第九章 急性肝功能衰竭
急性肝功能衰竭（acute hepatic failure，AHF）一般是指原来无肝病者患肝病后，由于肝细胞大量坏死或肝功能严重损害而引起的征候群，多于起病后6～8周内进入肝性脑病。创伤、重大手术后、感染病人的肝功能衰竭并非少见，据一般肝功能衰竭诊断的依据，约有10%的病人出现肝功能衰竭；严重的腹腔感染时，可增加至20%～50%。本病急性突发，来势凶猛，病情严重，预后不良，多数常因短期内合并多脏器功能衰竭致死，属于危重抢救病症之一，应高度重视。
【发病基础】
1．病毒感染 为AHF的多见病因，甲、乙、丙型肝炎病毒均可引起暴发性肝炎。甲型肝炎病毒引起重症肝炎较少，即使发生重症肝炎，其存活率较高，约在40%以上。乙型肝炎病毒是重症肝炎的主要病因，病死率较高，在70%以上。非甲非乙型肝炎病毒致肝炎，其中尤以孕妇在妊娠后期中较易发展成为重症肝炎，病死率颇高。丁型肝炎病毒为σ病毒，是一种缺陷性嗜肝病毒，必须与乙肝病毒共生才能复制，在乙肝病毒的肝损害基础上，加上丁型肝炎病毒的损害，肝坏死严重导致暴发性肝炎肝衰竭，临床症状严重，病死率高。
2．药物及化学毒物中毒 由毒物中毒所致肝损害，亦称中毒性肝病，是由肝毒素所致。肝毒素本身或其代谢产物，直接对肝脏或通过干扰各种酶系统妨碍细胞正常代谢等因素，对肝脏造成损害，这类损害多数是急性的，引起脂肪肝和／或肝细胞坏死。引起肝损害的药物有：甲基多巴、硫异烟胺、吡嗪酰胺，氟脘等。其他毒物如：四氯化碳、黄磷、毒蕈、黄曲霉素等。
3．外科病症 严重复合创伤、大手术、大面积烧伤，缺血和缺氧，败血症，各种原因的休克、过量输血等常见出现肝衰竭。在多系统器官衰竭（MSOF）中也可有肝衰竭。
4．代谢异常 妊娠急性脂肪肝亦称妊娠期急性黄色肝萎缩，为妊娠期发生的一种极为严重的肝病。肝豆状核变性，亦称Wilson病，是单基因遗传病，由铜代谢障碍引起，病程中可发生肝衰竭。
5．其他 肝静脉阻塞综合征，亦称Budd—Chiari syndrome，凡能引起肝静脉阻塞的任何因素，均可成为本病的病因。其他如自身免疫性肝炎、肝脏原发性或转移性肿瘤、部分肝切除术、酒精性肝炎等。
【病理生理】
肝脏具有多种生理功能，其中最重要的是参与机体的物质代谢。当肝细胞严重受损导致AHF，发生一系列的代谢紊乱，其病理生理十分复杂，目前认为主要有以下几个方面。
1．氨中毒 氨中毒是氨生成过多及清除减少。正常人胃肠道内每日可产氨4g，大部分是血液中尿素弥散入肠道后，经肠道分泌的尿素酶作用而生成氨；少部分是食物蛋白质在肠道内细菌氨基酸氧化酶的作用下分解成氨。AHF时常伴有肾功能低下，尿素排出减少，因而从血液弥散至胃肠的尿素增加，使氨生成增多。氨生成后正常，主要是在肝脏内经鸟氨酸循环合成尿素（尿素肝肠循环）而排出体外。AHF肝脏不合成鸟氨酸循环所需要的酶，使氨肠肝循环不能顺利进行，氨清除减少。此外，AHF常合并有低钾、低氯性碱中毒，使肾排氨减少，体内积存增多，血氨进一步增高。氨的主要毒性是干扰脑的能量代谢，使脑细胞能量供应缺乏，从而影响大脑的正常功能；同时，氨还能影响神经细胞膜的Na＋、K＋分布，干扰神经兴奋与传导功能。
2．硫醇及短链脂肪酸增多 硫醇是食物中蛋氨酸在肠道细菌作用下产生的一类含硫化合物，正常在肝内氧化解毒。AHF血中硫醇增多，随血流进入肺部，可由肺中呼出，产生一种特殊的臭味——肝臭。短链脂肪酸主要来自食物，AHF肝脏对脂肪酸的摄取、利用减少，同时合成白蛋白减少，故与白蛋白结合的脂肪酸也减少，使血中游离脂肪酸增高。近年来的研究证明，硫醇、短链脂肪酸具有与氨一样的毒性，且三者之间还有相互协同和累加的毒性作用。
3．氨基酸比例失调 经血浆氨基酸测定，正常人支链氨基酸（BCAA）与芳香氨基酸（AAA）的比值为3～4∶1，BCAA不在肝内代谢，而是在胰岛素的作用下被骨骼肌摄取利用。AHF时，胰岛素的灭活功能减低，使血中胰岛素水平增高，促使骨骼肌过量摄取BCAA，使血浆BCAA浓度降低。BCAA 与AAA的比值下降，而AAA则在肝内代谢，AAA不能被肝脏代谢清除，使血浆中浓度增高。正常人体两组氨基酸彼此相互竞争血脑屏障的同一载体转运至脑组织，当BCAA减少时，则AAA进入脑组织增多，对神经细胞具有毒性作用，而且是抑制性神经递质，促使昏迷的发生与发展。
