上皮细胞受损，PS合成和分泌功能失调，渗出液中蛋白质对PS的抑制作用，造成PS系统功能失调，导致肺泡萎陷，故恢复PS系统功能是近几年治疗方法研究热点之一。目前国内外应用自然提取和人工制剂的PS治疗婴儿ARDS已取得成功，在成人ARDS治疗中没有产生预期效果。

（十）针对炎性介质的治疗

在对ARDS发病机理的研究中发现，大量的炎性介质参与了急性肺损伤，针对发病的主要环节，研究相应的药物进行干预，可以减轻肺和全身损伤，目前主要有下列几类药物。

1．非甾体类抗炎药物　主要有酮布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）、甲氯灭酸、氯苯唑酸等，主要作用是抑制脂氧化酶和环氧化酶，减少介质的产生。动物实验早期有一定效果。

2．抗氧化剂和氧自由基清除剂　包括超氧化物歧酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽、N－乙酰半胱氨酸、别嘌呤醇、二甲亚硫脲等，但多数还仅限于动物实验，其临床意义尚有待于进一步研究。

3．内毒素拮抗剂　Ziegler报道应用人－鼠杂交单克隆IgE抗体，对无休克的革兰阴性菌败血症患者有治疗作用，可部分缓解ARDS。Greanmn亦报道革兰阴性菌败血症患者，应用鼠单克隆IgM抗体后，能缓解多系统的衰竭，提高生存率。

4．细胞因子反应调节剂　主要有下列几种：①抑制细胞因子的产生：如n－3多不饱和脂肪酸、已酮可可碱、IL－4等可抑制单核细胞合成释放IL－1和TNF；②结合细胞因子：如抗TNF单克隆抗体、血液过滤中的聚丙烯腈；③结合细胞因子受体：如抗IL－1受体单克隆抗体可特异性地与IL －1受体结合，阻断其生物活性，IL－6和IL－8单克隆抗体，可降低中性粒细胞激活及趋化，减轻对肺的损害，黏附分子CD₁₁／CD₁₈复合物单克隆抗体可抑制激活的中性粒细胞与内皮细胞的黏附；④影响受体后的作用：如酮布洛芬、PGI₂和PGE₂。大多数这些可能的治疗方法尚未临床验证，但这是ARDS治疗需研究的方向。

5．其他　已酮可可碱是甲基黄嘌呤的一种衍生物，可影响细胞间的信息传递，抑制TNF和IL －1的产生，减少PMN和单核细胞的激活，降低PMN和血管内皮细胞对细胞因子的反应，还可改善红细胞的变形性，抑制红细胞和血小板的聚集，使肺损伤和肺水肿减轻。烯丙哌三嗪（almitrine，达肺宁）能调节多种介质引起的缺氧性肺血管收缩，改善通气／血流比例，减少肺内分流，提高PaO₂，发挥治疗ARDS的作用。

（十一）加速肺泡液吸收

有研究表明，从肺泡腔移除肺水肿液体可被儿茶酚胺依赖和儿茶酚胺非依赖性机制促进，包括那些吸入和全身应用的β肾上腺上素能受体激动剂是有希望的候选药物，已广泛应用于临床，并且没有严重的副作用。β肾上腺素能受体激动剂也可增加表面活性物质分泌，具有抗炎作用，因此，有助于恢复肺血管的通透性。

（十二）营养支持

ARDS患者处于高代谢状态，应及时补充热量和高蛋白质、高脂肪，病程稍长者因能量消耗多和营养摄取不足，导致营养不良，呼吸肌疲劳，机体免疫力下降，易并发感染，影响组织修复。应及早给予强有力的营养支持，鼻饲或静脉补给能量83．7～167．4kJ／kg。

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