颈部血管损伤

第三节　颈部血管损伤

枪伤、刺伤、切伤、爆炸伤和车祸，均可能造成颈动脉或合并颈静脉损伤。常见的损伤类型为侧壁伤、撕裂伤或断裂，也可发生动静脉瘘。症状有伤口出血或脑神经功能障碍，局部可扪及血肿。颈部动脉横断伤，且伴有严重神经障碍体征者，即或手术修复动脉裂口，终会因脑缺血时间过长而神经功能不得恢复。因此，只有对未引起严重脑神经功能障碍的颈动脉损伤病例，经做动脉修复术后才能取得效果。颈动脉吻合或移植术时，可考虑采用内、外支架转流法。有学者提出，术中阻断颈总动脉血流后，可测定颈内动脉压力；如果收缩压在6．67kPa（50mmHg）以下者，说明同侧脑半球血流不足，应该使用颈动脉内或外转流法进行动脉修复。颈外动脉、椎动脉或颈内静脉损伤可做结扎术。如果颈内动脉挫伤缺损，可做颈外动脉与颈内动脉交叉吻合术。

（一）颈部动脉损伤

颈部大动脉的损伤常引起猛烈的出血，在短时间内即可导致病人死亡。如果伤道狭窄（刺伤或弹伤），血液不能向外流出，则引起很大的血肿，不但压迫气管而使呼吸困难，往往还可形成搏动性血肿（假性动脉瘤）；如果同时损失颈部大静脉，则往往可在颈总动脉和颈内静脉间形成动、静脉瘘。在颈部大动脉的损伤中，以颈总动脉的损伤最为常见。紧急处理：可在锁骨上方将颈总动脉直接压向颈椎横突，手术处理须在胸锁乳突肌内缘进行切开显露。在40岁以上的病人，结扎颈总动脉或颈内动脉易引起同侧大脑半球的严重循环障碍（约40%病例），因而可发生偏瘫或死亡；在年轻病人，因颅内两侧颈内动脉间经动脉环的侧支循环尚充分，结扎颈总动脉或颈内动脉后多不发生严重后果。原则上，在颈总动脉或颈内动脉损伤时，应尽力施行修补、对端吻合或血管移植手术。锁骨下动脉损伤时，如果加以结扎，引起上肢坏死的可能虽然不多（约10%病例），但仍应急诊，施行动脉修补、对端吻合或血管移植手术为原则。显露锁骨下动脉常需切断锁骨和前斜角肌。在颈部除颈总动脉、颈内动脉和锁骨下动脉三条主动脉外，其他动脉如颈外动脉等损伤时，均可在其损伤处的上下予以结扎，而不致发生严重后果。破损的管壁应加切除，以避免发生继发感染和术后再出血的危险。

（二）颈部静脉损伤

颈部大静脉（颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉）的损伤，虽然也能引起严重出血，但其主要危险是发生空气栓塞。尤其是颈根部的静脉，其壁与颈筋膜粘连，在损伤后静脉腔不易陷缩，仍继续张开着，促使空气侵入。空气进入静脉时，常伴有吸吮声，病人有恐惧、呼吸急促、脉搏快而不规则，以及胸痛等症状。大量空气进入心脏内，心脏搏动立即停止，病人立即死亡。

大静脉出血的紧急处理措施是暂用手指或绷带加以压迫。手术处理时应将病人的头、颈、躯干上部降低，同时给予加压呼吸。一般都在静脉伤处的上下予以结扎，不致发生严重后果。但在结扎颈内静脉时，据统计有3%的病人死亡，其原因是对侧颈内静脉的发育不全。因此，在颈内静脉损伤时，仍应以施行静脉修补、对端吻合或血管移植手术为原则。在发生严重的空气栓塞时，立即试行右心室穿刺，吸出空气，有时能挽救病人的生命。

（三）颈根部或胸廓出口处的血管损伤

该部位的穿通伤、刺伤或钝性损伤均能使主动脉弓分支血管损伤，如无名动脉、锁骨下动脉、颈总动脉及其伴行静脉。该处损伤的潜在危险在于早期症状模糊，不易诊断。Lim 1982年报道，约有1／3病例无明显临床征象。局部可能有大出血或内在血肿，或可扪及震颤，远端动脉搏动减弱或消失；如血肿压迫食管，可出现吞咽困难；如有皮下气肿，则提示并发气管、肺或食管损伤。必要时可做主动脉造影术。锁骨下动脉及腋动脉损伤常伴发肩关节脱位、骨折、臂丛神经损伤，应仔细检查，以明确诊断。手术切口必须充分暴露该处动脉，常用胸骨正中劈开切口或锁骨上切口，并切除锁骨内侧段，迅速控制损伤动脉的上、下端，做血管重建术。必要时做前胸切口，可探查胸内血管。颈部血管损伤的处理：

1．颈总动脉和锁骨下动脉损伤　根据Inni等报道，很多颈动脉损伤经立刻结扎或修复后，都发生了死亡或偏瘫。因此对颈动脉损伤采取了延期修复，而在紧急手术，只做简单的清创术，小心勿使血块脱落。预防感染，观察有无搏动性血肿的继续扩大。在出血已停止或血肿已局限化的病例，可等到已形成假性动脉瘤或静脉瘘后再做修复手术。Hughes认为，即使伤后1天仍有出血的病例，只要不影响呼吸，仍以延迟手术为宜。此种处理方法亦适用于锁骨下动脉。对于已有颈总动脉和颈内静脉的动静脉瘘形成病例，修复手术应在急性期进行，不但操作容易，且效果亦较好（Haimovici，1973）。若在修复以前已出现神经症状，早期修复可使神经症状减轻或消退。若症状出现为时过久，则无恢复的希望。