4．假性神经递质 食物中的某些氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸），经肠道细菌作用后生成胺（酪胺和苯乙胺），然后经门静脉进入肝脏，在肝内经单胺氧化酶作用被分解清除。AHF门脉系统吸收的酪氨及苯乙胺未能被肝脏清除，致使血中浓度增高，他们可通过血脑屏障进入脑内，在脑组织非特异性酶的作用下，形成鱼章胺及苯乙醇胺；同时，AHF肝脏合成多巴的功能减低，进入脑内的多巴减少，故在脑内形成多巴胺减少。由于鱼章胺与苯乙醇胺（假性神经递质）化学结构类似正常的神经递质，但这种假性神经递质不能传递冲动，兴奋冲动不能传导到大脑皮质，则出现异常机制，产生意识障碍。
5．糖代谢障碍 AHF糖代谢紊乱机制较为复杂，多种因素可引起低血糖，如肝糖原生成不足与肝糖原异生作用减低，肝细胞内粗面内质网上的葡萄糖6－磷酸酶被破坏，使糖原不能分解，以及肝功衰对胰岛素灭活能力减低等。低血糖使脑功能受损，促进昏迷的发生。此外，有些AHF的病人可出现血糖增高，这可能与肝脏不能正常摄取及利用葡萄糖有关，也可能与某些内分泌激素（如胰高糖素、糖皮质激素）灭活减低有关。因此，AHF病人临床表现出血糖的高低，是多种因素共同作用的结果。
6．其他 AHF除上述物质代谢障碍的病理生理变化外，还常继发有水、电解质及酸碱平衡紊乱，肾功能衰竭，脑水肿，ARDS，以及引起MSOF等一系列极为复杂的病理生理变化。
【临床表现】
（一）原发病的表现
由于引起急性肝衰竭的原发病因不同，故有各种相应不同的临床表现，包括疾病的潜伏期、症状、体征、病程经过及其进展演变和实验室检测结果。
（二）AHF的表现
其临床表现为突然急起发病，初起时类似急性黄疸型肝炎，病情在10d或更短的日期内发展迅猛，凶险复杂，并发症多，死亡率高。
1．黄疸 在短期内迅速加深，常每天增加17．1μmol／L以上，血清总胆红素多高达171μmol／L以上；黄疸持续时间长，黄疸出现后乏力、食欲不振等症状加重。
2．出血倾向 明显，可有皮下出血点、淤斑、鼻衄、齿龈出血，甚至消化道出血。
3．腹胀 可能由于内毒素致肠麻痹（中毒性），腹部胀气明显。
4．神经系统症状 可有性格及行为改变，语言重复、烦躁、谵妄、定向力和计算力障碍、精神异常、躁动不安、尖声喊叫、抽搐、嗜睡，以至昏迷（肝性脑病），且肝性脑病出现得早。
5．肝臭 是一种腐烂水果气味或类似小白鼠的腥味。系硫醇的挥发性气体由肺部排出所致。
6．并发其他器官系统功能障碍 常见的是肾功能降低，尿量减少，甚至急性肾功能衰竭。血压趋向降低，与周围血管阻力降低或血容量不足相关。呼吸加快加深，起初可引起呼吸性碱中毒，到后期可并发ARDS。各种感染加重或发生，原因可能是网状内皮系统和白细胞的功能降低，补体活性受抑制。
7．体征 肝脏进行性缩小，以叩诊肝浊音界作为监测肝脏的大小，进行性缩小即代表肝萎缩，表示肝脏有大块坏死，并可出现肝臭，扑翼样震颤是发生肝昏迷的先兆。多数病人可有病理反射、脑水肿，甚至脑疝的体征。
8．实验室检查
（1）血胆红素快速上升：血胆红素一般在171μmol／L以上，每日上升17．1μmol／L。主要为直接胆红素升高，血胆红素升高程度和病情严重程度一致。
（2）血清转氨酶（AST或ALT）随血清胆红素升高而逐渐降低，出现“胆酶分离”现象。
（3）胆碱酯酶活性降低。
（4）血糖降低。
（5）血清总胆固醇水平降低。
（6）凝血机制障碍：凝血酶原活动度＜40%，血纤维蛋白原降低。
（7）血氨升高。
（8）病原学检查：如检测出血清病毒性肝炎相关抗原或抗体，有助于病毒性肝炎的病因诊断。
（9）其他检查：B超、CT检查可观察肝脏右叶进行性缩小。脑电图检查可早期诊断肝性脑病。
【诊断】
1．对引起AHF原发病的诊断 AHF的致病原因不同，故应首先对原发病尽快作出正确诊断，及早治疗。如原发病为严重的感染，需尽可能及时地确定感染的病原，如是细菌感染所致，需由血液、分泌物等标准涂片，培养检测。
