引起脑出血的最常见病因是高血压性脑出血，约占脑出血的2／3。高血压性脑出血传统上都采取内科非手术治疗，急性期死亡率约40%～75%；仅在内科治疗无效时方采用手术来挽救病人生命，所以术前病情多严重，手术死亡率高，疗效也差。自1903年Cushing最先采用手术治疗以来，手术死亡率曾长期介于30%～50%，甚至更高，人们一度认为外科治疗效果不佳。随着脑CT技术的应用，能够迅速、准确判明脑出血部位及血肿大小，对手术病人进行合理选择，手术不再仅作为抢救内科治疗无效的垂危病人手段，而是以清除血肿、制止出血及降低颅内压力为目的，取得比较好的疗效，手术死亡率已降至20%以下，其中壳核出血者在10%以下。目前，在脑出血的外科治疗上，对手术指征的掌握、手术时机及手术方法的选择取得了基本统一的意见，手术已成为治疗脑出血的有力措施之一。
【病因及发病机制】
高血压脑出血多见于50岁以上的高血压和动脉硬化病人，约占总数的2／3以上，大多发生于血压波动阶段。高血压病引起脑内小动脉管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血或坏死，削弱了血管壁的强度，出现局灶性扩张，形成微小动脉瘤。当血压骤然上升至病变动脉管壁不能耐受程度时，血管坏死处漏血或微小动脉瘤破裂，血液流入脑实质内。引起脑出血的其他原因尚有：动脉瘤、脑血管畸形、各种血液病和有出血倾向的情况，脑肿瘤对血管壁的侵蚀也可导致出血，但均较少见。脑出血最常发生的部位是在大脑中动脉深部分支的纹动脉，血液流入基底节，因而大脑基底节出血约占脑出血的2／3。根据大量病例统计资料，脑出血53%在壳核区，15%在脑叶皮质下白质内，10%在丘脑，10%在桥脑，10%在脑半球内，发生在中脑及延髓的原发性出血极为少见。出血常侵入内囊、丘脑，大量出血时可破入脑室或穿破内层而达到蛛网膜下腔。病理检查时见到出血半球脓肿、充血，切面显示病损区有出血和血块，周围脑组织呈脑软化，并有点状出血，整个一侧大脑半球均有水肿。临床症状是由于出血部位脑组织的破坏，周围和远处脑组织受血肿压迫、推移，脑水肿及脑疝等而产生。及至后期瘀血逐渐吸收，为神经胶质所代替或形成囊肿。
【临床表现】
男性多见，常发生于病人清醒活动时，可能有情绪激动及用力等导致血压突然升高的诱因。按出血的部位分为：①外侧型，位于内囊的外侧；②内侧型，位于内囊的内侧；③小脑型，位于小脑的半球内。
1．外侧型脑出血 又可分为皮质出血、皮质下出血与壳核出血三种。壳核出血即基底节出血，又可分为：①壳核型，血肿直径＜3cm，局限于壳核区。②壳核－内囊型，血肿直径＞3cm，超出壳核范围，内囊后肢部分受累。③壳核进展型，血肿占据壳核、内囊、放射冠、中央半卵圆、颞叶后部白质或侧脑室。④脑室型，血肿区大，累及内囊、丘脑和大部分脑室系统，特别是第三脑室。皮质与皮质下出血因部位的不同，临床差别很大。多数病人有突然头痛，限于出血一侧。如出血是在优势半球的中央区，有失语、失读、记忆减退、偏瘫及偏感觉障碍；如位于半球的后半部则有同向性偏盲；位于前半部，则可有握强、吮吸反射、意志消沉、大小便困难及局灶性抽搐。壳核出血表现为局灶性抽搐，两眼转向出血侧。如出血继续，可破入侧脑室而引起继发性蛛网膜下腔出血（3AH），这样出血容易引起颞叶疝及动眼神经麻痹。
2．内侧型脑出血
（1）丘脑出血：丘脑出血又可分为三种。①丘脑型，血肿局限于丘脑外或内侧核群；②丘脑－内囊型，血肿由丘脑向外扩大累及内囊；③丘脑底部－中脑型，血肿由丘脑向内下方扩大，累及丘脑底侧脑室和第三脑室。
（2）桥脑出血：桥脑出血又可分为大、中、小三型。①小型，血肿最大直径＜1cm，即不超过桥脑横断面的1／4；②中型，血肿最大直径＞1cm，但不超过桥脑横断面的1／3；③大型，血肿几乎占据整个桥脑，也累及小脑。丘脑出血有突发的偏瘫，双侧感觉障碍、麻木，意识障碍较严重，患侧瞳孔缩小，两眼转向偏瘫侧，并伴有眼球下视，可因阻塞第三脑室而引起脑积水。桥脑出血的头痛明显而剧烈，意识很快进入昏迷，瞳孔缩小如针尖样，但光反射存在。眼球运动常很早就消失，且有四肢瘫痪，体温很高，病情进展迅速，多在几小时内死亡。