2．在胸出口处修复大血管　由于解剖学关系，暴露较为复杂，为了控制受伤血管的出血，首先要暴露其近侧的血管，腋动脉损伤可经锁骨下暴露，但其第一段损伤或锁骨下动脉损伤，则须先做锁骨上切口，用以控制锁骨下动脉，切除锁骨近侧段，然后延长切口由锁骨下暴露腋动脉。锁骨下动脉近端、无名动脉或颈总动脉损伤，可做第三肋间隙与锁骨上联合切口，切除锁骨近段和胸肌；亦可做锁骨上与胸骨联合切口，切除胸骨。

3．术后处理　血管修复后，有人用不同程度的制动，有人则鼓励自动或被动性运动。比较一致的意见是：合并骨折者，术后要上石膏管型，将管型剖为两半，再用绷带包扎。股骨骨折要用骨牵引。在没有骨折的病例，可只用石膏托固定2周。受伤血管常常发生痉挛，修复后的血管亦可因痉挛而使血流中断。使血管闭塞的另一原因是血栓形成，故对痉挛和血栓的防治是处理血管伤的重要问题。

（1）血管痉挛的处理：因挫伤、挤压和撕裂伤引起的血管痉挛，手术暴露后可见管径明显变细；严重者可呈白色索条状，可使少量血液通过，或完全闭塞使血流中断。一般可用温水湿敷或2%～5%罂粟碱湿敷、1%～2%普鲁卡因湿敷或外膜剥离（动脉周围交感神经切除）等解除之。有些顽固性动脉痉挛不能用上法解除者，陈中伟和于仲嘉医师所用节段性加压扩张术获得了良好效果。

节段性加压扩张的方法，是将痉挛的血管暴露后剥离其外膜，从痉挛的血管近端开始，在间距5cm处夹住，并将其分支亦夹住，用较细的针头，将温热的肝素盐水溶液（肝素65mg稀释于生理盐水1 000mL中）加压，由管壁穿刺注入。扩张后，逐段将血管夹下移，使痉挛血管逐段扩张。交感神经节阻滞、补充血容量和注意保暖，也是防治血管痉挛的有效措施。据陈中伟等报道，针刺相关穴位及耳针（交感、内分泌等穴）对解除血管痉挛也有良好效果。

（2）抗凝剂的使用：血栓形成是手术失败的重要原因之一。由于受伤修复后的血管易有血栓形成，故术后常规使用抗凝剂。常用的抗凝剂是肝素和低分子右旋糖酐等。

1）肝素：肝素的抗凝通过以下作用：①在开始凝血时，它可防止因子Ⅸ被因子Ⅺ的激活；②肝素有抗凝血酶作用，可抑制纤维蛋白原被凝血酶变成纤维蛋白；③大剂量使用，可防止凝酶对血小板的作用，可减少血小板的黏着性。肝素发生作用迅速（10～15min），作用消失很快（2～6h）。一般静脉注射每日用量为200～300mg，加于5%葡萄糖液1 000mL内静脉滴注；亦可每4～6h静脉注射50～100mg。肝素在应用中是否已起到作用，很难测定。个别病人对肝素的反应不同，用后常有渗血现象，出血明显时，可用鱼精蛋白中和之。

2）右旋糖酐：是分子量和分子大小不同的葡萄糖聚合物的混合物。分子大小和结构不同的右旋糖酐有不同的作用，特别在对血球和血液黏稠度的影响方面。临床使用有二种制剂：①右旋糖酐70，平均分子量70 000，一般用生理盐水配成6%溶液；②右旋糖酐40，平均分子量40 000，用生理盐水配成10%溶液，临床应用以低分子者为好。低分子右旋糖酐的抗凝机制说法不一。这些说法是：①可降低血的黏稠度；②可改变血小板的数目；③可在血管内膜的表面形成一薄膜，用以阻止由血管壁而来的凝血酶原；④可增加红血球的电荷，因而增加了红血球互相排斥之力，避免了互相集结。这些说法虽然不一，但其抗凝作用已得到了一些实验和临床的证实。每日用量可为500～1 000mL，静脉滴入，连续使用数天，并不发生毒性反应，对休克伤员可用至休克恢复以后。使用低分子右旋糖酐的禁忌证是：血小板减少症、充血性心力衰竭和肾脏疾患。低分子右旋糖酐注射后，约70%在数小时内由肾脏排出，故有一定利尿作用，但也容易引起水电解质特别是钙离子的丢失，故在使用中须注意电解质的调整。其他合并症是出血和过敏反应，但较少见。

3）双香豆素：主要作用是抑制肝脏产生凝血酶原。用药后在24～48h后才起作用，但维持时间较长，可由肠道吸收，故适宜口服，开始用量可为每日150～200mg，2d后减为每日25～50mg。在服药期间，每日要检查凝血酶原时间，若凝血酶原时间减至正常人的10%～20%，服药量应减半，减至10%以下时应立即停药。

使用双香豆素的合并症是凝血酶原过低，引起血尿和黏膜出血。发生出血后，除停药外，须立即静脉注射维生素K₁或输入新鲜血液。注射维生素K₁后，约6h起作用。

4）阿司匹林：有减少血小板黏附聚集和血球集结的作用，可改善微循环。每日剂量可为1．5～3．0g，分3次服用。

以上抗凝药物，肝素和右旋糖酐作用快，但维持时间短，故适于在短期内（3～6d）使用。对血管挫伤较重，需要长时抗凝者，则宜换用双香豆素，一般可用至2～3周。