2．AHF的诊断 此综合征群特点突出，根据AHF的临床表现及有关的实验室检测结果，并结合导致急性肝衰的原发病的存在，诊断多不困难。但临床工作者应对AHF的病因、发病机理、临床表现等具备足够的认识和理解，凡是遇到有可能导致AHF原发病的病人时，要有足够的警惕，以便早期诊断。
【预防】
AHF的死亡率较高，应尽量避免其发生。临床上用药时应注意对肝的不良作用。如：结核病用利福平、硫异烟酰胺或吡嗪酰胺等治疗时，应检查血转氨酶、胆红质等，如发现肝功能有改变，应及时更改药物。外科施行创伤性较大的手术，术前应重视病人的肝功能情况，尤其对原有肝硬变、肝炎、黄疸、低蛋白血症等病变者，要有充分准备。麻醉应避免用肝毒性药物。手术和术后过程中要尽可能防止缺氧、低血压或休克、感染等，以免损害肝细胞；术后要根据病情继续监测肝功能，保持呼吸和循环功能良好。
【治疗】
AHF的治疗极为困难，预后恶劣。如果抢救得力，只能渡过衰竭这一关，就有可能出现肝细胞再造迹象。目前一般认为，只要剩余20%的正常肝组织，即可维持人体肝脏的正常功能。近年来人工肝脏辅助装置、肝移植等方面的研究取得了一些进展。治疗AHF的一个重要条件就是早期救治，时机越早，成功的可能性越大。救治方案应根据病情变化、治疗效果及时调整。AHF治疗原则为主要采用综合疗法，加强支持治疗，抑制肝细胞坏死和促进肝细胞再生，防治各种并发症。
（一）严密监护
对于AHF病人，强调进行严密监护，发现问题及时处理，力争安全度过危险阶段。AHF监护时间与项目见表9－1，可根据具体病情与具体条件予调整。
表9－1 AHF监护时间与项目
（二）一般支持疗法
患者应绝对卧床休息，加强护理及病情观察。给予高糖、低脂、适量蛋白质（25g／d）饮食，补充多种维生素。根据尿量多少，有无腹水、脑水肿、水肿等，控制输液量，一般每日不超过1 000mL。低钾血症易引起代谢性碱中毒，诱发和加重肝性脑病，应及时纠正。若血钠＜115mmol／L，则酌给3%氯化钠液150mL静脉滴注。加强营养支持，以改善AHF病人的负氮平衡，肠道外给予葡萄糖和脂肪乳剂。一般用10%～20%葡萄糖溶液，需要限制输液量时可输注30%～50%的高渗葡萄糖。近年来有学者认为，脂肪乳剂是理想的肠道外营养制剂，用于AHF病人是安全的。酌情每日或隔日静脉滴注新鲜血浆200mL，或人血白蛋白10～20g，或新鲜全血。新鲜血浆和全血可补充凝血因子，提高调理素水平，有利于防治出血、腹水、脑水肿、感染等。
（三）抗肝细胞坏死、促进肝细胞再生疗法
1．肝细胞生长因子（HGF） 目前国内广泛应用的一种HGF为促肝细胞生长素，系从新鲜乳猪肝脏中提取的一种小分子量多肽物质，其作用机理为：刺激肝细胞DNA合成，促进肝细胞再生；保护肝细胞膜；增强肝脏枯否细胞功能，提高清除内毒素的能力；抑制TNF活性的诱生；对T细胞及NK细胞的免疫促进作用；抗肝纤维化。用法为60～120mg加入10%葡萄糖250mL中静脉滴注，每日1次，疗程视病情而定，一般为1个月。
2．胰高血糖素－胰岛素（GI） 目前认为胰高血糖素与胰岛素的共同作用是防止肝细胞继续坏死和促进细胞再生，并有改善高血氨症和降低芳香氨基酸的作用。用法为胰高血糖素1mg及胰岛素10u加入10%葡萄糖液250mL中静脉滴注，每日1次，2周为1疗程。
3．前列腺素E1（PGE1） 本品能抑制TNF的释放，能与肝细胞膜结合，保护肝细胞膜及细胞器，稳定溶酶体，从而防止肝细胞坏死；还能通过蛋白激酶系统，解除核内组蛋白对DNA合成的阻遏，促进肝细胞再生；此外有扩张血管，抑制血小板聚集，改善微循环等作用。用法为50～200μg／d，溶于10%葡萄糖液250～500mL中缓慢静脉滴注，每日或隔日1次，疗程10～30d。副作用主要有发热、头晕、恶心及注射部位血管疼痛，但多为一过性。
