慢性硬脑膜下血肿应该与什么鉴别

二、硬脑膜下血肿

硬脑膜下血肿发生在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，在闭合性颅脑损伤中占5%～6%，在颅内血肿中占50%～60%。可分为急性、亚急性和慢性三种。这里仅讨论急性和亚急性硬脑膜下血肿。

（一）急性硬脑膜下血肿

常伴有脑挫裂伤，故发生部位多见于额极、额叶下部、颞叶前部。脑挫伤后表面小血管破裂是主要的出血来源；另一出血原因是脑表面的桥静脉撕裂。

【临床表现】

因脑挫伤重，原发昏迷一般比较深，以后因出现血肿，使昏迷进行性加重。颅内压增高症状明显，因病人多昏迷，故表现为喷射性呕吐和躁动。生命体征可呈“两慢一高”的表现。神经系统损害明显，可出现中枢性面瘫、偏瘫，且因血肿形成可逐渐加重。脑疝症状出现较早，甚至1～2h即可使病人处于濒危状态。

【诊断】

根据外伤史、伤后昏迷和神经系统损害进行性加重的特点，可考虑颅内血肿的存在，其发生部位多在对冲点、额颞前部及其底面，CT扫描可明确诊断。

【治疗】

急性硬脑膜下血肿病人病情发展多很快，应抓紧时间手术。一般采用骨瓣开颅法，且范围要够大，以便清除血肿和挫伤的脑组织。脑压增高明显者，术后去骨瓣减压。此类血肿的预后决定于脑挫伤轻重及脑疝形成的时间等因素，死亡率较硬脑膜外血肿为高，可达50%左右，是重度颅脑损伤主要死亡原因之一。

（二）亚急性硬脑膜下血肿

出血来源与急性血肿相似，但损伤的血管较小，且多为静脉出血。中间清醒期较长，病人可有明显的头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状。局灶症状可有轻偏瘫、失语等。CT扫描为脑表面月牙形等密度区；如果诊断困难，可做增强CT扫描，血肿内侧缘为弧形高密度增强带。其治疗可先钻孔，如为液体可置管引流；否则需开颅手术。预后较急性硬脑膜下血肿为好。

附：外伤性硬脑膜下积液

头部着力时，脑在颅腔内移动，造成脑表面、视交叉池、外侧裂池处蛛网膜撕裂，脑脊液经瓣状的蛛网膜破口进入硬脑膜下腔，聚积量逐渐增多引起颅内压增高和占位效应。急性者与急性硬脑膜下血肿相似；慢性者常形成包膜，也称硬脑膜下水瘤。

【临床表现】

急性者症状与硬脑膜下血肿相似，有头痛、呕吐等颅内压增高表现；严重者出现意识障碍和脑疝症状。慢性者可有视物模糊、轻偏瘫、精神失常等表现。

【诊断】

因临床表现与硬脑膜下血肿相似，临床上很难将二者区分，往往在手术探查中发现切开硬脑膜后脑脊液喷射状涌出而无硬脑膜下血肿。有了CT后，才得以在术前明确诊断，表现为脑表面新月状低密度区，密度与脑脊液相似。

【治疗】

急性硬脑膜下积液钻孔排液后，脑组织已膨起时即可关闭切口。当时脑组织不能膨起，须在硬脑膜下置管引流，数日后拔管。慢性硬脑膜下积液脑组织因受压时间较长且有包膜束缚，钻孔排液后一时难以膨起，术后置管引流时间适当延长。以后复查CT，根据脑膨起情况决定拔管时间，一般不宜超过7～10d。引流失败者可采用开颅包膜切除术，囊腔分流术，甚至去骨瓣减压。