胸腹联合伤

第八节　胸腹联合伤

胸腹联合伤是胸腹部创伤中较严重和复杂的一种损伤，休克发生率高达60%以上，死亡率达25%～35%。胸腹联合伤除胸腔和膈肌损伤外，常合并有腹腔内多个脏器同时损伤。伤员不仅有呼吸、循环功能障碍，同时还有胸腹腔脏器破裂、出血、胃肠穿孔污染等，可产生严重感染和休克。故病情往往非常凶险，伤情复杂，若诊断不及时或处理不当，常导致病人很快死亡。

【病因】

1．战时损伤　胸腹联合伤多见于战时，其发生率约占伤员总数的0．29%。致伤原因大多数为弹片伤和枪弹伤。致伤类型有盲管伤、贯通伤及切线伤等。

2．平时损伤　钝性伤如车祸、挤压、高处坠落、高建筑物倒塌、重物撞击胸部等可同时产生胸部损伤、膈肌破裂和腹内脏器损伤。锐器刺伤、火器伤等开放伤较为少见。

【临床表现】

胸腹联合伤常兼有胸部和腹部损伤症状，临床表现复杂，症状和体征各不相同，严重者出现呼吸困难、紫绀及休克。胸部损伤后因胸腔的稳定性和完整性遭受破坏，导致呼吸、循环功能紊乱，如出现颈、胸壁皮下气肿、纵隔气肿、移位、反常呼吸、呼吸困难、咯血、青紫甚至休克。腹部损伤的主要表现为内出血，如血腹、呕血、便血、血尿等，严重者出现失血性休克。若有空腔脏器损伤则出现腹痛、恶心、呕吐、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛，严重者出现感染性休克。

【诊断】

胸腹联合伤伤情复杂，临床表现严重，容易漏诊。当胸部损伤表现明显时，只注意了胸部伤而忽略了同时存在的腹部损伤；或当腹部损伤表现明显时又易忽略胸部损伤的存在。应根据外伤史、症状和体征、辅助检查及全面了解伤情，综合分析及时做出诊断。一般认为，若胸部损伤出现腹部表现，或腹部损伤出现胸部症状，则应考虑胸腹联合伤。胸部或腹部损伤后，伤员出现严重的呼吸困难，难以纠正的休克，大量胃肠内容物污染胸腔、腹腔，以及腹内出血、腹膜炎表现等，都能做出胸腹联合伤的肯定诊断。若为开放伤则应按照体表伤口所在位置、伤道走行方向判断体内受伤的组织和器官，如锐器斜刺入下胸部，可同时刺破膈肌、肝脏或胃、脾等；火器贯通伤则要考虑受伤时的体位及金属异物在体内遇阻力所产生的方向偏移。胸部贯通伤凡有一处伤口在第6肋平面以下者即可形成胸腹联合伤。X线检查是诊断胸腹联合伤的常用而可靠的检查手段，摄立位或卧位X线胸腹平片，若发现有血气胸、肋骨骨折、纵隔移位、膈下游离气体、胸内有肝、胃、肠等疝入，多可明确诊断；还可确定异物的位置。当疑有腹腔内出血或腹膜炎时应及时做诊断性腹腔穿刺检查，必要时可行腹腔灌洗；当疑有胸腔内出血或积气时，可行胸腔诊断性穿刺。胸腹联合伤有时诊断较为困难，为避免漏诊，凡出现下列情况之一者，应高度怀疑胸腹联合伤的存在：①胸部损伤后，腹部出现内出血、弥漫性腹膜炎表现，或腹部渐塌陷、胸部能闻及肠鸣音；②经胸穿刺能抽出消化道内容物，或经胸腔引流管或胸背部伤口流出消化道内容物；③腹部损伤并有严重的呼吸困难、青紫、皮下气肿、触及肋骨或胸骨骨折、气管和纵隔移位；④胸腹部X线摄片发现腹内脏器疝入胸腔，或进口位于胸部的火器伤金属异物位于腹腔内；⑤胸背部的多处盲管伤，伴有明显的腹部损伤的表现。

【治疗】

胸腹联合伤伤情复杂，救治困难，预后难测。治疗时应按医疗急救原则，分别轻重缓急，有重点有步骤地进行。首先应紧急处理严重威胁伤员生命的损伤，如呼吸功能紊乱应迅速改善呼吸功能；对失血性休克者应尽快恢复有效循环血量等。此外，还应及时进行手术处理。

（一）急救

1．改善呼吸　迅速疏通呼吸道并保持其通畅，斜坡卧位，给氧，加压包扎胸部伤口，纠正反常呼吸运动；胸腔穿刺抽气、抽液或胸腔闭式引流。

2．纠治休克　扩容、补液、输血；心包穿刺以解除心包填塞；酌情使用血管活性药物。

3．处理合并伤　若合并有颅脑损伤、骨折等，应视具体伤情进行适当的处理、包扎和固定。

（二）手术治疗

1．手术原则　①处理严重威胁伤员生命的出血；②闭合胸部创口，改善呼吸功能；③缝合破裂的组织和器官；④清除严重挫伤的组织；⑤恢复胸腹腔的完整性。

2．术前准备　除进行上述必要的急救处理外，还应常规留置胃管、导尿管，大剂量联用抗生素以预防或控制感染。

3．手术方法　对胸腹联合伤手术治疗的途径主要依据胸腹腔脏器损伤的具体情况而定。可选择胸腹部分别切口，也可选择胸腹部联合切口。对胸部损伤伴血气胸的伤员，应先行胸腔闭式引流术，既可治疗，又可借以观察伤情，只有当胸内发生大出血、心包填塞、气管或主支气管断裂才是紧急剖胸探查的手术适应证，此类损伤约占胸部损伤的2%～5%，故需开胸者为数不多。腹腔脏器的损伤，则应行剖腹处理，若腹腔穿刺阳性，进行性贫血或有腹膜刺激征，应及时行剖腹探查，根据具体伤情而做相应的处理。一旦发现有突入胸腔的腹内脏器，则应及时还纳回原位，并修复膈肌破口（方法见本章第七节）。

4．术后处理　除继续抗休克治疗外，还应行胸腔闭式引流、膈下双套管引流、胃肠减压、合理使用抗生素，以及防治并发症。