4．N－乙酰半胱氨酸（NAC） 谷胱苷肽（GSH）是氧自由基清除剂，它能保持细胞完整性，维持细胞生理功能。NAC是GSA的前体，用NAC治疗可补充病人的GSH的不足。用法：NAC150mg／kg加入10%葡萄糖液250mL静脉滴注，2日后改为50mg／kg加入10%葡萄糖液500mL静脉滴注。
5．人胎肝细胞悬液 本品含有肝细胞再生刺激因子，能促进肝细胞再生，还具有增强肝细胞的代偿性支持作用及非特异性免疫增强作用。这种制剂临床效果满意，但由于制备、保存和防止不良反应等诸方面存在一些问题，同时还可能会有一些弓形体原虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等病原体，故现已禁止使用。
（四）改善微循环
1．前列腺素E1 见前述内容。
2．654－2 能阻滞α、M受体，兴奋β受体，调节cAMP／cGMP比值而调整免疫功能，解除平滑肌痉挛，扩张微血管，改善微循环，从而减轻肝缺血及免疫损伤，阻滞肝细胞坏死。用法：每次10～30mg，静脉注射，每日2次，7～21d为1疗程。
（五）高压氧治疗
AHF时常并发低氧血症，因此改善AHF全身的氧供应及摄取率，对改善全身代谢紊乱（如氨的结合反应）以及减轻重要脏器（肝、脑、肾）的进一步损害，无疑有较大裨益。高压氧治疗与通常氧疗法比较有许多优点，它可补偿任何类型的氧不足，能促进消除循环系统中的低氧血症，减少脑水肿的发生或减轻其程度，改善全身的能量代谢过程，尤其是肝细胞线粒体的再生。
（六）免疫调节疗法
1．胸腺肽 AHF患儿既有体液免疫及细胞免疫亢进，也有体液免疫及细胞免疫低下者，表现在补体及调理素的减少及抑制性T细胞功能减退，故实际为免疫调控失常。胸腺肽能促进T细胞分化发育，具有调节免疫的作用，使免疫调控恢复趋于正常。用法：10～20mg／d，静脉滴注，或肌肉注射，每日1次。
2．肾上腺皮质激素 目前认为应用激素治疗AHF弊多利少，已基本上不作为有效的治疗措施之一。但对于已用激素治疗的HBV感染病人，在撤除药物后，由于免疫机能的反跳，有可能诱发AHF，故对撤药后病情加剧者，重新采用激素治疗，防止病情恶化进展至AHF，仍然是可取的措施。
（七）并发症的处理
1．控制感染 AHF的病人，由于免疫功能低下，极易继发各种感染和内毒素血症。细菌感染多半来自肠道的内源性感染，以革兰阴性杆菌居多。采用抗生素治疗，应避免使用能引起肝肾损害的药物，一般多采用青霉素类（如青霉素G、氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素）；头孢菌素类（如头孢唑啉、头孢氨噻肟、头孢三嗪、头孢甲羧肟等）；氟喹诺酮类（如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星）。头孢哌酮可干扰肝脏凝血酶原合成，使合成的凝血酶原活力降低，可加重出血倾向，故不宜采用。口腔念珠菌病可用制霉菌素甘油悬液涂抹。肠道念珠菌病可口服制霉菌素，200万～400万u／d。肺念珠菌病可用氟康唑，200～400mg／d，静脉滴注，2次／d，病情改善后改口服。
2．防治肝性脑病
（1）一般治疗
1）饮食：食物中的蛋白质是肠道细菌产氨及其他含氮毒物的主要来源，蛋白质在肠道中经细菌分解后产生氨和其他含氮毒物，从而诱发和加重肝性脑病。昏迷期的病人应完全限制蛋白质饮食，每日口服或经胃肠外给予葡萄糖300～500g及必需氨基酸3～6g，并补充足够维生素C，维生素B，维生素K族等。但蛋白质不能限制过久，以防止蛋白质不足所致负氮平衡，加剧体内蛋白质的分解。待病情改善后，可以摄入蛋白质，每日或隔日增加10～20g，即使完全苏醒后蛋白质亦不能超过50g／d，但若为植物蛋白质，可增至60～80g／d，因植物蛋白质中含有少量的甲巯酸和芳香族氨基酸，几乎不产生氨，且由于内含相当数量的纤维素，增加大便量，加速肠管蠕动，减少毒素的吸收。若增加蛋白质摄入后病情恶化，应减少蛋白质含量。