3．小脑型脑出血 出血多在一侧半球内，常起于小脑半球深部齿核附近。小脑出血可分为三型：①小型，血肿直径等于或＜2cm；②中型血肿最大直径为2～3cm；③大型，血肿最大直径＞3cm。少数病人起病急骤，可立即深昏迷，短时间内呼吸停止。多数病人起病稍缓，出血早期意识清楚，常诉枕部或枕项部剧痛，呕吐频繁，眩晕，复视，双眼偏向健侧，却常无偏瘫，可有眼球震颤和病侧肢体的共济失调。1978年第二届中华神经精神病学会提出的高血压脑出血病人分级方法，根据脑出血的轻重，临床上分为三级。
Ⅰ级：轻型，病人意识尚清或只有浅昏迷，有轻偏瘫。
Ⅱ级：中型，病人昏迷，有完全性偏瘫，但两瞳孔尚等大或轻度不等大。
Ⅲ级：重型，病人深昏迷，有完全性偏瘫及去脑强直，双瞳孔散大，有明显的生命体征紊乱。
【诊断与鉴别诊断】
中年以上的高血压病人，血压控制不甚满意，突发昏迷和肢体瘫痪，脑脊液呈均匀血性，是本病的诊断要点。脑血管造影、CT扫描、磁共振能明确诊断，而且对合理选择手术病人及设计手术方案最有价值。脑出血的主要症状是昏迷，故必须与其他疾病引起的昏迷，如糖尿病、尿毒症、低血糖、肝昏迷、中暑、药物或化学品中毒等引起的昏迷加以鉴别。脑出血多有局灶性神经系统体征，一般可排除颅外疾病引起的昏迷，辅助检查可帮助明确诊断。
【治疗】
（一）非手术治疗
脑出血病人起病初期应先进行积极的非手术治疗，包括绝对卧床休息，暂禁食以少呕吐及呛逆，适度控制血压，应用高渗脱水剂、肾上腺皮质激素，保持呼吸道通畅及维持水、电解质、酸碱平衡。高热者应予以退热、止痛，以保持病人安静。对腰椎穿刺为血性脑脊液者，可放出适量血性脑脊液，并可反复进行，以促进脑脊液澄清，减少脑血管痉挛。
（二）手术治疗
高血压脑出血的手术治疗是有选择性的，应在非手术治疗未能奏效而出血尚未引起原发的或继发的致命性损害时才有价值。包括两个方面：①出血部位的选择：壳核、脑叶皮质下白质内及小脑半球内出血，经短时间积极的内科治疗而病情不见好转或不稳定时应做手术治疗，而丘脑和桥脑出血不宜作为手术的对象。②病情和手术时机的选择：小血肿没有清除的必要，但病情好转或稳定后一旦又恶化时应尽早手术，特别是出现脑疝趋势时更应争取时间。对已经深昏迷的Ⅲ级病例，手术治疗难以奏效。脑出血的手术治疗，主要目的是清除血肿，降低颅内压，解除脑疝的发生和发展，抢救病人的生命，并改善脑血液循环，促进神经功能恢复。大多数病例在手术时出血已停止，所以止血并非手术的主要目的，但对术中发现的活动性出血应妥善止血。
1．手术措施
（1）根据血肿部位
1）基底节－丘脑出血：①单纯壳核型或丘脑型经内科治疗无效且病情进行性加重者；②壳核－内囊型；③壳核进展型。
2）各脑叶皮质下白质内出血。
3）小脑出血，血肿直径＞2cm。
（2）根据临床表现
1）Ⅰ～Ⅱ级病人经内科治疗无效或好转后又恶化，出现颅内压增高或脑疝者。
2）Ⅱ级有脑疝者。
2．手术禁忌证
（1）根据血肿的部位
1）基底节－丘脑出血：①脑室型；②丘脑型；③丘脑－内囊型；④丘脑底部－中脑型。
2）脑干出血。
（2）根据临床表现
1）Ⅲ级者，特别是在发病后数小时内即深度昏迷或去大脑强直者。
2）生命体征不稳定者，如血压过高或过低、高热、脉速、呼吸不规则等。
3）年龄超过70岁。
4）有严重心、肺、肝、肾等器质性疾病者。
3．手术前准备 大多数高血压脑出血的手术均为紧急手术，术前处理应与脑血管造影或CT扫描同时进行，包括静滴甘露醇、肾上腺皮质激素，保证呼吸道通畅，对血压升高的病人适度降低血压，备血800～1 200mL，头皮准备，导尿等。
