甲状腺机能亢进症危象

第五节　甲状腺机能亢进症危象

甲状腺功能亢进症危象（简称甲亢危象），是甲亢病人长期未经治疗或治疗不当，或未控制病情在应激情况下，致甲状腺激素合成和分泌加速，释放入血过多，引起高热、失水、衰竭、休克、昏迷等危重状态。如未及时救治，易危及生命。

【病因与发病机理】

引起甲亢危象的常见原因是创伤、感染、糖尿病酮症酸中毒、妊高征等。甲亢手术诱发的甲亢危象，都在术后36h内发生，其原因除术前准备不充分，甲亢程度较重外，手术操作时过多挤压，分离切割甲状腺组织使大量甲状腺素进入血液。甲亢病人在采用放射性碘治疗前，未能控制甲亢症状或放射性碘使腺体损伤（放射性甲状腺炎），甲状腺激素骤然释放入血过多，均可引起甲亢危象。少数甲亢病人虽已经进行抗甲状腺药物控制，甲状腺功能处于正常状态，但因紧张、劳累或药物中断时也可以发生。其发病机制主要有以下2个方面。

1．机体氧化作用增大　甲状腺激素释放入血过多，机体氧化作用增大，磷酸化相应不足，致产热和耗热均增加，能量产生减少，促使脏器，特别是肾上腺皮质、肝、脑等功能衰竭。发生高热、失水、衰竭等严重症状。

2．交感神经兴奋增强　血中甲状腺激素水平升高，使交感神经和肾上腺素能神经活性增加，儿茶酚胺释放增强；甲状腺激素尚可直接增强儿茶酚胺类活性、增加组织对儿茶酚胺的敏感性，致神经及心血管系统症状更为严重。儿茶酚胺类激素分泌和释放增加，但因代谢亢进致肾上腺皮质激素分解和代谢加速，导致肾上腺皮质功能不足，加重失水、休克。

【临床表现】

男女均可发病，但以女性及中老年人多见。甲亢危象的发病率约占整个甲亢病人的1%～2%。甲亢危象的发病多在数日以内，继之出现下列各系统症状和体征。

1．代谢亢进症状　体温迅速升高，在1～2d可达极度高热，通常在39℃以上，可至41℃，且持续不降，一般退热药物及降温措施均无效。高热同时多汗或大汗淋漓，皮肤湿热、潮红，继之汗闭，皮肤干燥、失水。

2．神经及精神系统症状　病人多有精神紧张、恐惧感，或有变态心理，极度烦躁、焦虑，手抖和震颤加重。继之乏力、嗜睡、谵妄、昏迷。老年甲亢危象病人可出现神志淡漠、少语、嗜睡等症状，称为淡漠型甲亢危象，容易误诊和漏诊而危及生命，应予以注意。

3．心血管系统症状　心悸、气促加重，脉率增快，心动过速达120～180次／min。可出现心律失常，以早搏多见。中老年病人易出现心房纤颤，甚至心力衰竭，血容量降低，血压下降，周围循环衰竭。

4．消化系统症状　食欲锐减、恶心、呕吐、腹泻，少数危重病人因肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性下降，胆红质转化障碍，发生黄疸、肝脏增大、肝功能异常，为极凶险的征兆。

【诊断】

（一）临床特点

主要诱因有感染、手术前准备不充分、重症创伤、严重精神刺激等。早期表现为原有的症状加剧，随着病情的发展，可出现烦躁、呼吸急促、恶心、呕吐、腹泻、大汗、体重锐减，体温可高达40℃以上，心率在160次／min以上，甚至出现虚脱、休克、嗜睡、昏迷等。

（二）辅助检查

1．甲状腺摄¹³¹I率 在服¹³¹I 3h超过30%，且高峰提前。

2．血清甲状腺素测定　包括总甲状腺素（TT₄）、总三碘甲状原氨酸（TT₃）、游离甲状腺素（FT₄）、游离三碘甲状原氨酸（FT₃）均升高显著。甲亢危象在以往未作出甲亢诊断又无明显突眼及甲状腺肿大的病人中，极易误诊和漏诊。特别是老年甲亢危象病人应予以注意，以免失去救治时机而危及生命。因此，特别要注意鉴别诊断。

【治疗】

甲亢危象的防治应以预防为主，如患者接受手术前应有充分的术前准备，出现感染时应积极控制感染。一旦出现危象，则应采取以下措施：

（一）降低甲状腺激素水平

应快速降低甲状腺激素的合成、分泌与释放，以降低其作用。

1．抑制甲状腺激素的合成　常用抗甲状腺药物抑制甲状腺激素的合成，有甲巯咪唑（他巴唑）、甲亢平、甲（丙）基硫氧嘧啶类药物。首选丙基硫氧嘧啶400mg，每6h1次，必要时可从鼻胃管注入。该药尚可抑制周围组织中的5－脱碘酶，降低T₄转换成T₃。亦可采用他巴唑20mg，每6h1次口服。

2．抑制甲状腺激素释放　碘剂可抑制甲状腺素的释放。在上述药物应用1～2h内，静脉或口服大量碘溶液，可在10%葡萄糖溶液500mL中加入碘化钠0．25～0．5g，静脉滴注12～24h，或口服复方碘溶液每日30滴左右，并逐渐在2周内停用。碘剂对术前已口服碘剂的外科甲状腺大部分切除手术后的危象无疗效，因已出现碘脱逸现象。此外，亦有报道采用造影剂胺碘苯甲酸（ipodate）更有效，因含有高浓度碘（617mg碘／1g），更能阻滞甲状腺激素的释放。胺碘苯甲酸剂量为每日1～3g，口服。