2）保持大便通畅：便秘是诱发肝性脑病的原因之一，其可使肠道细菌与蛋白质接触时间增加，增加了氨及含氮毒物的产生和吸收。①乳果糖疗法：乳果糖的作用机制主要是在肠道内经细菌分解后产生乳酸和醛酸，使肠道内的pH值明显下降，肠道内的NH＋3转变为NH＋4，并通过小分子酸的渗透性腹泻作用使之排出体外；同时肠道酸化后促进乳酸杆菌的繁殖，抑制使蛋白质分解细菌如大肠杆菌、厌氧杆菌和肠链球菌的生长，从而使氨的生成减少；并且乳果糖甙对脂肪、蛋白质、碳水化合物的吸收还有抑制作用，减少氨的产生；近来的研究尚发现乳果糖有抗内毒素的作用。用法为：开始30～50mL，每日3次，进餐时服用或鼻饲，以后剂量应调整在每日排2～3次糊状便为宜。对于肠道出血的肝性脑病病人，可用15%乳果糖1 000mL直肠灌注1h，或用乳果糖300mL加水1 000mL，分数次保留灌肠，每次不得少于20min。副作用有腹胀、腹痛、恶心、呕吐，但少见且轻微。近来有β－半乳糖－山梨醇（乳梨醇）代替乳果糖，因其甜度较低，易被病人接受，疗效与乳果糖相同，剂量为0．5～0．7g／d。②清洁肠道疗法：用1 000mL生理盐水作清洁灌肠，然后用生理盐水100～200mL加食醋20～30mL保留灌肠，以清除肠内积食、积血。禁用肥皂水等碱性液体灌肠。口服或鼻饲25%硫酸镁30～60mL，或50%硫酸镁20～40mL导泻，增加大便量，有利于细菌及有毒物质的排出。
3）维持水及电解质平衡：AHF所致肝性脑病病人易发生脑水肿，因此应严格控制液体量，每日液体量为1 500mL（不包括脱水剂的量），或前1日的尿量加上500mL；但对慢性肝性脑病病人，液体可适当增加，达2 000mL。由于慢性肝病病人常用利尿剂、高渗糖及放腹水，常引起低钾血症。低钾血症常可引起低钾性碱中毒，血液中NH＋4转为NH3，使分子状态的NH3增加，加重肝性脑病；此外低钾血症还可以引起肾功能衰竭，导致肝肾综合征。在治疗肝性脑病时所用谷氨酸钠等碱性药物，更加重低钾血症。因此，在发生肝性脑病时，应监测血钾浓度，若发生低血钾，必须立即补充，氯化钾的浓度应为0．3%～0．45%。如果使用利尿剂时、即使血钾正常，每日也应补充3g左右。若有明显代谢碱中毒时，应及时补充氯化钾，氯化钙等酸性液体，以纠正碱中毒。由于肝病病人长期营养不良、低蛋白血症和应用利尿剂，在发生脑病时可出现低镁血症。当病人出现肌肉兴奋性升高、谵妄等，应用钙剂无效时，应考虑有低镁血症，可肌肉注射25%硫酸镁3～5mL，每日1～2次。
4）避免使用能加重肝性脑病和损伤肝脏的药物：原则上禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、速效巴比妥类、度冷丁等。如病人烦躁不安，可注射小剂量安定、东莨菪碱等，必要时用抗组胺药如苯海拉明、扑尔敏、异丙嗪等作安定药代用。此外，应尽量避免损肝药物，如氟烷、氯仿、氯丙嗪、苯巴比妥、苯妥英钠、三甲双酮、辛可芬、消炎痛、保泰松、水杨酸、扑热息痛、无味红霉素、四环素、先锋霉素（部分）、竹桃霉素、磺胺甲基异恶唑、异烟肼、对氨水杨酸、吡嗪酰胺、硫氧嘧啶、氨苯磺丁脲、氯磺丙脲、口服雌激素、甲基睾丸酮、蛋白同化激素、硫唑嘌呤、氮芥、更生霉素、砷制剂、甲基多巴、安妥明等。
（2）降氨疗法
1）抗菌治疗：主要为抑制肠道内分解蛋白产氨细胞的繁殖，以新霉素最为常用，疗效较好，因新霉素口服后几乎不被吸收（小于3%），很少引起神经及肾脏损害。常用量为2～4g／d，分3～4次口服，或进行保留灌肠，剂量相同。新霉素口服7h后起效，对于有肝肾综合征的病人，仍有可能加重肾损害，有人认为可用甲硝唑，0．6～0．8g／d，分3～4次口服。长期应用新霉素可能会引起肠道菌群失调及继发性吸收不良，故有人亦用巴龙霉素和卡那霉素，还可使用万古霉素。