4．手术时间 迄今未有一致看法，归纳起来有以下三种意见。
（1）超早期手术：在出血24h内手术，不仅能及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围组织的水肿和坏死，促使神经功能最大限度恢复。
（2）早期手术：在出血1～5d手术。一般认为出血1d内植物神经功能紊乱，生命体征多不稳定，而出血数天后血肿和脑水肿造成的颅内压增高逐渐明显，此时手术效果较好。
（3）晚期手术：在出血1～2周后，植物神经功能紊乱及脑水肿多已消退，血肿与脑组织分界清楚，此时手术容易，再出血的机会也减少。
根据以上观点，应从病人临床表现、辅助检查资料、血肿部位等全面考虑，灵活决定。对病情危重者应争取在发病1～2d内手术；病情较稳定者，则在发病数天至1～2周手术。
5．手术方法
（1）钻洞血肿穿刺术：运用立体定向技术，在最接近血肿处做颅骨钻洞（应避开中央区和语言区），用脑针刺入血肿内，将液态血肿抽吸出，然后在血肿腔内留置一个直径3mm的硅胶管，做血肿持续引流；也可向血肿内注入尿激酶促使其液化。手术操作简单，可在病床上进行，对病人干扰小，主要适用于历时1周以上、血凝块大部液化的脑出血者，也可作为紧急情况下的抢救措施，但不可作为正规的脑出血手术方法，因为引流效果差，对血肿形成（无液化）者无效，而且减压不充分，难以取得满意疗效。
（2）钻洞血肿碎吸术：是血肿穿刺术的改良方式，应用血肿碎化吸引器将凝固血肿碎化，再抽吸出来。适用范围广，特别是病情危重不能开颅手术的病人，引流效果较好。但由于减压不充分，对疗效有一定影响，至于是否优于开颅手术清除血肿，有待更多的临床总结。
（3）开颅血肿清除术：在直视下手术，特别是应用显微外科技术和双极电凝器，使血肿清除彻底，止血更可靠。此方法是目前常用的方法。一般在接近血肿的非功能区做骨瓣开颅用脑针穿刺血肿定位后，在脑皮层做2cm长切口，经此小切口用窄脑压板钝性分入血肿腔，用低压和吸孔较大的吸引器小心吸除血块和血液（高压吸引器可损伤血肿壁和引起出血），轻柔抽吸，并不断用生理盐水冲洗；对与血肿壁粘连较牢的小血块可以不必清除，以免损伤血肿壁引起新的出血。对脑室内血肿，不要损伤室管膜、脉络膜丛和脑室壁上的血管，并要妥善止血，然后在血肿腔内或脑室内放置硅胶管，做术后闭式引流，历时2～3d。敞开硬脑膜，如脑水肿重者，去颅骨瓣减压。
6．术后处理 除常规的开颅术后处理外，应继续适度地控制血压，以防血肿腔内再出血。为了防止术后的脑水肿，继续应用肾上腺皮质激素殊属必要，一般在术后1周左右减量，而后停药。术后病情又复恶化，应重复CT扫描检查，排除血肿复发。对无血肿复发的病人，则应做血电解质、血渗透压、血气分析等检查，并予纠正。同时，由于高血压病是一个全身性疾病，还应严密注意和调整全身其他脏器的功能，防治各种并发症，才能取得较好疗效。
【预后和疗效】
影响脑出血预后的主要因素有：①血肿的部位和体积。脑干、脑室和基底节深部大出血，不管采用何种治疗预后均差。脑叶浅表出血和壳核出血的手术疗效较好。②意识水平。病人术前的意识水平与预后有直接关系，昏迷愈深，预后愈差。在高血压脑出血中，术前昏迷者的死亡率是意识轻微变化者的3倍。③手术方法。钻洞穿刺法的死亡率高于开颅血肿清除术。④年龄。50岁以上者手术死亡率较年轻者高3～4倍。⑤血压。血压增高的脑出血手术死亡率是正常血压脑出血的3倍。⑥颅内压。术前颅内压明显增高者半数死亡。⑦神经缺失（偏瘫、失语）严重者预后差。⑧合并其他系统疾病者预后差。疗效：近年来手术死亡率多在20%以下，功能恢复率达63%～89%，特别是壳核出血的超早期手术，死亡率在10%以下，功能恢复率达80%～90%。死亡原因：原发病变太严重，术后再出血，严重的并发症如心肌梗死、感染等。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