3．降低周围组织对甲状腺激素的敏感性　β肾上腺素能阻滞剂作用迅速，对危象效果佳。其中普萘洛尔除了有降低周围组织对甲状腺激素—儿茶酚胺的反应外，还有抑制外周T₄转换为T₃作用，故首选，通常20～40mg，每6h口服1次，或1mg经稀释后静脉注射，视需要可间歇给3～5次，但应有心电监护。对伴有心力衰竭、Ⅱ°以上房室传导阻滞、心房扑动、支气管哮喘者应慎用或禁用。这时可选用胍乙啶或利血平。胍乙啶可使组织贮存儿茶酚胺消耗且可阻滞节后肾上腺素能神经释放儿茶酚胺。按1～2mg／kg用药，但有直立性低血压的副作用。利血平可使贮存的儿茶酚胺消耗。通常1～2．5mg肌肉注射或口服，每24小时可用4～6次，对休克或虚脱病人禁忌。

4．降低血中甲状腺激素浓度　特殊严重的甲亢危象病人，血液中甲状腺激素浓度极高，用抗甲状腺药物和碘剂不能立即生效，可用下列方法迅速降低血中甲状腺激素水平：①血浆除去法：取病人血300～600mL，快速离心后，将分离的红细胞加入乳酸盐复方氯化钠溶液中，在3h内静脉输注完，如此可重复应用，每6～8h1次，甲亢危象可迅速缓解，血中甲状腺激素水平显著降低。②换血疗法：抽取病人血液300～500mL后，输入同型等量血液，每天2～3次。

（二）降低应激

肾上腺糖皮质激素可减轻危象对机体的应激作用，对可能存在的肾上腺皮质功能不足达到替代治疗作用，并有降低甲状腺激素的分泌和抑制T₄转换成T₃的作用。高热、低血压者更宜使用，可应用氢化可的松200～400mg静脉滴注，24h内可重复使用，病情好转逐渐减量至停药。

（三）纠正水、电解质失衡

及早应用生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖液每天3 000～5 000mL，以纠正失水，补充血容量，可使血压回升，循环改善。根据血清电解质浓度及心电图监测，如有低钾血症时应补充钾盐。如有严重代谢性酸中毒时，可用碳酸氢钠液静脉滴注。

（四）抗休克

在输液和应用糖皮质激素后血压如仍未回升，循环衰竭严重时，可用血管活性药物，如间羟胺5 ～20mg加入5%葡萄糖500mL滴注。同时监测血压和尿量的变化。

（五）抗感染

根据甲亢危象病人体内感染状况，适当应用抗生素。严重者应予以大剂量广谱抗生素静脉滴注。及早控制感染，有利于甲亢危象早期缓解。

（六）一般治疗

甲亢危象病人因长期处于高代谢状态，体内营养底物消耗过多，机体虚弱，故应重视加强营养支持，补充足够的能量。同时消除引起甲亢危象的诱因。

1．吸氧　予以持续给氧，流量为2L／min以上。

2．降温　①物理降温法：在头部及大动脉处放置冰帽、冰袋，酒精擦浴，冰生理盐水保留灌肠；②药物降温法：氯丙嗪25～50mg肌肉注射或静脉滴注，可降温，且可阻滞中枢神经冲动，如2h内体温仍未降，可重复应用1次。特殊高热时用醋氨酚（又名对酰氨基酚或退热净）300～600mg每4 ～6h1次口服。甲亢危象高热时忌用水杨酸类退热药，因该类药物可增加游离甲状腺素和氧耗，对甲亢危象的处理更为不利。

3．镇静　中、青年甲亢病人神经兴奋性异常增强，焦虑、烦躁、谵妄等加重病情的发展，应予以镇静剂治疗。通常用：①安定5～10mg，每4～6h一次，肌肉注射或静脉滴注。②苯巴比妥钠0．1 ～0．2g肌肉注射。③水合氯醛15～30mL保留灌肠，均可收到镇静之效。

4．营养支持　甲亢危象病人急需营养支持。神志障碍、吐泻严重的病人应TNP支持。衰竭病人输全血、血浆、复方水解氨基酸、三磷酸腺苷、辅酶A、胞二磷胆碱等能量制剂。大量维生素B族如维生素B₁、维生素B₆每天100～200mg，肌肉注射；维生素C 2～5g，静脉注射或静脉滴注。甲亢危象好转后也可从鼻胃管注入富含高蛋白质和维生素的流汁食物，如牛奶、鸡汤、肉汤等。神志恢复后应鼓励其进食流质或半流质食。在充分营养支持，补足热量和能量后，常有利于甲亢危象早日缓解。

（七）去病因治疗

1．紧急甲状腺次全切除术　少数中年女性甲亢危象合并妊娠时，可在上述急诊处理，待甲亢危象缓解后，于低温下行甲状腺次全切除术，可获得母子安全的明显疗效。

2．控制感染　感染是重要的诱因，多为急性感染，尤其是上呼吸道感染，需联用强效广谱抗生素。

（八）并发甲亢性心脏病或心力衰竭的处理

在充分应用抗甲状腺药物的基础上，降低甲状腺功能亢进，使其恢复正常甲状腺功能状态，甲亢心脏病亦可随之改善。并发充血性心力衰竭时应用洋地黄类强心药、速尿等利尿剂。