2）降氨药物的应用。①谷氨酸盐制剂：主要有谷氨酸钠和谷氨酸钾，其作用原理是谷氨酸与氨结合生成谷氨酰胺，以达到降血氨的目的。常用的为28．75%谷氨酸钠和31．5%谷氨酸钾，按电解质的情况分别选用钠盐和钾盐，剂量为每次60～80mL，加入5%或10%葡萄糖液内静脉滴注，每日1 ～2次。亦可两者混合使用。因该药为碱性，因此在碱中毒时慎用，或加入维生素C10g，同时静脉滴注。过量钠盐可加重腹水甚至产生脑水肿，应加以注意。副作用主要为呕吐、流涎及面色潮红，一般病人能够耐受。该药对急性肝功能衰竭所致肝性脑病无效，对慢性肝病所致肝性脑病可能有效。此药不能透过血脑屏障，因此疗效不大。②精氨酸：该药的作用原理是与氨合成尿素和鸟氨酸，从而降低血氨。常用为25%的制剂，剂量为60～100mL加入5%或10%葡萄糖液1 000mL内静脉滴注。该药呈酸性，适宜在碱中毒下使用。临床上常与谷氨酸钠合用，以抵消谷氨酸钠的碱中毒效应。在肾功能不全时应慎用，避免产生高血钾。亦有人认为精氨酸与氨合成尿素后，部分尿素再泌入肠道，被肠道细菌分解成氨，增加了氨的吸收，因此对肝昏迷的病人可能有害。
（3）支链氨基酸疗法：根据Fisher的不平衡学说，血浆和脑脊液中支链氨基酸（亮、异亮和缬氨酸）减少与芳香族氨基酸（苯丙和酪氨酸）增加，是肝性脑病的发病因素之一。根据这一理论，多年来临床上应用支链氨基酸治疗肝性脑病，作为治疗手段之一。经过大规模前瞻性研究，其疗效并不确定，但是支链氨基酸对纠正肝性脑病病人的负氮平衡确实有效，支链氨基酸使体内蛋白质合成增加，分解减少，对氨有解毒作用。常用制剂有14－氨基酸－800、肝安、六合氨基酸﹑肝脑清等，一般用量为250mL，每日1～2次，静脉滴注。
（4）纠正假性神经递质疗法
1）左旋多巴：该药可以通过血脑屏障进入脑内，经多巴胺脱羧酶作用形成多巴胺，转变为去甲肾上腺素，从而使正常的神经递质超过假性神经递质，使神经传导功能恢复，提高脑内对氨中毒的耐受性，用药后部分病人清醒，脑电图改善，但对改善肝功能无作用。因此，作用是暂时性的。用法是对轻度肝性脑病病人，2～6g／d，分2～4次口服；对不能口服的病人可用静脉注射，剂量为0．2～0．6g加入5%葡萄糖液500mL内，缓慢静脉滴注，有人报道最大量可用至1．2g。亦可用灌肠法，将5g左旋多巴加入灌肠液中保留灌肠，1次／d。副作用主要有恶心、呕吐、不自主运动、抑郁、兴奋及精神异常、心律失常、体位性低血压等。长期用此类药物可损害肝脏，与单胺氧化酶抑制剂合用可引起血压聚升，应引起重视。该药与维生素B6合用时，因维生素B6有类多巴胺脱羧酶作用，会降低疗效。
2）溴隐亭：为多巴胺受体激动剂，主要是激动突触后多巴胺受体，使神经传导增强，改善假性神经递质引起的抑制作用，并能增加脑血流及改善脑代谢功能。用法是开始25mg／d，以后每3日增加2．5mg，达15mg／d后维持，服药时间长，至少8～12周，并需要维持治疗才可以避免病情反复。可随食物一起服用，以避免恶心。该药的副作用有恶心呕吐、头痛、眩晕、乏力、腹痛、便秘等。
（5）其他疗法
1）苯甲酸钠／苯乙酸钠：苯甲酸钠对先天性尿素循环酶缺乏的有高血氨症的肝脑综合征病儿，能延长其存活时间，改善其临床表现；对成人肝硬化和稳定的门－体性脑病（PSE），服用苯甲酸钠／苯乙酸钠后，可改善精神状态或获得类似应用传统药物的疗效。两药合用效果较好。
2）苯利眠宁受体拮抗剂：静脉注射苯利眠宁拮抗剂（R015－0788）0．2～0．5mg后，可以改善脑病临床表现，消除视觉诱发电位异常波形。
3）醋酸锌：锌是许多酶的辅助因子，作为谷氨酸脱氢酶等酶的辅酶。急性肝衰竭及门－体性脑病病人可见血锌浓度及脑组织锌含量降低。急性暴发性肝衰竭病人给予醋酸锌600mg／d治疗后，能改善脑病临床表现并使血氨浓度降低。
3．防治脑水肿 保持病人头部10～30°上倾，可使颅内压下降0．8kPa。给予20%甘露醇静脉推注，每次0．5～1．0g／kg，每4～6h1次。脱水间期可静脉推注50%葡萄糖60mL，以减少脑水肿的反跳。对顽固性脑水肿可加用戊巴比妥钠100～150mg静脉推注，每15min1次，用4次，然后以1～3mg／kg持续静脉滴注。该药治疗脑水肿的原理尚不清楚，可能与活化钠泵有关。
4．防治出血 AHF出血原因繁多，机理复杂，须仔细辨别，有针对性地采取相应措施。
