多根多处肋骨骨折

第三节　多根多处肋骨骨折

肋骨骨折在胸部创伤中较为常见。可分为闭合性骨折和开放性骨折两种。折断的肋骨可为单根或多根，每根肋骨又可有单处或多处骨折。本节仅讨论多根多处肋骨骨折。

【病因】

肋骨骨折多由外来暴力所引起。骨折可发生在暴力作用处，即为直接暴力骨折；也可发生在暴力作用以外的部位，即为间接暴力骨折。

1．直接暴力骨折　如硬物直接撞击胸壁，使肋骨在受伤部位向内弯曲而折断，骨折端易移位，刺破胸膜、肺组织及肋间血管，从而产生气胸或血胸。子弹或炸伤引起的骨折常为粉碎性骨折。

2．间接暴力骨折　胸廓前后方受暴力挤压，肋骨过度向外弯曲，常致肋骨中段折断。如挤压伤、坠落伤所致的骨折。这种骨折多在肋骨角处折断，且易多发。也有暴力撞击前胸而发生后肋骨折，或暴力作用于后胸而发生前肋骨折。

3．其他　当肋骨本身有病理变化存在，如营养不良、原发或转移性肿瘤时，稍遇外力就可发生骨折，称为病理性骨折；老年人肋骨存在非病理性的退行性变化，当胸部肌肉急剧而强烈地收缩，如咳嗽、喷嚏时，也可致肋骨骨折。

【病理生理】

多根多处肋骨骨折时，被折断的肋骨的前后端均失去支持，使该部胸壁软化，产生浮动。当吸气时，胸腔内负压增加，软化部分不是正常地抬高而是向内凹陷；呼气时，胸内负压减小，该部胸壁向外凸出，与其他部位的正常胸壁运动方向正好相反，即称为反常呼吸运动同时由于胸部的创伤和骨折，引起剧烈疼痛，严重地限制了胸廓的活动幅度。上述的这些病理生理改变对呼吸机能的影响很大，加之这种损伤常伴有不同程度的肺损伤，故容易导致呼吸衰竭。此外，骨折端刺破胸膜或肺组织，可产生气胸、血胸，出现呼吸困难、皮下气肿和咯血等表现。病人呼吸短促、不敢咳嗽、咳痰，致呼吸道分泌物滞留，则易引起肺不张和肺炎。

【临床表现】

（一）症状

肋骨骨折最显著的症状是局部疼痛，深呼吸、喷嚏和咳嗽时疼痛加剧。骨折端刺破肺组织可有咳血。这种严重的胸部创伤，可因支气管阻塞致肺不张，或伴有肺撕裂伤，支气管断裂等其他损伤，还可因伤侧的胸壁浮动，反常呼吸及纵隔摆动，可发生呼吸困难，严重者出现青紫。甚至发生急性呼吸功能衰竭。

（二）体征

骨折部位压痛，双手挤压胸廓时，骨折部位疼痛加重。扪诊可触及骨擦感并可闻及骨擦音。骨折区的胸壁扁平而失去正常的弓形，吸气时胸壁可见凹陷，呼气时胸壁凸出，即反常呼吸。骨折端刺破胸膜和肺，胸膜腔内空气经胸膜裂口进入胸壁和皮下组织，导致皮下气肿，扪诊时则有捻发感和捻发音。同时常合并有气胸和血胸，并出现相应的症状和体征（另节叙述）。病人多因疼痛而不能深呼吸，则伤侧呼吸音低。还由于深呼吸和咳痰动作受限，分沁物潴留于支气管内，可致肺不张，此侧听诊呼吸音明显低下或无呼吸音。

【诊断】

根据胸部外伤史、伤处疼痛、压痛，胸壁浮动，反常呼吸，局部肿胀，骨擦感和骨擦音，诊断容易确立。胸部X线检查可了解肋骨骨折的部位和数目，还可了解有无血、气胸等并发症或胸内其他脏器的损伤。

【治疗】

多根多处肋骨骨折时，由于胸壁浮动、反常呼吸等，对呼吸及循环功能造成严重影响，须积极妥善处理，否则易导致严重的呼吸和循环功能障碍。处理原则包括：①对伴有休克、张力性气胸或严重血胸者，应尽快做相应的急救处理，以挽救生命；②矫正胸壁浮动，消除或减轻反常呼吸运动，促进肺复张；③通过有效的咳嗽、吸引或其他方法，去除呼吸道分泌物，以防止窒息和呼吸道阻塞；④预防感染。

矫正胸壁浮动的方法有以下几种：

（1）包扎固定法：以厚敷料垫盖在骨折处的胸壁上，中等力量加压，宽胶布固定，并用绷带或胸带捆扎。

（2）骨折内固定法：将靠近后部的两个肋骨骨折端分别钻洞，用不锈钢丝穿过并扭紧，或用钢板、螺丝钉固定。一般只需固定靠近后部的肋骨。若合并有胸骨骨折，只需施行胸骨内固定，同样可达到治疗肋骨骨折的目的。

（3）悬吊牵引法：以布巾钳或不锈钢丝绕过折断的肋骨，用绳连接牵起，悬吊固定在床架的固定滑轮上，坠以重物牵引。这种治疗病人常需卧床1～2周，易致全身其他并发症，且不易防治急性呼吸功能衰竭。

（4）胸壁外固定牵引法：在胸壁浮动区的中央，选一根下陷的肋骨做牵引点，以1%普鲁卡因局麻后，用消毒的特制肋骨牵引钩沿肋骨上缘刺入皮肤，紧贴肋骨的胸膜面，绕过肋骨并将其钩住，提起并固定在牵引架上，调节肋骨钩螺丝的松紧度，使浮动的胸壁复原。这种方法能迅速改善呼吸功能，外固定牵引架应安放在胸壁的合适部位，并选择无骨折的胸壁做支撑点。固定完成后，病人可搬运并尽早下床活动。固定4～6周，待骨痂形成后方可拆除。

（5）呼吸机内固定法：胸壁浮动是否应手术治疗的意见长期存在争议。Brauer于1909年认为，连枷胸的“钟摆气流”是引起缺氧和呼吸障碍的重要原因。据此，肋骨牵引和加压包扎以控制反常呼吸的治疗方法沿用至70年代。20世纪后期，蒋耀光等对钟摆气流研究后指出，呼吸困难系肺挫伤所致。此外，60年代末期对越南战场高发的“DA LANG”肺的研究发现创伤后ARDS，此发现使原有的“呼吸机内固定法”风靡10余年。1975年以后认为呼吸机不能固定连枷胸而只能治疗肺挫伤的低氧血症。故对连枷胸主张早期手术固定辅以机械通气治疗肺挫伤ARDS。