（1）针对凝血功能减退。①血液及血液制品：鲜血、血浆，尤其是新鲜冷冻血浆含有较丰富的凝血因子，有一定的止血功能。凝血酶原复合物（PPSB）含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ等凝血因子，用法为400u加入葡萄糖250mL中静脉缓滴；血小板减少可输入血小板成分。②凝血酶：作用于纤维蛋白原变为不溶性纤维蛋白而促血液凝固。用法为以8 000～10 000u溶于生理盐水100mL，口服，每4h1次。对上消化道等部位出血有一定疗效。③立止血：为一种高纯度凝血酶类制剂，含有类凝血酶和类凝血激酶。对食道静脉曲张破裂、溃疡出血等均有疗效。用法为首次1u加入静脉输液莫非氏管，同时1u肌肉注射。如仍有活动性出血，可首次给药4～6h后再从莫非氏管滴入1u。如有必要，可在第2或（和）第3个24h，各肌注1u。一般用药不超过3d。
（2）针对胃黏膜糜烂出血。①H2受体阻滞剂：具有抑制胃酸分泌、保护胃黏膜，兼有降低门静脉压力的作用。常用甲氰咪胍100mg，每小时静注1次；雷尼替丁，每12h用50mg，稀释后静脉滴注1～2h，或缓慢推注10～15min。②酸泵抑制剂：奥美拉唑（洛赛克）具有选择抑制胃部H＋－K＋－ATP酶的作用，可完全抑制胃酸。有人提出首剂80mg静注作为冲击量，以后每12h给40mg静注，疗程3～5d。
（3）针对食道静脉曲张破裂出血。
1）血管加压素：垂体后叶素具有强烈的血管收缩作用，可使肠系膜血管阻力增加，同时降低门静脉血流和门静脉压力，使静脉曲张出血停止。常规先以20u加入200mL液体内，于20min左右滴完，然后用10u加入500mL液体内维持。
2）硬化剂治疗：可于血管内注射硬化剂，使血管内发生栓塞，或血管旁注射使血管周围结缔组织增生压迫包绕血管，使血管硬化，须多次注射。常用硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝油酸钠、乙醇胺油酸酯、纯酒精及高渗糖等。
3）三腔二囊管压迫止血：必要时可采用，但放气后常有再出血之可能。故一般只作为暂时性应急措施。
4）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPSS）：应用介入放射技术，于肝静脉与门静脉间形成永久性通道，使门静压力降低，以达到止血的功效。该技术简单、易行、创伤小、止血效果好，可在大出血时紧急手术，还可治疗顽固性腹水。
5）生长抑素：具有减少内脏和黏膜血流量，降低门静脉压力的作用。对食道静脉曲张破裂出血的作用较垂体后叶素作用快、效果好，且没有明显的心血管等方面的副作用。此外，生长抑素还具有强有力的胃分泌抑制作用，故对溃疡出血或其他原因所致消化道出血亦有良好的止血作用。天然的生长抑素为14个氨基酸肽，通常先以250μg缓慢静注，然后3mg加入液体中缓慢静滴维持12h。奥曲肽（善得定）是一种人工合成的生长抑素，为8肽环状化合物，半衰期较天然生长抑素大大延长。用法为0．1mg静注，随后每2h0．5mg静滴，维持24～48h。
（4）针对DIC：应根据血凝状态采取不同措施，如处于高凝状态，则使用肝素为主，1mg／kg加入葡萄糖液或血浆250mL中静脉滴注，每4～6h1次。每滴完1次后采取试管法检测凝血时间，使其数值维持在25～30min为宜。待出血明显减少，DIC凝血象恢复正常时，逐渐减量。在用肝素的同时，应补充凝血因子及输血小板。如用肝素过量，可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗1mg肝素。如已发生纤溶，则必须同时加用纤溶抑制剂，可选用6－氨基己酸4～6g溶于葡萄糖液中，15～30min滴完，以后每6h滴注1g，维持12～24h；或对羧基苄胺0．2～0．4g加入葡萄糖液中静脉滴注，0．6～0．8g／d。
5．防治肾功能衰竭 AHF患者常并发肾前性氮质血症、肝肾综合征、急性肾小管坏死及药物性肾损害。消化道出血、过量利尿、严重腹泻、大量放腹水、使用肾毒性药品均可诱发肾功能不全。治疗AHF时，应谨慎使用强力利尿剂；避免应用吲哚美辛（消炎痛）、保泰松、乙酰水杨酸等抑制前列腺素合成的药物；慎用氨基甙类肾毒性抗生素。一旦发生少尿或无尿应严格控制液体摄入量，补液量相当于前一日尿量加500～700mL。防治肾功衰常用药物有：①肾功衰病程早期应用多巴胺可扩张肾血管、改善肾血流量，防止肾功能进一步恶化。用法：20～80mg加入10%葡萄糖500mL内静脉滴注。②改善微循环：654－2 40～60mg加入10%葡萄糖内静脉滴注，每日2次，用7～21d。③合理使用利尿剂：螺内酯20～40mg，每日3次；呋塞咪每次20～40mg，每日2～3次。④血液透析：当血尿素氮＞50mmol／L、血肌酐＞400μmol／L时可考虑使用。
6．纠正水、电解质及酸碱失衡 脑水肿时，最好使患者处于轻度脱水状态，并根据肾功能和周围循环状况予以调整。患者体内血醛固酮由于不能被肝脏代谢而升高，有时抗利尿激素也增高，加之患者伴低蛋白血症，因此常有水潴留，低钠血症。低钠血症的治疗主要采取限制水的摄入，如血钠＜120mmol／L，出现神志障碍、惊厥时，可用3%氯化钠6～12mL／kg静脉注射一次，以提高血钠5～10mmol／L。开始治疗时还应补钾，因AHF时，体内产生醛固酮增加，且肝细胞坏死，钾丢失较多，要注意肾功能情况，当发生肾功能衰竭时，反而会形成高钾血症。AHF早期，常因呼吸中枢受刺激面发生通气过度，引起呼吸性碱中毒，一般不需特殊处理。低氧、低钾等亦可致代谢性碱中毒，此时体内产氨增多，并使氨易进入脑内，使肝昏迷加重，治疗时注意钾、氯的补充，可采用精氨酸治疗。AHF晚期亦可发生代谢性酸中毒，主要由于糖代谢紊乱引起高乳酸血症所致。治疗可给予小量胰岛素，每次4～8U，同时输入5%～10%葡萄糖液，常可收效。
（八）人工肝支持系统（artifical liver support system，ALSS）
应用ALSS须具备参与糖、蛋白质、脂肪的代谢，完成分解代谢，解除引起肝性脑病的有害代谢产物；维持机体水、电解质及各种激素的正常平衡；提供脑部进行正常功能所需的某些物质，或解除影响肝细胞再生的某些阻碍因素。目前应用的ALSS有以下几种：
1．血液透析（hemodialysis，HD） 应用聚丙烯脯膜进行血液透析，能够清除大量的氨，因此对高血氨症、肝性脑病患者有催醒作用。但对AHF进入肝性脑病的患者，血液透析无明显效果。
2．血液灌流（hemoperfuion，HP） 活性炭血液灌流对中分子量物质及与蛋白质结合的物质清除率较高。肝功能衰竭患者血中的白细胞抑制因子，抑制肝细胞生长的细胞毒物质以及芳香族氨基酸、酚、吲哚、短链脂肪酸均可被活性炭有效地吸附。方法：将患者的动脉接灌流器输出管，灌流器内为活性炭微囊，静脉接灌流器输入管，由一转动泵控制，使血管流经灌流器，持续5～8h。
3．血浆置换（plasmaphetesis，PP） 即将人体内含有毒素或疾病物质的血浆分离弃掉，补充以正常的血浆。患者的血液以60～100mL／min流速进入血浆分离器，将滤出的血浆弃去，然后把补充的新鲜血浆或冰冻新鲜血浆汇同患者的血细胞输回体内。每次血浆交换量2～4L，间隔时间视病情而定。此法费用昂贵，不能普遍开展。
4．生物人工肝 将培养肝细胞用于人工肝，由于它以肝细胞为新型生物材料，兼有生物合成和解毒代谢两大功能，故有望阻断肝衰竭时的恶性循环，为患者肝细胞再生创造条件和争取时间。目前生物反应器大多制成中空纤维型，借助中空纤维上成千上万个0．2μm的微孔，反应器外腔的培养肝细胞与管内腔流动的肝衰竭患者的血液进行物质交换及反应，从而发挥生物人工肝的生物合成与解毒代谢作用。
（九）肝移植
随着医疗设施的不断完善，AHF的存活率逐步提高。但应认识到某些患者单用药物治疗并不能挽救其生命，需做肝移植。目前在国外肝移植已成为治疗AHF切实有效的手段。紧急肝移植指标：①凝血因子水平。Ⅶ因子和Ⅴ因子水平是判断AHF较为敏感的预后指标，但由于检测要求高，只能以凝血酶原时间作为预后指标，凝血酶原时间＞50s，提示预后差。②血清胆红素＞300μmol／L。③年龄＜10岁或＞40岁。④出现黄疸与肝性脑病间隔时间＞7d。⑤动脉血酮体比（乙酰乙酸盐／羟丁酸盐）＜0．4。
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